Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, chức năng khớp gối 1. Giải phẫu khớp gối - Là khớp phức hợp lớn nhất của cơ thể, gồm hai khớp: + Khớp xương đùi và khớp xương chày thuộc loại khớp lồi cầu. + Khớp giữa xương đùi và XBC thuộc loại khớp phẳng [11].
Giải phẫu khớp gối [32] [Nguồn: Anatomy Standard (2021)] - Mặt khớp được tạo bởi: + Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi: hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè (facies patellaris), nơi tiếp khớp với XBC. Diện bánh chè có một rãnh ở giữa, chia diện này làm hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong [11]. + Diện khớp trên xương chày (facies articularis superior): nằm ở mặt trên của hai lồi cầu và tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Diện khớp trong lõm và dài hơn 4 diện khớp ngoài.
Hai lồi cầu ở mặt trước có khoảng tam giác mà đỉnh tam giác gồ ghề và nằm ngay dưới da, đó lồi củ chày (tuherositas tibiae) nơi dây chằng bánh chè bám vào [11]. + Diện khớp XBC: diện khớp chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp với diện bánh chè xương đùi [11]. + Sụn chêm trong và ngoài: là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày làm cho diện khớp này thêm sâu rộng và trơn láng. Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.
Hai sụn chêm nối nhau bởi dây chằng ngang gối (ligamentum transversum genus) [11]. Sụn chêm trong và ngoài [11] [Nguồn: Bài giảng giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền] - Phương tiện nối khớp: + Bao khớp (capsula articularis): mỏng, bao khớp bám trên diện ròng rọc về phía xương đùi. Về phía xương chày bám dưới hai diện khớp. Phía trước, bao khớp bám vào các bờ của XBC và được gân bánh chè đến tăng cường.
Phía ngoài, bám vào sụn chêm. + Hệ thống 4 dây chằng khớp gối: dây chằng trước gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài. Dây chằng sau gồm dây chằng khoeo 5 chéo và dây chằng khoeo cung. Dây chằng bên gồm dây chằng bên chày và bên mác.
Dây chằng chéo gồm dây chằng chéo trước và chéo sau. - Hai dây chằng bên chày và bên mác giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài và vào trong. Hai dây chằng chéo rất chắc, đóng vai trò quan trọng giữ cho khớp khỏi trật theo chiều trước sau, đứt một trong hai sẽ xuất hiện dấu hiệu ngăn kéo. - Bao hoạt dịch: được lót bên trong bởi bao khớp và cũng bám vào sụn chêm.
Phía trên , bao hoạt dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè. Tóm lại: khớp gối được coi như hai khớp cầu. Mỗi khớp gồm một lồi cầu xương đùi, một diện khớp của xương chày. Khớp được giữ cho khỏi trật sang bên và ra trước bởi hệ thống dây chằng bên và dây chằng chéo [11].
Các dây chằng chéo và bên của khớp gối [4] [Nguồn: Atlas giải phẫu người, FRANK H. Chức năng khớp gối Động tác chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi. Các động tác dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài rất ít và chỉ thực hiện được khi cẳng chân gấp. Gấp – duỗi - Đây là động tác chính của khớp gối.
- Đầu gối có khả năng gấp và duỗi để chúng ta có thể đi và chạy, hỗ trợ nâng đỡ trọng lượng cơ thể, kiểm soát sự thăng bằng. Và là một bộ phận giảm xóc quan trọng của cơ thể. Trên thực tế: + Đi bộ: Gấp 650 – duỗi 00 + Lên cầu thang: Gấp 850 – duỗi 00 + Xuống cầu thang: Gấp 900 – duỗi 00 + Đứng lên: Gấp 950 – duỗi 00 + Nhặt vật thể trên sàn nhà: Gấp 750 – duỗi 00 + Ngồi xổm: Gấp 1150 – duỗi tối thiểu 00 + Ngồi chéo chân: Gấp 1150 – duỗi 00 Tầm vận động khớp gối bình thường là: Gấp 1400 - duỗi 00 [20]. Tầm vận động khớp gối [20] [Nguồn: Knee Range of Motion (2019)] 7 1.
Xoay Xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 thì có thể xoay ngoài được 300 – 400, xoay trong được 100 [20]. Giải phẫu, chức năng xương bánh chè 1. Giải phẫu xương bánh chè - XBC (Patella) là một xương hình tam giác hơi tròn, nằm trước đầu dưới xương đùi, được coi là xương vừng lớn nhất cơ thể và sờ được dễ dàng qua da [11]. - XBC nằm trong hệ thống gân duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối, vì vậy gãy XBC sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp - duỗi gối.
XBC là một xương dày, với đỉnh hướng xuống dưới, có đường viền giữa và đường viền bên. - Mặt sau liên quan trực tiếp với khớp gối. Ba phần tư mặt sau được bao phủ bởi sụn khớp dày, mặt khớp này gồm mặt giữa và mặt bên, mặt bên lớn hơn, các khía cạnh được ngăn cách bởi đường gờ dọc [37], [42]. - Đỉnh của XBC là nơi bám vào của dây chằng chày, dây chằng này chèn vào ống chày phía trên mặt trước xương chày.
Một phần ba giữa XBC có các lỗ mở mạch máu khác nhau cho phép các ĐM xâm nhập và cung cấp máu cho xương. Xương bánh chè [11] [Nguồn: Bài giảng giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền (2016)] 8 - Cấu trúc XBC: là xương xốp, bề mặt được phủ một lớp xương đặc. XBC có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trước và có các thớ sợi dày chắc đan chéo nhau, mặt sau là lớp sụn khớp trong suốt có chiều dày ở phần trung tâm là 4 – 5 mm. Hai bên XBC có cánh bánh chè giữ cho XBC không di lệch sang bên [6], [42], [46].
Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xương bánh chè XBC được cung cấp máu bởi nhiều nhánh của ĐM quanh gối, các đám rối mạch máu đi vào bánh chè tại phần giữa và phần dưới, do vậy gãy ngang có khi bị hoại tử xương do thiếu máu nuôi ở cực trên bánh chè. Tỉ lệ hoại tử vô mạch 3,5 – 24% [7]. Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè [4] [Nguồn: Atlas giải phẫu người, FRANK H. Chức năng xương bánh chè - Bảo vệ mặt trước khớp gối, nuôi dưỡng sụn khớp của xuơng đùi, bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị chấn thương [7], [10].
- Phân bố đều lực ép lên sụn khớp đầu dưới xương đùi. Khi đi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ xương đùi vào XBC gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể, gấp hơn 7 lần khi đi trên đường bằng phẳng (Reilly và Martens, 1972) [10], [15]. 9 - Tăng ưu thế cơ học của gân tứ đầu. XBC đóng vai trò như một đòn bẫy giúp nâng cao bộ phận duỗi gối xa so với tâm lồi cầu nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động của khớp gối nên lực duỗi gối tăng lên nhiều.
Lúc này lực ép XBC lên lồi cầu đùi có thể gấp 3 lần trọng lượng cơ thể [7], [10], [26], [45]. Cơ chế chấn thương 1. Cơ chế trực tiếp Thường gặp do bánh chè nằm ngay dưới da, ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi gối đang ở tư thế gấp hoặc do đánh trực tiếp vào XBC. Đường gãy thường ít di lệch, hình sao hay có mảnh vụn ít di lệch do các cạnh bên bánh chè thường không rách.
Cân trước bánh chè không rách, có BN còn chủ động duỗi gối được [6], [7], [22]. Cơ chế gián tiếp Ít gặp hơn, có thể gặp ở người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột, khi cơ tứ đầu đùi đang co làm cho XBC bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xương đùi gây ra gãy ngang XBC. Khi ngã, XBC thường vỡ trước, lực cơ tứ đầu đùi kéo mạnh, làm rách các cánh bên bánh chè. Các cánh bên càng rách nhiều thì các phần xương gãy càng rời xa nhau.
Lúc này, XBC thường bị gãy ngang [6], [7], [33]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy xương bánh chè 1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chủ quan: đau chói ở mặt trước khớp gối, không thể tự duỗi gối được [6]. - Triệu chứng khách quan [6]: + Nhìn: khớp gối sưng nề, biến dạng, mất các lõm tự nhiên, đến muộn có thể có vết bầm tím.
+ Sờ: ấn nơi xương gãy có điểm đau chói cố định, sờ thấy khe giãn cách giữa hai mảnh gãy. Khám thấy dấu hiệu bập bềnh XBC, cử động bất thường (làm được động tác di động ngược chiều giữa hai mảnh gãy). + Chọc hút khớp gối: có nhiều máu tụ không đông trong khớp lẫn váng mỡ. Hình ảnh cận lâm sàng 1.
Xquang - Cần chụp phim thẳng, phim nghiêng và phim chụp dọc thân. - Phim nghiêng thấy rõ nhất khi bị gãy ngang hay bị gãy nhiều mảnh. Trường hợp không gãy, trên phim nghiêng, cần xác định vị trí bánh chè: bánh chè nằm thấp do đứt gân tứ đầu và nằm cao do đứt gân bánh chè. - Bánh chè có dị tật 2 mảnh, trên phim thẳng thấy một mảnh nhỏ, có vỏ xương rõ.
Ở góc trên ngoài bánh chè, dễ nhầm là bị vỡ cực trên. Gặp 8% số ca và hầu như luôn bị 2 bên. Nên chụp phim thẳng bên đối diện để loại bỏ gãy. - Chụp phim dọc thân khi gấp gối 450 sẽ thấy vị trí bánh chè trên rãnh ròng rọc ở đầu dưới xương đùi, chẩn đoán gãy dọc, gãy khuyết xương sụn [9].
Các kỹ thuật khác Có thể chụp cắt lớp vi tính nhưng ít khi làm. Khi khám và chụp phim thẳng không kết luận được, chụp cộng hưởng từ có thể giúp chẩn đoán đứt gân tứ đầu một phần, xác định gãy bong cực dưới bánh chè và định lượng thể tích sụn, bề dày sụn ở khớp bánh chè – đùi [9], [37]. Phân loại gãy xương - Phân loại theo độ di lệch [10]: + Không di lệch hay di lệch ít + Di lệch nhiều hay vừa - Phân loại theo đường gãy [7], [9], [10]: + Gãy ngang: phổ biến nhất, chiếm 50 – 80% tổng số gãy XBC, có thể gãy ngang cực dưới (36%) hoặc ở cực trên (ít gặp) [31]. + Gãy nhiều mảnh do sức va trực tiếp, gãy hình sao: 30 – 35%.
+ Gãy dọc thường ít gặp và ít di lệch: 12 – 27%. - Đặc biệt là gãy xương sụn thường gặp ở người trẻ từ 15 – 20 tuổi (Rorabeck, 1976) và thường kèm theo trật hay bán trật XBC [10]. - Theo hiệp hội chấn thương quốc tế OTA (Orthopaedic Trauma Association), gãy XBC được phân loại như sau [1]: A gãy không lệch; B gãy ngang; C gãy cực 11 dưới; D gãy nhiều mảnh không lệch; E gãy nhiều mảnh di lệch; F gãy dọc và G gãy sụn khớp đơn thuần. Phân loại gãy xương bánh chè theo OTA [48] [Nguồn: J.
Mehta (2011)] - Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ có phân loại gãy ở bánh chè là số 45 [9]: + 45A là gãy ngoại khớp.