Đánh Giá Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè

Phẫu thuật gãy xương bánh chè là một trong những lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. 86 trang · Trường Đại Học Võ Trường Toản · 2022.

• Tác giả: Ngô Xuân Oánh
• Người hướng dẫn: TS. Lương Đình Lâm
• Trường học: Trường Đại Học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Bác Sĩ Đa Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hậu Giang

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu, chức năng khớp gối
• 1.2. Giải phẫu, chức năng xương bánh chè
• 1.3. Cơ chế chấn thương
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy xương bánh chè
• 1.5. Phân loại gãy xương
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp nghiên cứu
• 3.6. Thiết kế nghiên cứu
• 3.7. Phương pháp chọn mẫu
• 3.8. Nội dung nghiên cứu
• 3.9. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
• 3.10. Phương pháp kiểm soát sai số
• 3.11. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3.12. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Chân bị tổn thương. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
• 4.3. Đánh giá kết quả cơ năng khớp gối sau phẫu thuật gãy xương bánh chè
• 4.4. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.5. Bàn luận về nguyên nhân và cơ chế chấn thương
• 4.6. Bàn luận về thương tổn giải phẫu
• 4.7. Bàn luận về thời gian nằm viện
• 4.8. Bàn luận về kết quả điều trị
• 4.9. Bàn luận về các biến chứng sau phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè

Phẫu thuật gãy xương bánh chè là một trong những lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, việc đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương bánh chè không chỉ giúp cải thiện chất lượng điều trị mà còn nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình phẫu thuật và kết quả điều trị tại bệnh viện.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Gãy Xương Bánh Chè

Gãy xương bánh chè thường gặp ở độ tuổi từ 20 đến 50, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Triệu chứng lâm sàng bao gồm đau chói ở mặt trước khớp gối và không thể tự duỗi gối. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Gãy Xương Bánh Chè

Chẩn đoán gãy xương bánh chè thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang. Phim X-quang thẳng và nghiêng giúp xác định vị trí và mức độ gãy xương, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè

Mặc dù phẫu thuật gãy xương bánh chè đã có nhiều tiến bộ, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình điều trị. Các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng, hoại tử xương và biến chứng về chức năng khớp gối là những vấn đề cần được chú ý.

2.1. Các Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè

Biến chứng sau phẫu thuật gãy xương bánh chè có thể bao gồm nhiễm trùng, hoại tử xương và biến chứng về chức năng khớp gối. Việc theo dõi và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

2.2. Thời Gian Hồi Phục Sau Phẫu Thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật gãy xương bánh chè thường kéo dài từ 6 đến 12 tuần. Trong thời gian này, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và thực hiện các bài tập phục hồi chức năng để đảm bảo khả năng vận động trở lại.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè Hiện Nay

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng trong điều trị gãy xương bánh chè, bao gồm phương pháp nắn xương và cố định bằng vít. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng.

3.1. Phương Pháp Nắn Xương Gãy Bằng Vít

Phương pháp nắn xương gãy bằng vít là một trong những kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay. Kỹ thuật này giúp cố định các mảnh xương gãy một cách chắc chắn, từ đó giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng hơn.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Mới Trong Điều Trị Gãy Xương

Các kỹ thuật phẫu thuật mới như sử dụng sợi thép không gỉ và các thiết bị hỗ trợ hiện đại đã được áp dụng để nâng cao hiệu quả điều trị. Những kỹ thuật này giúp giảm thiểu biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật gãy xương bánh chè tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là khá cao. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật không chỉ dựa vào sự hồi phục chức năng mà còn phải xem xét đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Phục Hồi Chức Năng Khớp Gối

Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật gãy xương bánh chè được đánh giá qua các chỉ số như khả năng duỗi gối và mức độ đau. Nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân đều đạt được khả năng vận động tốt sau phẫu thuật.

4.2. Tác Động Đến Chất Lượng Cuộc Sống

Phẫu thuật gãy xương bánh chè không chỉ giúp bệnh nhân phục hồi chức năng mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống. Nhiều bệnh nhân cho biết họ có thể trở lại với các hoạt động hàng ngày và thể thao sau khi hồi phục.

V. Kết Luận Về Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Xương Bánh Chè

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương bánh chè tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho thấy nhiều tiến bộ trong điều trị. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải thiện các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả phục hồi cho bệnh nhân.

5.1. Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp phẫu thuật mới và cải tiến kỹ thuật phục hồi chức năng để nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân gãy xương bánh chè.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Kết Quả

Đánh giá kết quả phẫu thuật là rất quan trọng để cải thiện chất lượng điều trị. Việc thu thập dữ liệu và phân tích kết quả sẽ giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan và đưa ra quyết định điều trị tốt hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất trong cơ thể con người, giữ vai trò cơ học trọng yếu trong hệ thống duỗi của khớp gối bằng cách gia tăng lực của gân cơ tứ đầu đùi và duy trì sự cân bằng, ổn định của khớp khi vận động. Gãy xương bánh chè là tổn thương nội khớp chiếm khoảng 1% tổng số các ca gãy xương và chiếm khoảng 3% gãy xương chi dưới. Chấn thương này thường xuất hiện ở độ tuổi lao động từ 20 đến 50 tuổi với tỷ lệ nam giới cao gấp đôi nữ giới; tỷ lệ gãy hở chiếm từ 6% đến 9%.

Trước đây, điều trị gãy xương bánh chè chủ yếu áp dụng phương pháp bảo tồn bằng nẹp hoặc bó bột thẳng gối. Tuy nhiên, do chịu lực kéo rất lớn từ gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè, các mảnh vỡ rất dễ di lệch, dẫn đến nguy cơ cao gây thoái hóa khớp bánh chè - đùi, dính khớp hoặc mất chức năng duỗi gối nếu diện khớp không được phục hồi giải phẫu hoàn chỉnh. Ngày nay, chỉ định phẫu thuật kết hợp xương được áp dụng rộng rãi đối với các trường hợp gãy di lệch nhằm phục hồi mặt khớp nhẵn phẳng, cố định vững chắc và cho phép bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng sớm. Nhằm đánh giá thực trạng lâm sàng cũng như hiệu quả của các can thiệp ngoại khoa tại địa bàn Đồng bằng sông Cửu Long, đề tài "Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy xương bánh chè tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ" đã được thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gãy xương bánh chè tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy xương bánh chè tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị gãy xương bánh chè được điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng kỹ thuật néo ép số 8, buộc vòng chỉ thép đơn thuần hoặc kỹ thuật phối hợp.
• Không gian nghiên cứu: Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và thang điểm đánh giá

Nghiên cứu dựa trên nền tảng giải phẫu học khớp gối và hệ thống duỗi cơ năng của xương bánh chè, cùng hệ thống mạch máu nuôi dưỡng bắt nguồn từ các nhánh động mạch quanh gối. Phân loại gãy xương được đối chiếu theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Chấn thương Quốc tế (OTA) và tiêu chuẩn phân loại mức độ di lệch (khoảng giãn cách mảnh gãy > 3 mm hoặc chênh lệch mặt khớp > 2 mm).

Kỹ thuật can thiệp ngoại khoa áp dụng nguyên lý chuyển lực căng thành lực nén ép của Pauwels và các cải tiến kết hợp xương của Hiệp hội Kết hợp xương (AO), kết hợp đinh Kirschner và chỉ thép. Đánh giá kết quả chức năng khớp gối sau mổ sử dụng thang điểm Lysholm - Gilquist gồm 8 tiêu chí chức năng với tổng điểm 100:

Tiêu chí đánh giá	Điểm tối đa
Đau khớp gối	25 điểm
Lỏng khớp	25 điểm
Kẹt khớp	15 điểm
Sưng nề gối	10 điểm
Lên xuống cầu thang	10 điểm
Đi khập khiễng	5 điểm
Sử dụng dụng cụ trợ giúp	5 điểm
Khả năng ngồi xổm	5 điểm

Xếp loại kết quả: Rất tốt (95 – 100 điểm), Tốt (84 – 94 điểm), Trung bình (65 – 83 điểm), Kém (< 65 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$), sai số $d = 0,07$, tỷ lệ kỳ vọng $p = 0,95$, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 38 bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế thu thập 39 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu bằng phương pháp chọn mẫu có chủ đích.
• Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu: Thu thập thông tin qua bệnh án mẫu thống nhất gồm 7 bước chặt chẽ, quản lý và xử lý dữ liệu thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) để xác định mối liên quan giữa các biến số với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương tổng quan hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu học, cơ sinh học và lịch sử can thiệp ngoại khoa đối với gãy xương bánh chè:

• Giải phẫu và chức năng: Khớp gối là khớp phức hợp lớn nhất cơ thể, gồm khớp lồi cầu đùi - chày và khớp phẳng đùi - bánh chè. Xương bánh chè dày 4–5 mm ở lớp sụn trung tâm, tiếp nhận máu từ mạng mạch quanh gối tập trung ở 1/3 giữa và dưới; do đó gãy ngang cực trên có nguy cơ hoại tử vô mạch từ 3,5% đến 24%. Xương bánh chè hoạt động như một đòn bẩy làm tăng cánh tay đòn của gân tứ đầu, chịu lực ép lên lồi cầu đùi gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể khi lên xuống dốc và gấp 7 lần khi đi đường bằng.
• Cơ chế chấn thương: Cơ chế trực tiếp (ngã đập gối xuống vật cứng, gãy nhiều mảnh hoặc gãy sao, ít rách cân trước) và cơ chế gián tiếp (co gấp cẳng chân đột ngột khi cơ tứ đầu co mạnh, gây gãy ngang và toác rộng hai cánh bên bánh chè).
• Lịch sử và các phương pháp can thiệp: Từ kỹ thuật buộc vòng quanh bánh chè của Berger (1892), néo ép số 8 của Weber và Muller nhóm AO (1963), vít xốp DePalma (1954), đến kỹ thuật kết hợp néo ép số 8 luồn qua 2 đinh Kirschner song song.
• Tổng quan y văn: Đối chiếu các kết quả nghiên cứu trong nước của Nguyễn Hữu Ngọc (2004 tại BV 103: 76,87% rất tốt), Trần Trung Dũng (2014 tại BV ĐH Y Hà Nội: 90,6% tốt và rất tốt), Nguyễn Triết Hiền (2016 tại BV ĐKTT An Giang: 88,88% tốt và rất tốt), Tô Đức Khôi (2018 tại BV Việt Đức); cùng các tác giả quốc tế như Ong T. K (2008), Hsu Kai-Lan (2017), và các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng néo ép số 8.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 xác lập quy trình nghiên cứu, chỉ định phẫu thuật và quy trình can thiệp ngoại khoa chuẩn hóa:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân $\ge 18$ tuổi gãy xương bánh chè có chỉ định mổ (di lệch mảnh vỡ $> 3$ mm hoặc chênh lệch diện khớp $> 2$ mm), điều trị bằng néo ép số 8, buộc 2 vòng chỉ thép hoặc phối hợp trong giai đoạn 07/2021 – 07/2022, có hồ sơ và phim X-quang đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy bệnh lý, gãy tái phát, khớp giả, di chứng hạn chế vận động gối trước đó, hoặc bệnh nhân không hợp tác.
• Quy trình kỹ thuật mổ 4 thì:
  • Thì 1 (Rạch da): Rạch dọc chính giữa khớp gối dài 8 – 13 cm từ cực dưới đến cực trên xương bánh chè qua tổ chức dưới da đến mạc trước bánh chè.
  • Thì 2 (Bộc lộ ổ gãy): Mở qua bao cân xơ bị rách, lấy sạch máu tụ, bơm rửa khớp bằng NaCl 9‰, kiểm soát diện khớp.
  • Thì 3 (Nắn chỉnh và kết hợp xương): Nắn diện khớp giải phẫu; xuyên 2 đinh Kirschner song song cách nhau 3 cm ở tư thế gối gấp 45°; luồn chỉ thép số 8 néo ép mặt trước; hoặc luồn chỉ thép sát bờ xương bánh chè buộc vòng quanh chu vi; kiểm tra biên độ vận động và độ khít mặt khớp dưới màn hình tăng sáng (C-arm).
  • Thì 4 (Đóng vết mổ): Khâu phục hồi hai cánh bên bánh chè, đóng kín bao khớp, đặt dẫn lưu ngoài khớp và khâu da từng lớp.
• Hậu phẫu: Bất động bổ sung bằng nẹp nếu kết hợp xương chưa vững, rút dẫn lưu sau 24 – 48 giờ, kháng sinh 5 – 7 ngày, hướng dẫn tập vận động và hẹn tái khám đánh giá thang điểm Lysholm.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu trên 39 bệnh nhân đã ghi nhận các chỉ số dịch tễ học, lâm sàng và phẫu thuật cụ thể:

Đặc điểm khảo sát	Phân loại / Chỉ số	Số lượng (n=39)	Tỷ lệ (%)
Độ tuổi	18 – 40 tuổi	12	30,77%
	41 – 60 tuổi	14	35,90%
	> 60 tuổi	13	33,33%
	Tuổi trung bình: 51,69 (19 – 82 tuổi)
Giới tính	Nam	21	53,85%
	Nữ	18	46,15%
Nghề nghiệp	Lao động chân tay	27	69,23%
	Nhóm khác (nghỉ hưu, già yếu, nội trợ)	12	30,77%
	Lao động trí óc	0	0,00%
Bên tổn thương	Gối trái	27	69,23%
	Gối phải	12	30,77%
Nguyên nhân chấn thương	Tai nạn sinh hoạt (TNSH)	20	51,28%
	Tai nạn giao thông (TNGT)	13	33,33%
	Tai nạn lao động (TNLĐ)	6	15,38%
Cơ chế chấn thương	Trực tiếp	39	100,00%
	Gián tiếp	0	0,00%
Hình thái gãy	Gãy kín	33	84,62%
	Gãy hở	6	15,38%
Thương tổn giải phẫu	Gãy ngang	18	46,15%
	Gãy nhiều mảnh di lệch	13	33,33%
	Gãy cực dưới	7	17,95%
	Gãy dọc	1	2,56%
Thời gian từ tai nạn đến mổ	< 12 giờ	6	15,38%
	12 – 24 giờ	4	10,26%
	> 24 giờ	29	74,36%

• Triệu chứng lâm sàng ghi nhận: Đau gối và hạn chế vận động khớp gối xuất hiện ở 100% bệnh nhân (39/39); sưng nề gối chiếm 87,18% (34/39); sờ thấy mất liên tục xương chiếm 66,67% (26/39); vết thương phần mềm chiếm 53,85% (21/39); bầm tím quanh gối chiếm 51,28% (20/39); dấu hiệu bập bềnh bánh chè phát hiện ở 38,46% (15/39).
• Mối liên quan giữa nguyên nhân và giới tính: TNGT tập trung chủ yếu ở nam giới (11/21 ca nam = 28,21% tổng mẫu), trong khi ở nữ giới nguyên nhân chủ yếu là TNSH (15/18 ca nữ = 38,46% tổng mẫu), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p = 0,001$).
• Mối liên quan giữa thương tổn giải phẫu và kỹ thuật mổ ($p = 0,003$):
  • Kỹ thuật néo ép số 8 (17 ca = 43,59%): Áp dụng nhiều nhất cho gãy ngang (10 ca), gãy cực dưới (6 ca), gãy dọc (1 ca).
  • Kỹ thuật phối hợp buộc vòng + néo ép số 8 có xuyên đinh Kirschner (15 ca = 38,46%): Áp dụng cho gãy nhiều mảnh di lệch (8 ca) và gãy ngang (7 ca).
  • Kỹ thuật buộc 2 vòng chỉ thép đơn thuần (7 ca = 17,95%): Thực hiện chủ yếu ở gãy nhiều mảnh di lệch (5 ca), gãy ngang (1 ca) và gãy cực dưới (1 ca).
• Phục hồi chức năng và thời gian nằm viện:
  • Tập luyện sau mổ: Tự tập tại nhà chiếm 64,10% (25 ca), tập vật lý trị liệu chuyên khoa chiếm 35,89% (14 ca). Sự khác biệt về phương pháp tập luyện giữa các nhóm kỹ thuật mổ không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,674$).
  • Thời gian nằm viện: Trung bình 6,97 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 12 ngày). Các trường hợp nằm viện trên 7 ngày do cần tầm soát các bệnh lý nội khoa kết hợp trước mổ.
• Đánh giá kết quả cơ năng khớp gối theo thang điểm Lysholm - Gilquist:
  • Rất tốt: 17 bệnh nhân (43,59%).
  • Tốt: 17 bệnh nhân (43,59%).
  • Tỷ lệ phục hồi chức năng đạt loại Tốt và Rất tốt chung là 87,18%.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả điều trị chính

• Phẫu thuật kết hợp xương mang lại tỷ lệ phục hồi chức năng khớp gối cao với 87,18% bệnh nhân đạt mức Tốt và Rất tốt theo thang điểm Lysholm - Gilquist (trong đó Rất tốt đạt 43,59% và Tốt đạt 43,59%).
• Phục hồi giải phẫu diện khớp vững chắc, kiểm soát tốt dưới màn hình tăng sáng (C-arm) trong mổ giúp bệnh nhân sớm phục hồi biên độ gấp duỗi khớp gối.

Khuyến nghị và giải pháp kỹ thuật của tác giả

• Lựa chọn phương pháp mổ theo hình thái thương tổn:
  • Đối với gãy ngang đơn thuần: Kỹ thuật néo ép số 8 có xuyên 2 đinh Kirschner song song là chỉ định ưu tiên giúp tạo lực nén ép mặt gãy khi gấp gối theo nguyên lý Pauwels, tạo điều kiện vận động sớm.
  • Đối với gãy nhiều mảnh phức tạp có di lệch: Phải áp dụng kỹ thuật phối hợp buộc vòng chỉ thép gom các mảnh vỡ kết hợp néo ép số 8 có xuyên đinh Kirschner để duy trì độ vững.
• Chăm sóc và tập phục hồi chức năng: Cần hướng dẫn bệnh nhân tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi ngay sau mổ, tập gấp duỗi gối tăng dần biên độ khi giảm đau và kiểm soát tốt phần mềm để tránh teo cơ và xơ dính khớp gối.

Đóng góp so với các nghiên cứu trước

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ có sự tương đồng và khẳng định tính hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương bánh chè khi đối chiếu với các công trình y học trong nước:

Tác giả và năm nghiên cứu	Địa điểm nghiên cứu	Cỡ mẫu (n)	Tỷ lệ gãy kín	Tỷ lệ Rất tốt & Tốt
Nguyễn Hữu Ngọc (2004)	BV Quân y 103	80	100,00%	86,72%
Trần Trung Dũng (2014)	BV Đại học Y Hà Nội	32	87,50%	90,60%
Nguyễn Triết Hiền (2016)	BV ĐKTT An Giang	45	80,00%	88,88%
Tô Đức Khôi (2018)	BV Hữu nghị Việt Đức	80	100,00%	80,00%
Ngô Xuân Oánh (2022 - Đề tài này)	BV ĐKTW Cần Thơ	39	84,62%	87,18%

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu lâm sàng, phân bố dịch tễ thực tế tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, chứng minh tính khả thi và hiệu quả của các kỹ thuật kết hợp xương kinh điển khi thực hiện tại bệnh viện tuyến cuối của khu vực.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ với cỡ mẫu 39 bệnh nhân, chưa bao quát được toàn bộ các biến thể thương tổn hiếm gặp (như gãy sụn khớp đơn thuần, gãy nhiều mảnh không di lệch).
  • Thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật chủ yếu tập trung đánh giá phục hồi chức năng giai đoạn sớm và trung hạn, chưa đánh giá thoái hóa khớp bánh chè - đùi thứ phát ở thời gian theo dõi dài hạn nhiều năm sau mổ.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi hậu phẫu nhằm khảo sát biến chứng thoái hóa khớp muộn và tỷ lệ phẫu thuật rút phương tiện kết hợp xương (tháo đinh, chỉ thép do kích ứng mô mềm).
  • So sánh đối đầu giữa phương pháp néo ép truyền thống bằng đinh Kirschner với các cải tiến hiện đại như néo ép qua vít rỗng bắt xốp chịu lực.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng hưởng lợi: Tài liệu có giá trị học thuật và thực hành lâm sàng trực tiếp cho sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại Chấn thương Chỉnh hình, cũng như các phẫu thuật viên ngoại khoa công tác tại các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố.
• Các nội dung nổi bật phục vụ thực hành:
  • Quy trình phẫu thuật chuẩn 4 thì bộc lộ và xử lý diện gãy xương bánh chè.
  • Bảng đối chiếu chỉ định lựa chọn phương pháp kết hợp xương (néo ép số 8, buộc vòng chỉ thép, hoặc phối hợp) tương ứng với từng hình thái giải phẫu ổ gãy.
  • Bộ tiêu chí và bảng chấm điểm phục hồi chức năng khớp gối chi tiết theo thang điểm quốc tế Lysholm - Gilquist.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương gãy xương bánh chè trong nghiên cứu này có đặc điểm gì nổi bật?

Toàn bộ 100% bệnh nhân trong nghiên cứu (39/39 ca) đều bị gãy xương bánh chè do cơ chế chấn thương trực tiếp (ngã đập gối xuống nền cứng). Nguyên nhân phổ biến nhất là tai nạn sinh hoạt chiếm 51,28% (20 ca), tiếp theo là tai nạn giao thông chiếm 33,33% (13 ca) và tai nạn lao động chiếm 15,38% (6 ca). Tai nạn giao thông chiếm ưu thế ở nam giới (28,21%), trong khi nữ giới chủ yếu gặp tai nạn sinh hoạt (38,46%).

2. Hình thái tổn thương giải phẫu nào chiếm tỷ lệ cao nhất và kỹ thuật mổ nào được lựa chọn tương ứng?

Hình thái thương tổn giải phẫu thường gặp nhất là gãy ngang xương bánh chè, chiếm 46,15% (18/39 ca). Kỹ thuật mổ được chỉ định nhiều nhất cho loại tổn thương này là phẫu thuật néo ép số 8 có xuyên đinh Kirschner (10/18 ca), giúp chuyển lực kéo của cơ tứ đầu đùi thành lực nén ép mặt gãy khi bệnh nhân vận động gấp gối.

3. Phương pháp phẫu thuật nào được chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh di lệch?

Đối với các trường hợp gãy nhiều mảnh di lệch (chiếm 33,33% với 13 ca), phẫu thuật viên chủ yếu áp dụng kỹ thuật phối hợp buộc vòng chỉ thép gom các mảnh vỡ kết hợp néo ép số 8 có xuyên đinh Kirschner (8/13 ca, chiếm 20,51%) hoặc kỹ thuật buộc 2 vòng chỉ thép đơn thuần (5/13 ca, chiếm 12,82%) nhằm đảm bảo độ vững chắc cho diện khớp.

4. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm - Gilquist đạt mức độ nào?

Kết quả đánh giá chung ghi nhận 43,59% bệnh nhân đạt loại Rất tốt (95 – 100 điểm) và 43,59% đạt loại Tốt (84 – 94 điểm). Tổng tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt và rất tốt đạt 87,18%, khẳng định hiệu quả điều trị phục hồi chức năng vận động của các phương pháp kết hợp xương được áp dụng.

5. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sau phẫu thuật là bao lâu?

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 6,97 ngày, trong đó thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 12 ngày. Các trường hợp nằm viện kéo dài trên 7 ngày chủ yếu do bệnh nhân cần kiểm soát và đánh giá các bệnh lý nội khoa kết hợp trước mổ.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Ngô Xuân Oánh đã phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật kết hợp xương bánh chè trên 39 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Nghiên cứu chỉ ra gãy ngang là tổn thương giải phẫu chiếm tỷ lệ cao nhất (46,15%) và kỹ thuật néo ép số 8 kết hợp đinh Kirschner cùng phương pháp phối hợp buộc vòng là các can thiệp chủ đạo. Kết quả sau mổ đạt tỷ lệ phục hồi chức năng khớp gối tốt và rất tốt lên đến 87,18% theo thang điểm Lysholm - Gilquist, chứng minh tính hiệu quả và độ tin cậy của quy trình điều trị ngoại khoa tại cơ sở thực hành.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, chức năng khớp gối 1. Giải phẫu khớp gối - Là khớp phức hợp lớn nhất của cơ thể, gồm hai khớp: + Khớp xương đùi và khớp xương chày thuộc loại khớp lồi cầu. + Khớp giữa xương đùi và XBC thuộc loại khớp phẳng [11].

Giải phẫu khớp gối [32] [Nguồn: Anatomy Standard (2021)] - Mặt khớp được tạo bởi: + Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi: hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè (facies patellaris), nơi tiếp khớp với XBC. Diện bánh chè có một rãnh ở giữa, chia diện này làm hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong [11]. + Diện khớp trên xương chày (facies articularis superior): nằm ở mặt trên của hai lồi cầu và tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Diện khớp trong lõm và dài hơn 4 diện khớp ngoài.

Hai lồi cầu ở mặt trước có khoảng tam giác mà đỉnh tam giác gồ ghề và nằm ngay dưới da, đó lồi củ chày (tuherositas tibiae) nơi dây chằng bánh chè bám vào [11]. + Diện khớp XBC: diện khớp chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp với diện bánh chè xương đùi [11]. + Sụn chêm trong và ngoài: là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày làm cho diện khớp này thêm sâu rộng và trơn láng. Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.

Hai sụn chêm nối nhau bởi dây chằng ngang gối (ligamentum transversum genus) [11]. Sụn chêm trong và ngoài [11] [Nguồn: Bài giảng giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền] - Phương tiện nối khớp: + Bao khớp (capsula articularis): mỏng, bao khớp bám trên diện ròng rọc về phía xương đùi. Về phía xương chày bám dưới hai diện khớp. Phía trước, bao khớp bám vào các bờ của XBC và được gân bánh chè đến tăng cường.

Phía ngoài, bám vào sụn chêm. + Hệ thống 4 dây chằng khớp gối: dây chằng trước gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài. Dây chằng sau gồm dây chằng khoeo 5 chéo và dây chằng khoeo cung. Dây chằng bên gồm dây chằng bên chày và bên mác.

Dây chằng chéo gồm dây chằng chéo trước và chéo sau. - Hai dây chằng bên chày và bên mác giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài và vào trong. Hai dây chằng chéo rất chắc, đóng vai trò quan trọng giữ cho khớp khỏi trật theo chiều trước sau, đứt một trong hai sẽ xuất hiện dấu hiệu ngăn kéo. - Bao hoạt dịch: được lót bên trong bởi bao khớp và cũng bám vào sụn chêm.

Phía trên , bao hoạt dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè. Tóm lại: khớp gối được coi như hai khớp cầu. Mỗi khớp gồm một lồi cầu xương đùi, một diện khớp của xương chày. Khớp được giữ cho khỏi trật sang bên và ra trước bởi hệ thống dây chằng bên và dây chằng chéo [11].

Các dây chằng chéo và bên của khớp gối [4] [Nguồn: Atlas giải phẫu người, FRANK H. Chức năng khớp gối Động tác chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi. Các động tác dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài rất ít và chỉ thực hiện được khi cẳng chân gấp. Gấp – duỗi - Đây là động tác chính của khớp gối.

- Đầu gối có khả năng gấp và duỗi để chúng ta có thể đi và chạy, hỗ trợ nâng đỡ trọng lượng cơ thể, kiểm soát sự thăng bằng. Và là một bộ phận giảm xóc quan trọng của cơ thể. Trên thực tế: + Đi bộ: Gấp 650 – duỗi 00 + Lên cầu thang: Gấp 850 – duỗi 00 + Xuống cầu thang: Gấp 900 – duỗi 00 + Đứng lên: Gấp 950 – duỗi 00 + Nhặt vật thể trên sàn nhà: Gấp 750 – duỗi 00 + Ngồi xổm: Gấp 1150 – duỗi tối thiểu 00 + Ngồi chéo chân: Gấp 1150 – duỗi 00 Tầm vận động khớp gối bình thường là: Gấp 1400 - duỗi 00 [20]. Tầm vận động khớp gối [20] [Nguồn: Knee Range of Motion (2019)] 7 1.

Xoay Xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 thì có thể xoay ngoài được 300 – 400, xoay trong được 100 [20]. Giải phẫu, chức năng xương bánh chè 1. Giải phẫu xương bánh chè - XBC (Patella) là một xương hình tam giác hơi tròn, nằm trước đầu dưới xương đùi, được coi là xương vừng lớn nhất cơ thể và sờ được dễ dàng qua da [11]. - XBC nằm trong hệ thống gân duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối, vì vậy gãy XBC sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp - duỗi gối.

XBC là một xương dày, với đỉnh hướng xuống dưới, có đường viền giữa và đường viền bên. - Mặt sau liên quan trực tiếp với khớp gối. Ba phần tư mặt sau được bao phủ bởi sụn khớp dày, mặt khớp này gồm mặt giữa và mặt bên, mặt bên lớn hơn, các khía cạnh được ngăn cách bởi đường gờ dọc [37], [42]. - Đỉnh của XBC là nơi bám vào của dây chằng chày, dây chằng này chèn vào ống chày phía trên mặt trước xương chày.

Một phần ba giữa XBC có các lỗ mở mạch máu khác nhau cho phép các ĐM xâm nhập và cung cấp máu cho xương. Xương bánh chè [11] [Nguồn: Bài giảng giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền (2016)] 8 - Cấu trúc XBC: là xương xốp, bề mặt được phủ một lớp xương đặc. XBC có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trước và có các thớ sợi dày chắc đan chéo nhau, mặt sau là lớp sụn khớp trong suốt có chiều dày ở phần trung tâm là 4 – 5 mm. Hai bên XBC có cánh bánh chè giữ cho XBC không di lệch sang bên [6], [42], [46].

Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xương bánh chè XBC được cung cấp máu bởi nhiều nhánh của ĐM quanh gối, các đám rối mạch máu đi vào bánh chè tại phần giữa và phần dưới, do vậy gãy ngang có khi bị hoại tử xương do thiếu máu nuôi ở cực trên bánh chè. Tỉ lệ hoại tử vô mạch 3,5 – 24% [7]. Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè [4] [Nguồn: Atlas giải phẫu người, FRANK H. Chức năng xương bánh chè - Bảo vệ mặt trước khớp gối, nuôi dưỡng sụn khớp của xuơng đùi, bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị chấn thương [7], [10].

- Phân bố đều lực ép lên sụn khớp đầu dưới xương đùi. Khi đi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ xương đùi vào XBC gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể, gấp hơn 7 lần khi đi trên đường bằng phẳng (Reilly và Martens, 1972) [10], [15]. 9 - Tăng ưu thế cơ học của gân tứ đầu. XBC đóng vai trò như một đòn bẫy giúp nâng cao bộ phận duỗi gối xa so với tâm lồi cầu nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động của khớp gối nên lực duỗi gối tăng lên nhiều.

Lúc này lực ép XBC lên lồi cầu đùi có thể gấp 3 lần trọng lượng cơ thể [7], [10], [26], [45]. Cơ chế chấn thương 1. Cơ chế trực tiếp Thường gặp do bánh chè nằm ngay dưới da, ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi gối đang ở tư thế gấp hoặc do đánh trực tiếp vào XBC. Đường gãy thường ít di lệch, hình sao hay có mảnh vụn ít di lệch do các cạnh bên bánh chè thường không rách.

Cân trước bánh chè không rách, có BN còn chủ động duỗi gối được [6], [7], [22]. Cơ chế gián tiếp Ít gặp hơn, có thể gặp ở người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột, khi cơ tứ đầu đùi đang co làm cho XBC bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xương đùi gây ra gãy ngang XBC. Khi ngã, XBC thường vỡ trước, lực cơ tứ đầu đùi kéo mạnh, làm rách các cánh bên bánh chè. Các cánh bên càng rách nhiều thì các phần xương gãy càng rời xa nhau.

Lúc này, XBC thường bị gãy ngang [6], [7], [33]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy xương bánh chè 1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chủ quan: đau chói ở mặt trước khớp gối, không thể tự duỗi gối được [6]. - Triệu chứng khách quan [6]: + Nhìn: khớp gối sưng nề, biến dạng, mất các lõm tự nhiên, đến muộn có thể có vết bầm tím.

+ Sờ: ấn nơi xương gãy có điểm đau chói cố định, sờ thấy khe giãn cách giữa hai mảnh gãy. Khám thấy dấu hiệu bập bềnh XBC, cử động bất thường (làm được động tác di động ngược chiều giữa hai mảnh gãy). + Chọc hút khớp gối: có nhiều máu tụ không đông trong khớp lẫn váng mỡ. Hình ảnh cận lâm sàng 1.

Xquang - Cần chụp phim thẳng, phim nghiêng và phim chụp dọc thân. - Phim nghiêng thấy rõ nhất khi bị gãy ngang hay bị gãy nhiều mảnh. Trường hợp không gãy, trên phim nghiêng, cần xác định vị trí bánh chè: bánh chè nằm thấp do đứt gân tứ đầu và nằm cao do đứt gân bánh chè. - Bánh chè có dị tật 2 mảnh, trên phim thẳng thấy một mảnh nhỏ, có vỏ xương rõ.

Ở góc trên ngoài bánh chè, dễ nhầm là bị vỡ cực trên. Gặp 8% số ca và hầu như luôn bị 2 bên. Nên chụp phim thẳng bên đối diện để loại bỏ gãy. - Chụp phim dọc thân khi gấp gối 450 sẽ thấy vị trí bánh chè trên rãnh ròng rọc ở đầu dưới xương đùi, chẩn đoán gãy dọc, gãy khuyết xương sụn [9].

Các kỹ thuật khác Có thể chụp cắt lớp vi tính nhưng ít khi làm. Khi khám và chụp phim thẳng không kết luận được, chụp cộng hưởng từ có thể giúp chẩn đoán đứt gân tứ đầu một phần, xác định gãy bong cực dưới bánh chè và định lượng thể tích sụn, bề dày sụn ở khớp bánh chè – đùi [9], [37]. Phân loại gãy xương - Phân loại theo độ di lệch [10]: + Không di lệch hay di lệch ít + Di lệch nhiều hay vừa - Phân loại theo đường gãy [7], [9], [10]: + Gãy ngang: phổ biến nhất, chiếm 50 – 80% tổng số gãy XBC, có thể gãy ngang cực dưới (36%) hoặc ở cực trên (ít gặp) [31]. + Gãy nhiều mảnh do sức va trực tiếp, gãy hình sao: 30 – 35%.

+ Gãy dọc thường ít gặp và ít di lệch: 12 – 27%. - Đặc biệt là gãy xương sụn thường gặp ở người trẻ từ 15 – 20 tuổi (Rorabeck, 1976) và thường kèm theo trật hay bán trật XBC [10]. - Theo hiệp hội chấn thương quốc tế OTA (Orthopaedic Trauma Association), gãy XBC được phân loại như sau [1]: A gãy không lệch; B gãy ngang; C gãy cực 11 dưới; D gãy nhiều mảnh không lệch; E gãy nhiều mảnh di lệch; F gãy dọc và G gãy sụn khớp đơn thuần. Phân loại gãy xương bánh chè theo OTA [48] [Nguồn: J.

Mehta (2011)] - Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ có phân loại gãy ở bánh chè là số 45 [9]: + 45A là gãy ngoại khớp.