ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. Ước tính năm 2018 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người hiện mắc lao; 8,6% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 251.000 người chết do lao trong số những người nhiễm HIV, tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,4% trong số bệnh nhân mới và là 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [6]. Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên thế giới.
Trong năm 2019 lao các thể được phát hiện là 103.819 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 108 bệnh/100.956 bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn chiếm 61 bệnh /100.000 dân, tỷ lệ lao đa kháng thuốc ở người bệnh lao mới là 2,7%, tỷ lệ lao đa kháng thuốc ở người bệnh lao điều trị lại là 19% và tỷ lệ tử vong do lao là 11/100. Công tác phát hiện và điều trị bệnh lao là hai hoạt động quan trọng nhất của CTCL. Vì thế CTCLQG đã đề ra mục tiêu là: phát hiện ít nhất 70% nguồn lây mới và chữa khỏi cho ít nhất 90% số ca được phát hiện. Quan điểm của CTCLQG là phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh lao, ưu tiên phát hiện người bệnh lao là nguồn lây trong cộng đồng bằng hình thức "thụ động" là chủ yếu, kết hợp với hình thức "chủ động" [2].
Kể từ khi Đại dịch COVID-19 xuất hiện tại Việt Nam, với quy mô đại dịch lớn nhất từ trước đến nay tại nước ta, sự ảnh hưởng là không thể tránh khỏi và đã làm gián đoạn hoạt động của CTCLQG nhiều nhất kể từ đầu năm 2020. Số lượng bệnh nhân tiếp cận các cơ sở y tế giảm, nên tình hình phát hiện bệnh nhân, công tác điều trị, giám sát, bệnh nhân lao tái khám,. tất cả đều không được thực hiện một cách chính xác và đầy đủ, chất lượng hoạt động của CTCLQG có thể nói là đã bị ảnh hưởng một cách nghiêm trọng. 2 Bến Tre trong những năm qua đã áp dụng nhiều giải pháp nhằm nâng cao kết quả phát hiện, điều trị bệnh nhân lao, số người xét nghiệm đờm phát hiện mỗi năm duy trì từ 0,7-0,8% dân số, lao các thể phát hiện từ 100-105 bệnh nhân/100.000 dân trong đó lao phổi có vi trùng lao chiếm 74%, điều trị thành công 91% bệnh nhân [8].
Trung tâm y tế thành phố Bến Tre có số người bệnh lao được phát hiện và điều trị cao nhất tại tỉnh Bến Tre. Mỗi năm đã khám và xét nghiệm đờm cho người bệnh nghi lao đạt 0,7% dân số, điều trị lao các thể 120 bệnh /100.000 dân, trong đó số lao phổi có vi trùng chiếm 70/100.000 dân, điều trị thành công 90,5% bệnh nhân lao các thể [8]. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng tình hình bệnh lao trên địa bàn vẫn còn phức tạp, hoạt động phát hiện, điều trị lao của TTYT thành phố Bến Tre lại gặp rất nhiều khó khăn, hệ thống y tế có nhiều bất cập từ hệ thống cơ sở vật chất đến nhân lực, chuyên môn, quản lý, cho tới chính sách. Trong bối cảnh hiện tại, việc đánh giá kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại TTYT thành phố Bến Tre là cần thiết.
Nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng khoa học, có thể sử dụng trong xây dựng và triển khai các giải pháp phù hợp nhằm tăng cường chất lượng phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại TTYT thành phố Bến Tre. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại Trung tâm Y tế thành phố Bến Tre năm 2020 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh lao tại Trung tâm Y tế thành phố Bến Tre năm 2020.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm cơ bản 1. Bệnh lao là gì? Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao.
Từ những tổn thương ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận có thể đến gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả bộ phận trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất (chiếm khoảng 80-85%) các thể bệnh lao và cũng là nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng [2]. Vi Khuẩn lao Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae là trực khuẩn kháng acid (Acid- Fast Bacille viết tắt là AFB). Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm, dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ.
Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút. Ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C. Đờm của người bệnh lao phổi AFB (+) để trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực, nhưng khi đun đờm 5 phút chúng sẽ bị chết, với cồn 900C vi khuẩn tồn tại 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết sau 1 phút [25]. Phân loại bệnh lao Có 2 cách phân lọai bệnh lao thường được sử dụng.
• Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu: Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,. nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp.) được ghi là chẩn đoán chính.
5 • Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao: Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+). Thất bại điều trị: người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc. Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB (+).
Lao phổi AFB (+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB (+). Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi. Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi) [2]. Phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao 1.
Các phương pháp phát hiện Do tính chất lây truyền của bệnh lao phổi, nên chương trình chống lao ưu tiên phát hiện người bệnh lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn trong đờm và là nguồn lây chính 6 trong cộng đồng bằng hình thức thụ động là chủ yếu, kết hợp với hình thức chủ động. Phát hiện chủ động là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám, phát hiện lao trong cộng đồng. Cán bộ Y tế chủ động đưa kính hiển vi và máy x quang tới xã, phường, thôn bản để tìm bệnh nhân. Đây là phương pháp chủ động đối với thầy thuốc để tăng tỷ lệ phát hiện nhưng thụ động đối với bệnh nhân.
Phát hiện thụ động là người bệnh nghi lao tự đến các cơ sở chống lao để khám. Khi bệnh nhân thấy xuất hiện các triệu chứng hô hấp nghi lao, tự động đến các cơ sở y tế khám bệnh và xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao. Bằng phương pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động, nhưng phục vụ được số đông bệnh nhân trên địa bàn quản lý trong thời gian dài. Phương pháp này đạt hiệu quả cao và ít tốn kém.
Tuy nhiên phương pháp này muốn có hiệu quả cao thì cần có những hiểu biết tốt về bệnh lao trong cộng đồng[2]. Nội dung quy trình quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao Theo qui định của chương trình chống lao quốc gia, qui trình quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao gồm những bước sau [2]: Bước thực hiện Nội dung hoạt động Bên liên quan ( Người thực hiện) Bước 1: Đăng - Đăng ký sớm. ký điều trị Cán bộ chống lao của - Nhập sổ đăng ký điều trị. phòng khám lao.
- Số đăng ký điều trị. - Phát thẻ người bệnh. - Phiếu điều trị có kiểm soát. - Tư vấn người bệnh.
- Chuyển về xã điều trị. 7 - Nhập sổ quản lý điều trị lao tuyến xã. Cán bộ lao ở xã, phường. Bước 2: Cấp - Nhận thuốc hàng tháng ở phòng - Cán bộ lao xã, phát thuốc khám.
- Cấp phát 07 ngày/lần. - Dược Sĩ, thủ kho. - Cán bộ lao xã, - Tư vấn. - Ghi phiếu xuất nhập thuốc.
■X - Biên bản kiểm nhập thuốc. f Cán bộ lao xã, p - Phát thuốc đúng chỉ định. - Ghi danh sách cấp thuốc. - Người nhận thuốc ký.
- Bệnh nhân, thân nhân.