ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng đƣờng tiết niệu chiếm khoảng 10% - 20% các thƣơng tổn trong ổ bụng ở ngƣời lớn và trẻ em tại Hoa Kỳ đa số là chấn thƣơng kín [36], trong đó đƣờng tiết niệu dƣới gồm thƣơng tổn bàng quang chiếm 1,6% [78], niệu đạo khoảng 1% [70]. Chấn thƣơng đƣờng tiết niệu kèm theo chấn thƣơng các cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng là bệnh lý nặng chiếm tỉ lệ tử vong từ 10 - 40% [10], cần thống kê thƣơng tổn tránh bỏ sót, phối hợp các chuyên khoa để xử lý khẩn cấp. Gãy xƣơng chậu là gãy xƣơng nặng do chấn thƣơng phức tạp [4], là bệnh cảnh thƣờng gặp trong các trƣờng hợp nhập viện vì chấn thƣơng. Thƣơng tổn đƣờng tiết niệu dƣới kèm gãy xƣơng chậu đƣợc báo cáo nhiều trên thế giới với tần suất 83 - 95% [33].
Gãy khung chậu kèm theo vỡ bàng quang chiếm khoảng 3% các trƣờng hợp [63], [53], tỉ lệ này có thể lên đến 26,5% đối với những trƣờng hợp gãy khung chậu nặng [73], [54]. Hầu hết các thƣơng tổn bàng quang kèm theo gãy khung chậu 60 - 90% và kèm theo thƣơng tổn các cơ quan khác trong ổ bụng 44 - 68,5% [40], [62]. Trên thế giới, cũng nhƣ ở Việt Nam, nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu do tai nạn giao thông, tần suất từ 80 - 90% [19]. Tình hình giao thông ở Việt Nam với sự gia tăng về số lƣợng, mật độ và tốc độ của các phƣơng tiện giao thông nhƣ hiện nay, chắc chắn số lƣợng chấn thƣơng nói chung và chấn thƣơng khung chậu nói riêng sẽ ngày càng tăng cao, thƣơng tổn sẽ ngày càng nặng nề và phức tạp hơn [18].
Chấn thƣơng niệu đạo kèm gãy khung chậu chiếm tỉ lệ từ 1,6 - 25% trong các trƣờng hợp gãy khung chậu, tần suất 0,32 - 5/100,000 ở nam và 0,46 - 7,25/100,000 ở nữ [29], [42]. Tuy nhiên gãy xƣơng chậu có biến dạng nhiều còn có thể gây nên những thƣơng tổn nặng cho các bộ phận trong chậu hông bé và vùng đáy chậu [5]. Các thƣơng tổn cơ quan khác liên quan đến gãy khung chậu bao gồm thƣơng tổn đƣờng tiết niệu dƣới (vỡ bàng quang hay vỡ niệu đạo), rách mặt trƣớc trực tràng (ở. 2 nam giới) hoặc rách âm đạo (ở nữ giới), có thể đứt trung tâm gân đáy chậu và rách cơ đáy chậu, rách các cân mạc trong chậu hông bé [7].
Các thƣơng tổn này làm cho các cân mạc ngăn cách các bộ phận trong chậu hông bé không còn nguyên vẹn, tạo ra một khối máu tụ lớn trong phần tổ chức liên kết dƣới phúc mạc. Khối máu tụ này có chứa phân, nƣớc tiểu, thông thƣơng với ổ xƣơng gãy và với bên ngoài, sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn lan rộng. Các chấn thƣơng phối hợp này sẽ dễ dàng và nhanh chóng đƣa bệnh nhân đến vòng xoáy bệnh lý đƣa đến tử vong. Nên những việc quan trọng trong chẩn đoán là thống kê đầy đủ thƣơng tổn nhằm tránh bỏ sót thƣơng tổn, việc thống kê đủ các thƣơng tổn thƣờng gặp khó khăn do tình trạng chung của bệnh nhân quá nặng [14].
Vì vậy, có một số thƣơng tổn, nhất là thƣơng tổn các cơ quan trong chậu hông bé dƣới phúc mạc dễ bị bỏ sót nếu không đƣợc quan tâm đúng mực khám và phát hiện ngay từ đầu. Trong giai đoạn này, các bệnh nhân bị đa chấn thƣơng gãy khung chậu nặng thƣờng bị bỏ sót thƣơng tổn ở mặt trƣớc trực tràng hoặc thƣơng tổn ở âm đạo. Hầu hết bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc do các thƣơng tổn của các cơ quan trong chậu hông bé không đƣợc xử trí kịp thời [2], [62]. Qua nhiều năm với nhiều tiến bộ của y học, việc chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới đã có nhiều tiến bộ.
Điều trị chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới đúng cách là rất quan trọng để giảm thiểu các triệu chứng tiết niệu lâu dài và rối loạn chức năng tình dục, đặc biệt ở giai đoạn cấp cứu, tạo thuận lợi cho những can thiệp chấn thƣơng đƣờng niệu dƣới trì hoãn bảo tồn chức năng tiết niệu sinh dục [41]. Xử trí thành công những bệnh nhân bị chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới có gãy khung chậu đòi hỏi một phƣơng pháp tiếp cận nhóm bao gồm bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, tiết niệu và chấn thƣơng [45]. Tuy nhiên, các số liệu báo cáo kết quả điều trị chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu khác nhau ở nhiều quốc gia do cơ chế chấn thƣơng khác nhau và sự tiếp cận y tế khác nhau [27], [57]. Ở Việt Nam gần đây không có nhiều tổng kết báo cáo xử trí cấp cứu về bệnh lý này, nhằm đánh giá và rút kinh nghiệm về chẩn đoán, chỉ định, kỹ thuật xử trí thƣơng tổn cũng nhƣ đƣa ra phƣơng pháp điều trị phù hợp hơn, theo dõi bệnh nhân,.
3 phát hiện xử trí các tai biến, biến chứng trong và sau điều trị cấp cứu nội khoa cũng nhƣ sau can thiệp phẫu thuật với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị. Trên cơ sở thực tiễn kết quả điều trị trên, nhằm góp phần xây dựng chỉ định và có thể ứng dụng lựa chọn các phƣơng pháp cho điều trị nội khoa cấp cứu hay ứng dụng phƣơng pháp phẫu thuật phù hợp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: Tình hình chẩn đoán và xử trí cấp cứu chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy nhƣ thế nào? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả chẩn đoán và xử trí cấp cứu chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu”. Với mục tiêu nghiên cứu gồm: Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả chẩn đoán và xử trí cấp cứu chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu.
Mục tiêu chuyên biệt 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá kết quả điều trị chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu tại bệnh viện Chợ Rẫy. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đại cƣơng về chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới Chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới là một bệnh lý thƣờng gặp trong các chấn thƣơng nặng vùng bụng xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng, và thƣờng đi kèm với gãy xƣơng chậu, còn có các thƣơng tổn khác ở bụng, ngực. Tổn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới trong gãy khung chậu đƣợc mô tả trong các sách giáo khoa chấn thƣơng và niệu học là các trƣờng hợp vỡ xƣơng chậu có kèm theo vỡ bàng quang hoặc niệu đạo [10]. Lịch sử chấn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới Palmer (1933) trong 200 trƣờng hợp gãy xƣơng chậu, tỷ lệ tổn thƣơng dập vỡ niệu đạo sau là 3,5%, vỡ bàng quang là 9% [69]. Ngô Gia Hy (1966), xe cán vào ngƣời, vật nặng đè bụng dƣới làm gãy xƣơng chậu kéo theo dập vỡ niệu đạo sau chiếm tỷ lệ 10 - 25% hoặc vỡ bàng quang trong hay ngoài phúc mạc chiếm tỷ lệ 15% [7].
Mitchell nhận định hoành niệu sinh dục bao giờ cũng bị tổn thƣơng trong mọi trƣờng hợp gãy xƣơng chậu. Cho dù niệu đạo sau không bị chấn thƣơng, chấn thƣơng niệu đạo sau mà không có tổn thƣơng hoành niệu sinh dục là không bao giờ thấy [64]. Nguyễn Bửu Triều (1988) nhận xét những chấn thƣơng nặng có khả năng gây tổn thƣơng lớn ở niệu đạo và cổ bàng quang (đứt niệu đạo, dò bàng quang âm đạo ở nữ), trong những trƣờng hợp này, trực tràng, hậu môn bị rách và làm nhiễm trùng nặng thêm [22]. Trần Lê Linh Phƣơng (2003) đã nghiên cứu về các tổn thƣơng đƣờng niệu dƣới phức tạp trong gãy khung chậu nặng [10].
Trần Ngọc Sinh (2004) điều trị ban đầu trong chấn thƣơng niệu đạo sau là chuyển lƣu nƣớc tiểu bằng cách mở bàng quang ra da trên xƣơng mu, trong lúc mở bàng quang cần quan sát tình trạng của bàng quang để đồng thời điều trị các thƣơng tổn của bàng quang [16]. Chấn thƣơng bàng quang 1. Giải phẫu học Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng kích thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong nó. Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ 2 thận qua 2 niệu quản rồi thải nƣớc tiểu ra ngoài qua niệu đạo.
Trung bình bàng quang có thể chứa tới 500 ml nƣớc tiểu mà không quá căng, khi thể tích nƣớc tiểu khoảng 250 - 350ml thì có cảm giác muốn đi tiểu. Trong trƣờng hợp bí tiểu thì bàng quang căng lên rất to và có thể chứa đến vài lít nƣớc tiểu [12], [15]. Hình dạng và vị trí Bàng quang là một tạng nằm dƣới phúc mạc. Phía trƣớc là xƣơng mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dƣới là hoành chậu.
Khi căng đầy bàng quang có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Để tiện mô tả, ta xem bàng quang là hình tứ diện tam giác với bốn mặt: mặt trên, mặt sau và hai mặt dƣới-bên. Liên quan với phúc mạc Mặt trên và phần trên của đáy bàng quang đƣợc phúc mạc che phủ. Phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên để phủ lên thành bên khung chậu và thành bụng trƣớc ở ngay bờ trên khớp mu khi bàng quang rỗng.
Khi căng đầy bàng quang nhô lên trên về phía ổ bụng, chỗ phúc mạc từ bàng quang lật lên trên để phủ lên thành bụng trƣớc cũng bị đẩy cao hơn. Ở phía sau phúc mạc sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng bàng quang - sinh dục.1: Thiết đồ đứng dọc qua khoang đáy chậu–chậu hông nam. Nguồn: Netter FH, Colacino S, Nguyễn Quang Quyền(dịch) (2014), “Bụng”, Atlas of human anatomy [12]. Liên quan với các cơ quan xung quanh Liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang nằm trong khối mỡ trong khoang sau xƣơng mu (Retzius).
Vì xƣơng mu nằm ngay trƣớc bàng quang nên khi bị gãy thì các mảnh xƣơng có thể đâm thủng bàng quang. Hai bên của bàng quang liên quan chủ yếu với khoang sau xƣơng mu. Khoang sau xƣơng mu (Retzius): nằm một phần ở vùng chậu, một phần ở vùng bụng và là một phần của khoang ngoài phúc mạc. Trong khoang này chứa mô liên kết thƣa, mô mỡ, mạch máu và thần kinh.
Cơ chế bệnh sinh Có 4 trƣờng hợp chấn thƣơng kín gây vỡ bàng quang [15]: 1. Trƣờng hợp thƣờng gặp: Là bị chấn thƣơng vào vùng hạ vị lúc bàng quang căng đầy. Khi bàng quang căng đầy thành bàng quang rất mỏng và sức ép bên trong bị tăng cao đột ngột khi có chấn thƣơng. Trong trƣờng hợp này, vì thành trƣớc, thành bên và mặt dƣới của bàng .