Chương 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc 1. Một số khái niệm. Đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn [5].
Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc. Nội dung của một đơn thuốc: Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ gồm các nội dung sau:[4] - Tên, địa chỉ, số điện thoại (nếu có) của người kê đơn - Ngày tháng kê đơn thuốc - Tên thuốc, hàm lượng - Dạng thuốc, tổng số thuốc - Thông tin hướng dẫn sử dụng - Tên, địa chỉ, tuổi của người bệnh - Chữ ký của người kê đơn 1. Hoạt động kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem nguời bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc.
Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chân đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [3]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban 3 hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, nguời thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị? Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn Bước 4: Bắt đầu điều trị.
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [4]. Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh và hướng dẫn điều trị.
Ví dụ là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc ngoại đắt tiền trong khi bệnh nhẹcó thể dùng các loại thuốc nội thông thường vẫn cho kết quả điều trị tốt.Hoặc bệnh nhân dùng kháng sinh dài ngày với gánh nặng đề kháng kháng sinh, dẫn đến tình trạng bội nhiễm như nhiễm nấm. Dùng kháng sinh không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Dẫn đến tăng nguy cơ kháng thuốc. Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả như: - Gây tăng tác dụng phụ của thuốc - Làm giảm hiệu quả điều trị - Kéo dài thời gian năm viện, gây tăng chi phí điều trị và làm giảm lòng tin của bệnh nhân với chất lượng điều trị bệnh của cơ sở y tế.
Các hậu quả trên làm ảnh hưởng rất nhiều về sức khỏe người bệnhvà dẫn đến việc lãng phí nguồn lực dành cho công tác chăm sóc sức khỏe [04], [06]. Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1. Điều kiện của người kê đơn thuốc Những người sau đây được phép kê đơn thuốc 1. Y sỹ được kê đơn thuốc khi đáp ứng đầy đủ các Điều kiện sau đây: - Có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và đang làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện của Nhà nước hoặc trạm y tế xã, phường, thị trấn, y tế cơ quan, trường học; - Phải có văn bản phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện phân công khám bệnh, chữa bệnh theo phân cấp quản lý y tế của địa phương.
Bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép kê đơn thuốc đối với các bệnh ở các chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa được quyết định trong phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác sỹ, y sỹ. Trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện, người kê đơn thuốc của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền) đều được kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp cứu. Nguyên tắc khi kê đơn thuốc: Tại Thông tư số 52/2017/TT-BYTngày 29/12/2018, TT18/2018/TT- BYT ngày 22/08/2018 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 52/2017/TT- BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [11]: - Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. - Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic. - Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: 5 + Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. + Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành.
+ Dược thư quốc gia của Việt Nam; + Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này. + Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. + Không được kê vào đơn thuốc: Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam, Thực phẩm chức năng; Mỹ phẩm. Quy định về ghi đơn thuốc 1.
Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh. Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh. Kê đơn thuốc theo quy định như sau: a) Thuốc có một hoạt chất - Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Moxifloxacin, hàm lượng 400mg thì ghi tên thuốc như sau: Moxifloxacin 400mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Moxifloxacin, hàm lượng 400mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Moxifloxacin(A) 400mg. b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa.
Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. Các chỉ số kê đơn thuốc Có nhiều công cụ đã được xây dựng và sử dụng để đánh giá hoạt động kê đơn thuốc. Tuy nhiên, nhóm chỉ số kê đơn của WHO là bộ công cụ đơn giản và được sử dụng phổ biến nhất: - Số thuốc kê trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên genergic hoặc tên chung quốc tế (INN) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 7 - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu hoặc danh mục thuốc của cơ sở Nhóm chỉ số kê đơn của WHO có ưu điểm là đã được tiêu chuẩn hóa, có thể áp dụng cho cả trường hợp bệnh cấp tính và mạn tính; không cần phải thu thập bất cứ thông tin nào về dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh; bao phủ được hầu hết các vấn đề quan trọng trong kê đơn không hợp lý như kê nhiều thuốc cho một bệnh, sử dụng quá mức thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin, sử dụng các thuốc biệt dược một cách không cần thiết. Nhóm chỉ số này cũng quá đơn giản, các dữ liệu thu thập không phức tạp vì vậy, không đòi hỏi người thu thập phải có quá nhiều kiến thức chuyên môn về thuốc hay phải đào tạo đặc biệt.
Bên cạnh các chỉ số chung như trên, tùy thuộc hoàn cảnh của từng địa phương, cơ sở, các nhà quản lý y tế có thể lựa chọn các chỉ số bổ sung để thu thập những thông tin quan trọng khác trong các nghiên cứu sử dụng thuốc như sau: Chi phí trung bình cho một lần khám: - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm - Kê đơn theo hướng dẫn điều trị - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc họ nhận được - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận với thông tin tin cậy về thuốc 1.