Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan 1. Giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng 1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng là chuỗi các đốt sống thắt lưng xếp lại nối liền với nhau, được giới hạn bởi phía trước là thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau là dây chằng vành và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống sống, vòng cung và lỗ ghép. Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn.
Một đốt sống bao gồm có: - Thân đốt sống: hình trụ, có mặt trên và mặt dưới, hơi lõm ở giữa và có vành xương đặc ở xung quanh, chiều ngang rộng hơn chiều trước - sau. - Các mỏm đốt sống: + Mỏm gai từ giữa mặt sau của cột sống chạy ra sau và xuống dưới có đặc điểm rộng, thô, dày ở đỉnh. + Mỏm ngang dài và mảnh, nối giữa cuống và nhánh đi ngang qua phía ngoài. + Mỏm khớp do hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới mỗi mỏm có một diện khớp nối đốt sống liền nhau.
- Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, ở hai bên và phía sau bởi cung đốt sống, khi các đốt khép lại thành cột sống thì các lỗ sống tạo thành ống sống, cho tủy gai và thần kinh đốt sống đi qua. Cấu tạo đĩa đệm - Đặc điểm chung: Cột sống thắt lưng gồm bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng - thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng - cùng). Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, riêng đĩa đệm thắt lưng - cùng chỉ bằng hai phần ba chiều cao đĩa đệm L4 – L5. 4 - Cấu trúc đĩa đệm + Nhân keo (nhân nhầy): Nhân keo của đĩa đệm là một hoạt dịch, hơi nhầy, không có màu, trong suốt.
Nhân keo có thành phần chủ yếu là các proteoglycans. Thành phần của các proteoglycans này bao gồm: dermatan sulphate, kratosulphate, chondroitin sulphates, hyaluronic acid là chủ yếu. Nhân keo có tính ngậm nước khá cao, ở trẻ em có nhân keo chứa tới hơn 80% là nước. Nhân keo mất nước dần khi trưởng thành, còn ở người già chỉ còn hơn 60% nước trong nhân keo.
Nhân keo thoát nước ra bên ngoài khi có tác động, làm cho đĩa đệm xẹp xuống để chịu lực. Lực sẽ được phân tán đều khắp mặt đĩa đệm và sẽ bị triệt tiêu dần. Khi không còn lực tác động nữa, nhân keo ở đĩa đệm sẽ phồng lên và hút nước quay trở lại làm cho đĩa đệm phồng to lên. Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng tải lớn và nhiều tác động khác (chấn thương cột sống, nâng vật nặng, lao động chân tay) nên thường có xu hướng thoái hóa sớm.
+ Bao xơ (Vòng sợi): Bao gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bởi những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan với nhau theo kiểu xoắn ốc tạo thành từng lớp. Bao xơ là một lớp bao bọc bên ngoài nhân keo. Thành phần cấu tạo chính của bao xơ là các sợi collagen. Các vòng sợi collagen rất dẻo và có khả năng đàn hồi cao.
Bao lấy phần nhân keo là các vòng collagen ôm lấy nhau thành nhiều lớp hình elip. Lớp ngoài của bao xơ bám trực tiếp vào màng xương và gián tiếp bám vào viền đốt sống. Lớp bên trong của bao xơ bám lấy bề mặt sụn thân sống lưng. Ngoài chức năng bảo vệ nhân keo của bao xơ còn có chức năng giúp chống lại các lực căng hướng ngang hoặc các lực vặn xoắn, giúp cột sống được đảm bảo giữ đúng trục.
+ Mâm sụn: Các tấm sụn tận cùng nằm giữa mâm sụn thân sống và lớp ngoài của bao xơ. Canxi, collagen, nước và các proteolycans là các chất cấu tạo nên những tấm sụn này. Có vai trò là chức năng dinh dưỡng cho khoang gian 5 đốt theo cơ chế khuếch tán. Và có chức năng bảo vệ bề mặt của sụn và thân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép vào.
Ngoài ra nó còn là lớp bảo vệ đĩa đệm không bị nhiễm khuẩn. Cấu tạo các đốt sống thắt lưng 1. Cơ vận động cột sống Gồm có hai nhóm chính: nhóm cơ cạnh cột sống và nhóm cơ thành bụng - Nhóm cơ cạnh cột sống: chạy từ cổ đến xương cùng, có đặc điểm càng nằm sâu thì càng ngắn, nhóm cơ này gồm có + Cơ lớp nông: cơ thang, cơ lưng rộng, cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên, cơ răng sau dưới. + Cơ lớp giữa: cơ dựng sống.
+ Cơ lớp sâu: cơ ngang gai, cơ gian gai. Ba lớp cơ này hợp thành khối cơ chung nằm ở rãnh sống cùng và rãnh thắt lưng, có tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời có thể phối hợp với nghiêng, xoay cột sống [4],[7]. - Nhóm cơ thành bụng, gồm có 6 + Cơ thẳng: nằm ở phía trước thành bụng, có hai bó cơ thẳng nằm ở hai bên đường giữa. Vì nằm phía trước trục cột sống nên cơ thẳng bụng là cơ gập thân người rất mạnh.
+ Nhóm cơ chéo: có hai cơ chéo (cơ chéo trong, cơ chéo ngoài). Các cơ chéo có chức năng xoay thân người, khi xoay sang bên trái cần cơ chéo ngoài phải và cơ chéo trong trái hoạt động và ngược lại [4],[9]. Dây chằng cột sống - Dây chằng dọc trước: phủ vào mặt trước đốt sống, bám vào đĩa đệm và thân đốt sống. - Dây chằng dọc sau: phủ ở mặt sau các thân đốt sống, bám vào đĩa đệm.
- Dây chằng bao khớp: dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên và khớp dưới của hai đốt sống kế cận. - Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống, bám từ cung đốt này đến cung đốt khác. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. - Dây chằng trên gai, dây chằng liên gai nối các gai sống với nhau.
Ngoài ra, trên đốt L4-L5 còn được nối với xương chậu bởi những dây chằng thắt lưng chậu, những dây chằng này đều bám vào đỉnh mỏm ngang và bám vào tận mào chậu ở phía trước và phía sau. Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế sự di động quá mức của hai đốt sống thắt lưng L4, L5 [4],[7]. Sự phân bố thần kinh Rễ thần kinh thoát ra khỏi ống sống qua các lỗ gian đốt, từ phía trong rễ thần kinh chọc thủng màng cứng đi ra ngoài tới hạch giao cảm cạnh sống tách ra các nhánh: + Nhánh trước: phân bố cho vùng trước cơ thể. + Nhánh sau: phân bố cho da, cơ vùng lưng cùng bao khớp và diện ngoài của khớp liên cuống.
7 + Nhánh màng tủy: đi từ hạch giao cảm, chui qua lỗ gian đốt vào ống sống, chi phối cho các thành phần bên trong bao gồm khớp liên cuống, dây chằng dọc sau, bao tủy. Vì vậy, nếu do một nguyên nhân nào đó làm lỗ gian đốt bị hẹp cũng sẽ kích thích các rễ thần kinh gây ra hiện tượng đau. Đau thắt lưng theo y học hiện đại Đau cột sống thắt lưng là hội chứng đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mông (có thể đau một bên hoặc cả hai bên), đây là một hội chứng xương khớp hay gặp nhất trong trên lâm sàng [4]. Nguyên nhân gây đau thắt lưng - Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học (90-95%): thoái hóa đĩa đệm cột sống hay gặp 63-73%, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thoái hóa cột sống, trượt thân đốt sống, hẹp ống sống, các chứng gù vẹo cột sống, dị dạng bẩm sinh [4].
- Đau cột sống do một bệnh toàn thân: do thấp (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu.), nhiễm khuẩn (viêm cột sống do vi khuẩn, áp xe ngoài màng cứng.), u lành, u ác tính (đa u tủy xương, ung thư nguyên phát, u dạng xương.), bệnh lý nội tiết (cường cận giáp trạng, loãng xương.), nguyên nhân nội tạng (loét dạ dày-hành tá tràng, sỏi thận, phình động mạch chủ.), nguyên nhân khác: xơ tủy xương, tâm thần [4],[10]. Cơ chế gây đau thắt lưng Theo 3 cơ chế Cơ chế hóa học: bản chất là sự giải phóng các chất kích thích hóa học bao gồm hydrogen hay các enzym từ những tế bào viêm hoặc những tế bào của tổ chức bị tổn thương. Những chất này kích thích trực tiếp các đầu mút thần kinh có nhiều ở các cấu trúc nhạy cảm như dây chằng dọc sau, màng tủy, bao khớp, rễ thần kinh. từ đó làm xuất hiện tín hiệu dẫn truyền cảm giác đau về thần kinh trung ương gây nên triệu chứng đau [9].
8 Cơ chế cơ học: đây là cơ chế chủ yếu gây đau thắt lưng ở nhiều bệnh nhân. Áp lực cơ học quá mức ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của đĩa đệm, khớp liên cuống và các tổ chức phần mềm xung quanh cột sống. Cơ chế gây đau của các kích thích cơ học còn chưa sáng tỏ. Đau thắt lưng theo cơ chế này có đặc điểm là đau như nén ép, châm chích, như dao đâm, đau thay đổi cả về cường độ và tần số khi thay đổi tư thế cột sống [61].
Cơ chế phản xạ tiết đoạn: khi một tạng trong ổ bụng bị tổn thương, thì không những gây đau ở tạng mà cảm giác đau còn có thể lan tới vùng cột sống có cùng khoanh tủy chi phối, do có sự liên quan về giải phẫu giữa thần kinh cảm giác nội tạng với thần kinh tủy sống [4],[62]. Tổng quan về đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng 1. Định nghĩa Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh, là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương và màng hoạt dịch [11].
Thoái hoá cột sống thắt lưng là một bệnh mãn tính khi đĩa đệm và khớp bị thoái hóa, xương phát triển trên đốt của cột sống. Những thay đổi này khiến người bệnh đau, hạn chế vận động do các dây thần kinh và các chức năng khác bị ảnh hưởng. Theo viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopaedic Surgeon) có hơn 85% những người trên 60 tuổi đều bị thoái hóa đốt sống. - Thoái hoá cột sống thắt lưng diễn ra ở các phần khác nhau của cột sống: - Gai cột sống ngực ảnh hưởng đến phần giữa cột sống.
- Thoái hoá cột sống thắt lưng ảnh hưởng đến phần lưng dưới. 9 - Các phần ngạnh của khớp xương nhô ra (Multilevel spondylosis) ảnh hưởng đến nhiều phần của cột sống.
