Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI (YHHĐ) 1. Định nghĩa THK là tổn thương thoái hóa tiến triển chậm, tăng dần của sụn khớp, gây ra bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố như gen, chuyển hóa, sinh hóa và cơ học kèm theo các quá trình viêm xảy ra thứ phát. Quá trình thoái hóa tác động đến cả sụn, xương và màng hoạt dịch khớp trong đó tế bào sụn khớp là tế bào quan trọng nhất đáp ứng với sự thay đổi trong quá trình THK [14], [15], [16].
Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [9] Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng. Đau, cứng khớp hoặc cảm giác lạo xạo trong khớp là dấu hiệu điển hình của THK. Bệnh tiến triển tăng dần theo tuổi, nếu nặng hơn có thể hạn chế vận 4 động. THK có thể ảnh hưởng đến tất cả các khớp, phổ biến nhất là khớp gối, hông và cột sống [17].
Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối 1. Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của THK vẫn còn những vấn đề đang bàn cãi. Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát triển THK.
Ở hầu hết các bệnh nhân, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là một chấn thương lớn hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tương ứng rất phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá hủy sụn. Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK. Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ.
Đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có tân taọ xương (gai xương). Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra.
Các yếu tố nguy cơ của THK [18] - Tuổi: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. - Giới tính và hormone: bệnh hay gặp ở nữ giới, có thể liên quan đến estrogen. - Bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải gây tổn thương khớp: thường gặp khớp háng - Yếu tố gen: có mối liên quan chặt chẽ với THK bàn tay hơn gối hay háng. 5 - Hoạt động thể lực quá mức.
- Béo phì, thường đi kèm các bệnh rối loạn chuyển hóa. - Chấn thương. Cơ chế gây đau khớp trong bệnh THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau: - Viêm màng hoạt dịch.
- Sự kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn. - Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương. - Sự co kéo của dây chằng trong khớp. - Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do sự phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co thắt. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong THK Gối (Howell 1988) Yếu tố cơ học Bất thường sụn khớp - Chấn thương - Lão hóa - Béo phì - Viêm - Khớp không ổn định - Rối loạn chuyển hóa Sụn khớp Chất cơ bản Tế bào sụn - Thoái biến collagen - Tế bào sụn tổn thương - Xơ gãy PG - Tăng các men thủy phân protein - Tăng sự thoái hóa - Giảm sút các emzyme ức chế Sụn khớp tổn thương - Hẹp khe khớp - Đầu xương dưới sụn mất bảo vệ - Viêm mạn tính màng hoạt dịch Tái tạo lại của xương 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối 1. Triệu chứng lâm sàng [19] - Đau khớp gối kiểu cơ học: đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
6 - Hạn chế vận động: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầu thang. - Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài 15-30 phút - Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy tiếng lắc rắc, lục cục tại khớp khi đi lại. - Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối. - Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè).
Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker). Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán THK gối Chụp X- Quang (XQ) khớp gối: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiều năm nay, bao gồm 3 dấu hiệu cơ bản [1]: - Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối. - Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn. - Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.
Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1957): - Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. - Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ. - Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa. - Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
Hình ảnh XQ 4 giai đoạn THK gối theo Kellgren & Lawrence [19] 8 Các phương pháp chẩn đoán khác: - Nội soi khớp gối: thường được sử dụng trong phối hợp điều trị hay để chẩn đoán ở các trường hợp sớm, khó, cần chẩn đoán phân biệt. - Chụp cộng hưởng từ khớp gối (MRI): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. - OCT (Optical coherence tomography): là phương pháp chụp sụn khớp bằng tia hồng ngoại qua nội soi khớp, có thể đánh giá chất lượng sụn khớp. Các xét nghiệm cơ bản khác nói chung bình thường, có giá trị chẩn đoán loại trừ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 (American College of Rheumatology). Đau khớp gối. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút. Lạo xạo ở khớp khi cử động. Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6. Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%, độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam.
Phân loại thoái hóa khớp gối [19] Gồm 2 loại: - THK nguyên phát: là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra có thể 9 có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn kinh, đái tháo đường.) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa. - THK thứ phát: bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch.); các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài; Khớp gối quay vào trong; Khớp gối quá duỗi hoặc sau các tổn thưởng viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ. Điều trị thoái hóa khớp gối Nguyên tắc điều trị: [19], [20] - Kiểm soát đau trong các đợt tiến triển.
- Phục hồi chức năng vận động khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp. - Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi. - Nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Vật lý trị liệu- phục hồi chức năng (VLTL- PHCN) Các phương pháp VLTL – PHCN bao gồm: sử dụng các tác nhân vật lý: nhiệt trị liệu, điện trị liệu, vận động trị liệu; dụng cụ chỉnh hình (nẹp, máng các loại), dụng cụ trợ giúp (gậy chống, nạng chống) khi đi lại.
Thuốc điều trị nội khoa: Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh - Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): NSAIDs có tác dụng giảm đau và kháng viêm tốt trong THK. Theo hướng dẫn điều trị của ACR 2012 khuyến cáo sử dụng NSAIDs cùng với các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho những BN THK không đáp ứng với paracetamol, đặc biệt cho những BN đau nhiều. Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này trên gan, thận, tim mạch và đặc biệt là đường tiêu hóa: tổn thương dạ dày – ruột, gây hậu quả chảy máu đường tiêu hóa. Ước tính biến chứng đường tiêu hóa do sử dụng NSAIDs liên quan đến ít nhất 2.600 ca tử vong ở Mỹ mỗi năm [21].
10 - Thuốc giảm đau thông thường: Các thuốc như Paracetamol, nhóm thuốc này được EULAR và ACR khuyến cáo là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK. Nhóm thuốc này ít độc với dạ dày và thận hơn thuốc chống viêm không steroid. Tuy nhiên cần chú ý tác dụng phụ trên gan khi dùng liều lượng cao hoặc kéo dài [22]. - Thuốc glucocorticoid: Đường toàn thân: chống chỉ định Đường tiêm nội khớp: chỉ định trong đau khớp gối do thoái hóa không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid.
Chỉ tiến hành tiêm khớp khi chắc chắn không nhiễm khuẩn khớp. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm - Các thuốc chống THK tác dụng chậm (SYSADOA – Symptomatic Slow Acting Drugs for OA): Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm bao gồm Glucosamine sulfat, Diacerein, Chondroitin và các chất không xà phòng hóa của quả bơ (avocat) và đậu nành (soja). Việc sử dụng Glucosamine sulfat và Chondroitin cho bệnh THK vẫn đang còn gây tranh cãi, với hầu hết các NC gần đây cho thấy ít hoặc không có bằng chứng về hiệu quả trên lâm sàng.
