Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi 1. Giải phẫu học Thể mi nằm khuất sau mống mắt là một dải hình tròn không đều, chiều rộng phía thái dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4,5 - 5,2 mm). Chiều dày là 1,2 mm.
Mặt cắt của thể mi là một hình tam giác, đỉnh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnh quay ra trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy có mống mắt bám vào.1 Mặt cắt của thể mi và mặt sau của thể mi “Nguồn: Duke-Elder. (1961) The ocular tissues, 146-166”[20] Mốc giải phẫu của thể mi so với vùng rìa giác củng mạc: Thể mi kéo dài từ giới hạn sau vùng rìa giác mạc (củng mạc và chân mống mắt) đến vùng Ora serrata. Chia làm 2 phần : phần mạch máu ở phía trước (Pars plicata) rộng khoảng 2mm tính từ rìa giác củng mạc; phần vô mạch phẳng ở phía sau (Pars plana). Pars plana còn gọi là đĩa mi, vòng mi (ciliary disk, ciliary ring) là vùng sắc tố màu nâu tối ở phía sau thể mi liên tục với võng mạc tại vùng ora serrata.
Pars plana dài khoảng 4mm ở phía bờ thái dương và 3.5mm ở bờ mũi, tùy thuộc. 5 vào chiều dài nhãn cầu. Giới hạn phía sau là chổ bám của võng mạc vào ora serrata. Có sự thay đổi đáng kể trong cấu hình kết nối này, nhưng thông thường giới hạn thẳng ở phía bờ mũi, và cong ngắt quản giống hình vỏ sò ở phía bờ thái dương.
Hai lớp biểu mô thể mi bám chặt với nhau và bám vào bên dưới của mô nhục tại vùng ora serrata, nơi mà lớp không sắc tố của màng bồ đào bất ngờ chuyển đổi thành võng mạc. Võng mạc bám lỏng lẻo hơn và với bất kỳ lực tác động co kéo nào tại vị trí này cũng dễ dàng bóc tách khỏi chỗ bám chặc bằng một lực co kéo mạnh của dịch kính, tạo ra mép võng mạc được thấy trong chấn thương rách võng mạc. Mô học Từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp: (1) Lớp trên thể mi; (2) Lớp cơ thể mi gồm hướng dọc (cơ Brucke) và cơ hướng vòng (cơ Muller); (3) Lớp mạch máu; (4) Lớp màng kính; (5) Lớp biểu mô sắc tố; (6) Lớp biểu mô thể mi; (7) Lớp giới hạn trong.2 Cấu trúc mô học của tua mi “Nguồn: Duke-Elder. 6 Lớp biểu mô thể mi: Biểu mô thể mi gồm 2 lớp tế bào che phủ bề mặt của thể mi.
Lớp trong tiếp xúc với dịch kính hoặc thuỷ dịch là lớp tế bào biểu mô không sắc tố, liên tiếp ở sau với lớp thần kinh của võng mạc. Trong khi đó lớp ngoài mang rất nhiều sắc tố nên được gọi là lớp tế bào biểu mô sắc tố, nối tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc. Biểu mô không sắc tố: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. Ở phía sau, gần ora serrata các tế bào dài hơn, kích thước khoảng 30µm với một nhân tế bào thon dài, càng ra trước, càng gần tua mi thì các tế bào này càng ngắn hơn và trở thành hình lập phương, kích thước 15µm x 15µm x 15µm.
Biểu mô sắc tố: các tế bào biểu mô sắc tố có hình trụ, chiều rộng 6µm, cao 18 - 23µm, có 1 nhân rất lớn hình ô van, bào tương chứa nhiều hạt sắc tố nhưng có ít ti lạp thể hơn tế bào biểu mô không sắc tố. Chức năng của thể mi Thể mi có hai chức năng chính là điều tiết và sản xuất thuỷ dịch. (1) Điều tiết Điều tiết là khả năng của mắt có thể tự động điều chỉnh năng lực khúc xạ để làm rõ hình ảnh của đối tượng tại những khoảng cách khác nhau trên võng mạc. Chức năng này do các cơ thể mi đảm nhiệm.
(2) Sản xuất thuỷ dịch Thuỷ dịch được tiết ra từ lớp biểu mô thể mi với lưu lượng khoảng 2- 3µl/phút, tổng lượng thuỷ dịch trong mắt là 250µl. Toàn bộ thuỷ dịch trong tiền phòng sẽ được thay thế sau 90 – 100 phút. Tuy nhiên do ảnh hưởng của nhiều yếu tố nên lượng thuỷ dịch tiết ra thay đổi trong ngày, theo Mosaed (2005) đỉnh điểm của nhãn áp thường đạt được vào thời điểm từ 23h30 – 5h30 sáng hôm sau [50]. Quá trình vận chuyển tích cực các ion qua biểu mô thể mi “Nguồn: Chi-ho To (2002), Clin Exp Optom.
85:335–349”[75] (A): yếu tố đồng vận chuyển Na+K+2Cl- ; (B): cổng đối lập trao đổi kép Cl- HCO3- và Na+H+; (C): men vận chuyển Natri và Kali (Na+K+ATPase) Theo Chi-ho To (2002) tạo thuỷ dịch là 1 quá trình phức hợp gồm 3 cơ chế:[75] Siêu lọc: là sự di chuyển bị động của nước và các chất hoà tan qua màng tế bào do sự chênh lệch thuỷ tĩnh và ion giữa nhu mô thể mi và thuỷ dịch. Siêu lọc góp phần tạo ra khoảng 20 – 30% thuỷ dịch. Vận chuyển tích cực: là sự vận chuyển cần đến năng lượng chuyển các chất đi ngược chiều với cân bằng nồng độ. Vận chuyển tích cực đóng vai trò chủ yếu trong quá trình chế tiết thuỷ dịch.
8 Sự thẩm thấu: là sự di chuyển bị động của các chất lỏng qua biểu mô thể mi do sự chênh lệch nồng độ của các ion. Toàn bộ quá trình này diễn ra trong lớp biểu mô thể mi nên chỉ cần phá huỷ lớp tế bào này là có thể hạn chế được lưu lượng thuỷ dịch tác dụng làm hạ nhãn áp. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị 1. Glôcôm tuyệt đối Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glôcôm.
Đó là những trường hợp glôcôm không được điều trị hoặc không được điều trị đầy đủ hoặc không đáp ứng với điều trị, nguyên nhân có thể gặp là glôcôm nguyên phát (cả góc đóng và góc mở) đã phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại và một số hình thái glôcôm thứ phát rất khó điều chỉnh nhãn áp như glôcôm tân mạch, glôcôm sau chấn thương, glôcôm sau phẫu thuật ghép giác mạc, sau phẫu thuật dịch kính – võng mạc, glôcôm sau viêm màng bồ đào, glôcôm trên mắt không còn thể thuỷ tinh, glôcôm bẩm sinh. Triệu chứng lâm sàng thường là mắt căng cứng, đau nhức và mất thị lực. Phương pháp điều trị Mục đích điều trị glôcôm tuyệt đối là giảm đau nhức Thuốc hạ nhãn áp: Đối với glôcôm tuyệt đối đa số các tác giả đều nhận thấy kết quả dùng thuốc hạ nhãn áp là hết sức hạn chế, tuy nhiên trong hầu hết trường hợp chúng ta cũng nên bắt đầu bằng điều trị thuốc, nếu không điều chỉnh được nhãn áp mới tiếp tục chỉ định phẫu thuật, hoặc là dùng thuốc như một biện pháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật. 9 Riêng với glôcôm tân mạch cần đặc biệt tránh nhóm thuốc co đồng tử và nhóm prostaglandin vì nó làm tăng thêm quá trình viêm và làm xấu đi tình trạng glôcôm tân mạch.
Phẫu thuật: Phá huỷ một phần thể mi (cyclodestruction): người ta dùng biện pháp này với mục đích làm teo một phần thể mi, làm giảm lượng thuỷ dịch. Có thể dùng nhiệt độ (điện đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc laser (quang đông) để phá huỷ thể mi[70]. +Điện đông: là phương pháp đốt thể mi bằng nhiệt với dòng điện 40 - 60 mA trong thời gian 10 - 20 giây, được áp dụng trên lâm sàng từ những năm 1930 (Weve 1933, Vogt 1936). Tác động nhiệt làm bỏng thể mi nhưng đồng thời cũng làm củng mạc tổn thương nặng nề gây hậu quả co rút, hoại tử củng mạc, teo thể mi dẫn đến teo nhãn cầu [25].
+Lạnh đông thể mi: dùng nhiệt độ lạnh từ -50oC đến -196oC áp vào vùng thể mi từ ngoài củng mạc. Lạnh đông được Beitti áp dụng lần đầu tiên vào năm 1950 và được áp dụng sau đó. Tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại nhất của lạnh đông là vấn đề tăng nhãn áp tạm thời sau khi áp lạnh [55]. Theo một nghiên cứu của Caprioli (1986) trong lúc lạnh đông nhãn áp tăng rất cao, xấp xỉ 50 mmHg, đạt đỉnh điểm sau 6h và giảm dần khi rã đông.
+Quang đông thể mi (cyclophotocoagulation): theo Crymes (1990) khi tiến hành đốt thể mi bằng laser các tế bào lớp biểu mô sắc tố thể mi sẽ hấp thụ quang năng của tia laser chuyển thành năng lượng nhiệt gây bỏng và bị phá huỷ. Do đó khả năng chế tiết thuỷ dịch của thể mi giảm sút, dẫn đến tác dụng hạ nhãn áp[16]. Ưu điểm lớn của phương pháp này là tác dụng chọn lọc của chùm tia. Chỉ có lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi mới hấp thụ năng lượng laser và bị phá huỷ, các mô không có sắc tố cho phép chùm tia laser hồng ngoại đi qua mà không hấp thụ năng lượng nên không bị tổn thương [29].
10 vậy sau khi quang đông các tổ chức không có sắc tố như kết mạc, củng mạc, lớp cơ và mạch máu của thể mi không hề bị tổn thương hạn chế được những tác dụng không mong muốn của phương pháp điện đông và lạnh đông [7], [65]. Quang đông thể mi bằng Laser diode LASER là chữ viết tắt của "Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation" có nghĩa là khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Trong Y học, laser đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Đặc biệt trong ngành Nhãn khoa laser được sử dụng phổ biến trong điều trị các bệnh lý của võng mạc, điều trị tật khúc xạ và điều trị glôcôm.
Laser bán dẫn diode Laser diode là loại laser dùng môi trường hoạt tính là chất bán dẫn kép, bao gồm một chất bán dẫn điện dương và một chất bán dẫn điện âm [1]; chất bán dẫn điện dương thường là Gali, chất bán dẫn điện âm thường là Aseni. Các thông số kỹ thuật cơ bản của laser diode: Bước sóng (wave leng): bước sóng của laser diode từ 635 - 850 nm, một phần nằm trong phổ ánh sáng đỏ (635 – 700 nm), một phần nằm trong quang phổ hồng ngoại (700 – 850 nm). Công suất (power): là mức hiệu suất năng lượng hoạt động của máy. Đơn vị đo công suất là Watt (W).
Năng lượng (energy): là thông số cơ bản nói lên khả năng làm việc của thiết bị. Đơn vị tính là Joule (J). Diện tác động (spot size): được điều chỉnh bằng hệ thống kính hội tụ hoặc việc dịch chuyển xa, gần của hệ thống tay cầm. Tuỳ theo mục đích sử dụng mà thay đổi diện tác động.
11 Xung laser (pulse): năng lượng của laser từ chỗ phát ra một cách liên tục có thể được chia thành các đợt ngắt quãng. Có nhiều loại xung khác nhau, tuỳ thuộc vào thời gian của mỗi xung. Có thể là xung dài tính bằng giây, đến các xung ngắn 0,1 giây, 0,01 giây.