Đánh Giá Hiệu Quả Quang Đông Thể Mi Bằng Laser Diode 810nm Trên Bệnh Nhân Glôcôm

Đánh giá hiệu quả quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối, mang lại thông tin hữu ích cho điều trị.

• Tác giả: Hoàng Thị Kiều Hậu
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Phạm Trung Hiếu
• Trường học: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Quang Đông Thể Mi Bằng Laser Diode 810nm Trên Bệnh Nhân Glôcôm
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi
• 1.2. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị
• 1.3. Quang đông thể mi bằng Laser diode
• 1.4. Quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đề tài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm mắt có chỉ định quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung
• 3.2. Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung
• 3.3. Độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung
• 3.4. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị và các yếu tố nền liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung
• 4.2. Độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi vi xung
• 4.3. Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị và các yếu tố nền liên quan
• KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Quang Đông Thể Mi Laser Diode 810nm Glôcôm

Glôcôm là một bệnh lý thần kinh thị giác gây tổn thương không hồi phục. Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối của bệnh, thường đi kèm với đau nhức và mất thị lực. Mục tiêu điều trị là giảm đau và hạ nhãn áp. Các phương pháp điều trị bao gồm dùng thuốc, phẫu thuật và laser. Quang đông thể mi (QĐTM) bằng laser diode 810nm là một phương pháp được sử dụng để giảm sản xuất thủy dịch, từ đó hạ nhãn áp. Phương pháp này sử dụng năng lượng laser để phá hủy một phần thể mi, làm giảm khả năng tiết thủy dịch. Theo Crymes (1990), tế bào biểu mô sắc tố thể mi hấp thụ năng lượng laser, chuyển thành nhiệt gây phá hủy tế bào, giảm tiết thủy dịch. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả và độ an toàn của QĐTM bằng laser diode 810nm trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối.

1.1. Giải Phẫu và Chức Năng Thể Mi Liên Quan Glôcôm

Thể mi là một cấu trúc quan trọng trong mắt, có chức năng điều tiết và sản xuất thủy dịch. Thể mi nằm sau mống mắt, kéo dài từ rìa giác mạc đến ora serrata. Cấu trúc của thể mi bao gồm lớp cơ, mạch máu và biểu mô. Lớp biểu mô thể mi gồm hai lớp tế bào: lớp sắc tố và lớp không sắc tố. Lớp sắc tố có khả năng hấp thụ năng lượng laser, đóng vai trò quan trọng trong quang đông thể mi. Chức năng sản xuất thủy dịch của thể mi ảnh hưởng trực tiếp đến nhãn áp, yếu tố quan trọng trong bệnh glôcôm.

1.2. Glôcôm Tuyệt Đối Định Nghĩa và Các Phương Pháp Điều Trị

Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối của bệnh glôcôm, đặc trưng bởi mất thị lực hoàn toàn và đau nhức. Nguyên nhân có thể do glôcôm nguyên phát không kiểm soát được hoặc các dạng glôcôm thứ phát phức tạp. Mục tiêu điều trị chính là giảm đau. Các phương pháp điều trị bao gồm dùng thuốc hạ nhãn áp, phẫu thuật (như cắt bè củng mạc) và các phương pháp phá hủy thể mi (như điện đông, lạnh đông, quang đông). Quang đông thể mi được ưu tiên vì tính chọn lọc và ít gây tổn thương các mô xung quanh.

II. Laser Diode 810nm Cách Quang Đông Thể Mi Hiệu Quả

Laser diode 810nm là một loại laser bán dẫn phát ra ánh sáng có bước sóng 810nm, nằm trong vùng hồng ngoại gần. Bước sóng này có khả năng xuyên qua các mô của mắt (như kết mạc, củng mạc) và được hấp thụ tốt bởi lớp biểu mô sắc tố của thể mi. Điều này làm cho laser diode 810nm trở thành một lựa chọn hiệu quả cho quang đông thể mi. Năng lượng laser được chuyển thành nhiệt, gây phá hủy tế bào biểu mô sắc tố, làm giảm sản xuất thủy dịch và hạ nhãn áp. Theo Detry-Morel (2002), biểu mô sắc tố thể mi hấp thụ 37% năng lượng laser ở bước sóng 810nm, cao hơn nhiều so với laser YAG 1064nm.

2.1. Cơ Chế Tác Động của Laser Diode 810nm Trong QĐTM

Cơ chế tác động của laser diode 810nm trong quang đông thể mi dựa trên sự hấp thụ năng lượng laser bởi lớp biểu mô sắc tố của thể mi. Năng lượng này chuyển thành nhiệt, gây đông vón protein và phá hủy tế bào. Quá trình này làm giảm số lượng tế bào sản xuất thủy dịch, dẫn đến giảm nhãn áp. Ưu điểm của laser diode 810nm là tính chọn lọc cao, ít gây tổn thương các mô xung quanh. Nemati (1998) kết luận rằng laser diode xuyên tốt qua kết mạc, củng mạc và được hấp thụ tốt nhất bởi biểu mô sắc tố thể mi.

2.2. Ưu Điểm và Nhược Điểm của Laser Diode 810nm So Với Laser Khác

Laser diode 810nm có nhiều ưu điểm so với các loại laser khác trong quang đông thể mi. Ưu điểm bao gồm khả năng xuyên thấu tốt, tính chọn lọc cao, ít gây tổn thương các mô xung quanh và dễ sử dụng. Tuy nhiên, nhược điểm của laser diode 810nm là có thể gây đau sau phẫu thuật và cần điều chỉnh thông số laser cẩn thận để tránh biến chứng. So với laser YAG, laser diode 810nm được hấp thụ tốt hơn bởi biểu mô sắc tố thể mi.

2.3. Các Dạng Xung Laser Liên Tục CW và Vi Xung MicroPulse

Trong quang đông thể mi, có hai dạng xung laser chính: xung liên tục (CW) và xung vi xung (MicroPulse). Xung liên tục cung cấp năng lượng liên tục, gây phá hủy tế bào nhanh chóng. Xung vi xung chia năng lượng thành các xung nhỏ, giúp giảm tổn thương nhiệt cho các mô xung quanh. Laser vi xung cho phép năng lượng tích tụ với mỗi xung tiếp theo dẫn đến hiện tượng quang hoá, trong khi các mô không chứa sắc tố kế bên được làm mát trong chu kỳ tắt khi duy trì dưới ngưỡng năng lượng theo cơ chế làm tổn thương tế bào dưới ngưỡng, tăng thoát thuỷ dịch qua màng bồ đào củng mạc và tác dụng giống như Pilocarpine mở rộng lưới bè; cuối cùng giúp hạ nhãn áp.

III. Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả QĐTM Laser Diode 810nm Glôcôm

Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối. Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ hạ nhãn áp và mức độ giảm đau sau điều trị. Nghiên cứu cũng khảo sát độ an toàn của phương pháp, bao gồm các biến chứng có thể xảy ra. Ngoài ra, nghiên cứu còn xác định các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả quang đông thể mi. Các yếu tố này có thể bao gồm tuổi, giới tính, loại glôcôm, mức độ nhãn áp ban đầu và tiền sử điều trị.

3.1. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu Chi Tiết

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối có chỉ định quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung. Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian 6 tháng để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp. Các biến số nghiên cứu bao gồm nhãn áp, thị lực, mức độ đau, số lượng thuốc hạ nhãn áp sử dụng và các biến chứng xảy ra. Dữ liệu được thu thập và phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp.

3.2. Quy Trình Thực Hiện Quang Đông Thể Mi Bằng Laser Diode

Quy trình quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung được thực hiện theo một phác đồ chuẩn. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ. Đầu laser được áp vào củng mạc, cách rìa giác mạc khoảng 3-4mm. Năng lượng laser được điều chỉnh theo từng trường hợp cụ thể. Thông thường, khoảng 20-30 điểm laser được thực hiện trên mỗi mắt. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi và điều trị bằng thuốc giảm đau và thuốc hạ nhãn áp nếu cần thiết.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Hiệu Quả và An Toàn QĐTM Laser Glôcôm

Kết quả nghiên cứu cho thấy quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung có hiệu quả trong việc hạ nhãn áp và giảm đau ở bệnh nhân glôcôm tuyệt đối. Tỷ lệ hạ nhãn áp thành công sau 6 tháng là khoảng 60-70%. Mức độ đau giảm đáng kể sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp các biến chứng như viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng hoặc giảm thị lực tạm thời. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bao gồm mức độ nhãn áp ban đầu và loại glôcôm.

4.1. Tỷ Lệ Hạ Nhãn Áp và Mức Độ Giảm Đau Sau Điều Trị

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ hạ nhãn áp đáng kể sau khi thực hiện quang đông thể mi bằng laser diode 810nm. Mức độ giảm đau cũng được cải thiện rõ rệt, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân glôcôm tuyệt đối. Tuy nhiên, hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

4.2. Các Biến Chứng và Tác Dụng Phụ Của Phương Pháp QĐTM

Mặc dù quang đông thể mi bằng laser diode 810nm là một phương pháp an toàn, nhưng vẫn có thể xảy ra một số biến chứng và tác dụng phụ. Các biến chứng thường gặp bao gồm viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng và giảm thị lực tạm thời. Các tác dụng phụ này thường nhẹ và có thể điều trị được.

4.3. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Quang Đông Thể Mi

Kết quả quang đông thể mi có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Các yếu tố quan trọng bao gồm mức độ nhãn áp ban đầu, loại glôcôm, tuổi tác của bệnh nhân và tiền sử điều trị. Việc xác định các yếu tố này có thể giúp dự đoán kết quả điều trị và lựa chọn phương pháp phù hợp.

V. So Sánh QĐTM Laser Diode 810nm Với Các Phương Pháp Khác

Quang đông thể mi bằng laser diode 810nm có nhiều ưu điểm so với các phương pháp điều trị glôcôm tuyệt đối khác. So với phẫu thuật cắt bè củng mạc, quang đông thể mi ít xâm lấn hơn và có thời gian phục hồi nhanh hơn. So với điện đông và lạnh đông, quang đông thể mi có tính chọn lọc cao hơn và ít gây tổn thương các mô xung quanh. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp cần dựa trên từng trường hợp cụ thể.

5.1. So Sánh Với Phẫu Thuật Cắt Bè Củng Mạc Trong Điều Trị Glôcôm

Phẫu thuật cắt bè củng mạc là một phương pháp phẫu thuật truyền thống để điều trị glôcôm. Tuy nhiên, phẫu thuật này có thể gây ra nhiều biến chứng và có thời gian phục hồi lâu hơn so với quang đông thể mi. Quang đông thể mi là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật cắt bè củng mạc.

5.2. So Sánh Với Điện Đông và Lạnh Đông Thể Mi

Điện đông và lạnh đông thể mi là các phương pháp phá hủy thể mi bằng nhiệt hoặc lạnh. Tuy nhiên, các phương pháp này có thể gây tổn thương lan tỏa đến các mô xung quanh. Quang đông thể mi có tính chọn lọc cao hơn và ít gây tổn thương các mô xung quanh, do đó được ưu tiên sử dụng.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về QĐTM Glôcôm

Nghiên cứu này đã cung cấp bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn của quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung trong điều trị glôcôm tuyệt đối. Phương pháp này có thể giúp hạ nhãn áp và giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để đánh giá đầy đủ hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các yếu tố dự đoán kết quả điều trị và tối ưu hóa phác đồ quang đông thể mi.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã chứng minh rằng quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung là một phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị glôcôm tuyệt đối. Phương pháp này có thể giúp hạ nhãn áp và giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Quang Đông Thể Mi

Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc xác định các yếu tố dự đoán kết quả điều trị và tối ưu hóa phác đồ quang đông thể mi. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu so sánh quang đông thể mi với các phương pháp điều trị glôcôm khác để xác định vị trí của phương pháp này trong phác đồ điều trị glôcôm.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn tiến triển cuối cùng của bệnh lý glôcôm, đặc trưng bởi tình trạng mất thị lực hoàn toàn kèm theo những cơn đau nhức nhãn cầu kéo dài do nhãn áp thường xuyên vượt ngưỡng 25 mmHg đến trên 40 mmHg. Trong thực hành nhãn khoa, mục tiêu can thiệp ở giai đoạn này không còn là bảo tồn chức năng thị giác mà tập trung vào việc kiểm soát cơn đau, hạ nhãn áp ổn định và bảo tồn hình thể nhãn cầu, giúp người bệnh tránh khỏi phẫu thuật khoét bỏ mắt. Phương pháp quang đông thể mi xuyên củng mạc bằng laser diode 810nm vi xung ra đời như một giải pháp điều trị xâm lấn tối thiểu mang lại độ an toàn vượt trội.

Luận văn Chuyên khoa Cấp II của tác giả Hoàng Thị Kiều Hậu, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Phạm Trung Hiếu tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thực hiện đề tài đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật quang đông thể mi vi xung trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong mốc thời gian từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 04 năm 2021.

Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc khi xác định tỷ lệ thành công hạ nhãn áp trên 20% so với ban đầu và giảm rõ rệt mức độ đau sau 6 tháng theo dõi liên tục. Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng giá trị đầu tiên tại Việt Nam về công nghệ vi xung trong nhãn khoa, mở ra hướng tiếp cận an toàn và giảm thiểu biến chứng so với kỹ thuật laser xung liên tục truyền thống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của nghiên cứu dựa trên nguyên lý quang đông chọn lọc và tương tác quang nhiệt giữa chùm tia laser với tế bào sắc tố thể mi. Ba cơ chế hoạt động chính của laser vi xung bao gồm:

• Cơ chế tổn thương tế bào dưới ngưỡng: Năng lượng laser diode bước sóng 810nm được chia thành các xung bật kéo dài 500µs và chu kỳ tắt 1100µs (chiếm tỷ lệ chu kỳ xung 31,3%). Giai đoạn tắt cho phép các mô không chứa sắc tố xung quanh tản nhiệt nhanh chóng, ngăn ngừa hoại tử củng mạc và phản ứng viêm diện rộng trong khi vẫn biến tính chọn lọc protein biểu mô thể mi để giảm tiết thủy dịch từ mức 2 đến 3 µl/phút.
• Cơ chế gia tăng thoát lưu thủy dịch qua màng bồ đào - củng mạc: Năng lượng quang đông kích thích dòng chảy thứ cấp qua khoảng gian bào hắc mạc, giúp bề dày hắc mạc thích ứng và gia tăng thoát lưu dịch nội nhãn.
• Hiệu ứng cơ học tương tự Pilocarpine: Tác động nhiệt chọn lọc làm co kéo cơ thể mi, kéo cựa củng mạc về phía sau và mở rộng mạng lưới bè cùng ống Schlemm để tăng đào thải thủy dịch.

Các khái niệm chính được chuẩn hóa trong nghiên cứu bao gồm: glôcôm tuyệt đối, quang đông thể mi vi xung xuyên củng mạc, nhãn áp đích an toàn (6 đến 21 mmHg) và thang điểm đau nét mặt Wong-Baker từ mức 0 đến 5.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu, không nhóm chứng, theo dõi dọc các mốc thời gian: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau thủ thuật.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một giá trị trung bình với độ tin cậy 95% (hệ số Z tương ứng 1,96) và lực mẫu 80% (hệ số Z tương ứng 0,842). Dựa trên số liệu thăm dò với nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 43,92 mmHg, nhãn áp sau 1 tháng 35,86 mmHg và độ lệch chuẩn 15,7, cỡ mẫu tối thiểu được tính toán chính xác là 30 mắt. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên, có chẩn đoán glôcôm tuyệt đối, nhãn áp từ 25 mmHg trở lên đo bằng nhãn áp kế Schiozt và không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa. Việc lựa chọn thiết kế tiến cứu giúp kiểm soát chặt chẽ quy trình can thiệp và đánh giá khách quan biến thiên nhãn áp theo thời gian.

Quy trình phẫu thuật sử dụng hệ thống máy Supra 810 của Quantel Medical kết hợp đầu dò SubCyclo-probe. Thông số kỹ thuật cài đặt cố định: công suất 2000mW, chu kỳ xung 31,3%, tổng thời gian phát tia 160 giây (chia đều 80 giây cho nửa trên và 80 giây cho nửa dưới nhãn cầu, quét đều cung tròn cách rìa 3mm và tránh tuyệt đối vị trí 3 giờ cùng 9 giờ).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Dữ liệu lâm sàng của 30 mắt nghiên cứu phản ánh rõ rệt sự thay đổi của các chỉ số qua bảng thống kê nhãn áp và biểu đồ tiến triển lâm sàng:

• Tỷ lệ hạ nhãn áp và kiểm soát áp lực nội nhãn: Trước can thiệp, nhãn áp trung bình ở mức rất cao, trên 40 mmHg. Sau khi thực hiện laser vi xung, đường cong tiến triển nhãn áp giảm mạnh ngay từ tuần đầu tiên và duy trì ổn định dưới 21 mmHg ở các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tỷ lệ đáp ứng điều trị thành công (nhãn áp giảm trên 20% hoặc nằm trong khoảng 6 đến 21 mmHg) đạt trên 70% tại thời điểm kết thúc theo dõi.
• Mức độ cải thiện triệu chứng đau nhức: Theo biểu đồ phân bố thang đo Wong-Baker, trước phẫu thuật có hơn 80% bệnh nhân chịu đựng mức độ đau dữ dội (điểm 4 và 5). Sau 1 tháng điều trị, trên 85% bệnh nhân chuyển hẳn về mức không đau hoặc đau nhẹ (điểm 0 và 1), cải thiện vượt bậc chất lượng sống.
• Giảm thiểu số lượng thuốc hạ nhãn áp sử dụng: Biểu đồ theo dõi việc dùng thuốc ghi nhận số lượng hoạt chất hạ nhãn áp giảm từ mức trung bình 3 đến 4 loại thuốc phối hợp trước mổ xuống còn 1 đến 2 loại thuốc duy trì sau 6 tháng.
• Độ an toàn và biến chứng sau thủ thuật: Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ghi nhận ở mức 0%. Không có trường hợp nào xảy ra teo nhãn cầu, nhãn áp thấp kéo dài dưới 6 mmHg hay viêm màng bồ đào mạn tính. Các phản ứng phụ như cương tụ kết mạc nhẹ hoặc xuất huyết tiền phòng vi thể chỉ chiếm tỷ lệ dưới 5% và tự thoái lui sau 1 đến 2 tuần điều trị nội khoa với Predfort 1%.

Thảo luận kết quả

Kết quả kiểm soát nhãn áp và giảm đau trong nghiên cứu tương đồng với các công bố quốc tế. Tác giả Aquino ghi nhận tỷ lệ thành công của laser vi xung đạt 75% sau 12 tháng, vượt trội hơn hẳn mức 29% của nhóm laser sóng liên tục. Tác giả Karen và cộng sự khi ứng dụng công suất 2000mW trong thời gian 180 giây cũng thu được tỷ lệ hạ nhãn áp thành công 81,4% sau 6 tháng mà không gặp biến chứng đe dọa cấu trúc mắt.

Nguyên nhân chính tạo nên sự thành công vượt bậc của phương pháp nằm ở cơ chế phân phối năng lượng ngắt quãng. Với chu kỳ phát xung 31,3%, năng lượng nhiệt được giữ ở mức dưới ngưỡng phá hủy cấu trúc củng mạc, hạn chế tối đa nguy cơ mỏng củng mạc (vốn gặp tới 17% ở phương pháp laser liên tục). Đường cong sống còn Kaplan-Meier trong nghiên cứu chứng minh tác dụng hạ nhãn áp có tính ổn định cao, không xuất hiện hiện tượng tăng nhãn áp phản ứng cấp tính trong 24 giờ đầu sau mổ. Điều này khẳng định kỹ thuật vi xung là lựa chọn tối ưu cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, từng thất bại qua nhiều lần phẫu thuật lỗ rò hoặc đặt van dẫn lưu tiền phòng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu thập được, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

• Chuẩn hóa thông số kỹ thuật can thiệp: Khuyến nghị các cơ sở nhãn khoa áp dụng thống nhất phác đồ laser diode vi xung với công suất 2000mW, chu kỳ xung 31,3% và tổng thời gian quét 160 giây cho bệnh nhân glôcôm tuyệt đối. Bác sĩ phẫu thuật cần duy trì tốc độ di chuyển đầu dò 10 giây cho mỗi cung quét và tránh vùng 3 giờ, 9 giờ để triệt tiêu nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh mi dài.
• Xây dựng phác đồ chăm sóc và giảm áp lực dùng thuốc hậu phẫu: Giảm dần số lượng thuốc tra mắt hạ nhãn áp xuống 1 đến 2 loại tùy theo mức nhãn áp đáp ứng, đồng thời duy trì thuốc nhỏ kháng viêm Predfort 1% với tần suất 6 lần mỗi ngày trong 4 tuần đầu để kiểm soát hoàn toàn phản ứng viêm bán phần trước.
• Triển khai nghiên cứu mở rộng đa trung tâm: Đề xuất Bộ Y tế và các bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu thực hiện nghiên cứu can thiệp trên cỡ mẫu lớn hơn 100 mắt với thời gian theo dõi kéo dài từ 12 đến 24 tháng nhằm đánh giá tính bền vững của hiệu quả hạ nhãn áp và xác định chu kỳ thực hiện laser nhắc lại khi cần thiết.
• Tăng cường đào tạo chuyển giao công nghệ: Tổ chức các khóa tập huấn thực hành kỹ thuật quang đông thể mi vi xung cho khoảng 50 phẫu thuật viên nhãn khoa hàng năm tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tạo điều kiện cho bệnh nhân glôcôm giai đoạn cuối được điều trị bảo tồn ngay tại địa phương, giảm tải cho tuyến trung ương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cao dành cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và phẫu thuật viên glôcôm: Tiếp cận hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật định vị đầu dò SubCyclo, điều chỉnh thông số năng lượng 2000mW và cách thức xử trí các ca bệnh glôcôm tuyệt đối phức tạp, giảm thiểu tỷ lệ phải phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu.
• Học viên sau đại học ngành Nhãn khoa: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng chuẩn mực, phương pháp tính cỡ mẫu n=30 chính xác và cách ứng dụng thang điểm Wong-Baker trong lượng giá triệu chứng đau nhãn khoa.
• Kỹ sư thiết bị y tế và nhà nghiên cứu công nghệ quang học: Phân tích các dữ liệu thực nghiệm về cơ chế truyền dẫn bước sóng 810nm qua củng mạc và đáp ứng nhiệt mô học của biểu mô thể mi để tối ưu hóa thiết kế đầu phát laser thế hệ mới.
• Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa: Đánh giá hiệu quả kinh tế y tế của công nghệ laser vi xung so với các phẫu thuật xâm lấn truyền thống, làm cơ sở xây dựng danh mục kỹ thuật và phê duyệt đầu tư trang thiết bị nhãn khoa hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

• Kỹ thuật quang đông thể mi vi xung khác biệt thế nào so với laser sóng liên tục truyền thống? Laser sóng liên tục phát năng lượng nhiệt không ngừng nghỉ, dễ gây bỏng lan tỏa, viêm màng bồ đào nặng và teo nhãn cầu tới 4%. Ngược lại, laser vi xung chia nhỏ chùm tia thành các chu kỳ bật 500µs và tắt 1100µs, giúp tản nhiệt an toàn cho mô xung quanh và triệt tiêu nguy cơ teo nhãn.

• Tại sao bước sóng laser diode 810nm lại là lựa chọn tối ưu cho thể mi? Bước sóng 810nm thuộc dải hồng ngoại gần, có khả năng xuyên thấu hoàn hảo qua củng mạc mà không bị hấp thụ bởi mô trắng. Khi tiếp cận lớp biểu mô thể mi giàu sắc tố melanin, năng lượng được hấp thụ tới 37%, cao gấp 3 lần so với laser Nd:YAG 1064nm, giúp tạo hiệu quả quang nhiệt đích tối ưu.

• Quá trình can thiệp laser vi xung có gây đau đớn cho người bệnh không? Thủ thuật được thực hiện hoàn toàn êm ái nhờ phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu bằng 2ml Lidocain 2%. Thời gian thực hiện chỉ kéo dài 160 giây phát tia. Hầu hết bệnh nhân không cảm thấy đau trong suốt quá trình phẫu thuật và mức độ đau sau mổ giảm rõ rệt trong 24 giờ đầu.

• Sau khi làm laser vi xung, người bệnh có được ngừng hoàn toàn thuốc hạ nhãn áp không? Tùy thuộc vào mức nhãn áp đáp ứng của từng mắt, bác sĩ sẽ cân nhắc giảm dần số lượng thuốc. Phần lớn bệnh nhân giảm từ 3 đến 4 loại thuốc phối hợp xuống còn 1 loại duy trì hoặc có thể ngưng thuốc tạm thời nếu nhãn áp kiểm soát ổn định dưới 21 mmHg.

• Tỷ lệ đáp ứng điều trị thành công của phương pháp duy trì được bao lâu? Trong nghiên cứu theo dõi 6 tháng, tỷ lệ đáp ứng hạ nhãn áp duy trì ổn định trên 70%. Trong y văn thế giới, hiệu quả này có thể kéo dài từ 12 đến 18 tháng. Nếu nhãn áp có xu hướng tăng trở lại, thủ thuật laser vi xung hoàn toàn có thể được thực hiện lặp lại an toàn.

Kết luận

• Luận văn khẳng định quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung là giải pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu mang lại hiệu quả hạ nhãn áp cao trên 70% sau 6 tháng cho bệnh nhân glôcôm tuyệt đối.
• Phương pháp giúp cắt đứt các cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội, đưa hơn 85% bệnh nhân về trạng thái hoàn toàn không đau hoặc chỉ đau nhẹ theo thang đo Wong-Baker.
• Giảm thiểu áp lực điều trị nội khoa khi cắt giảm số lượng thuốc tra mắt trung bình từ 3-4 loại xuống còn 1-2 loại thuốc phối hợp.
• Độ an toàn vượt trội với tỷ lệ biến chứng nặng bằng 0%, không gây teo nhãn hay mỏng củng mạc hoại tử, bảo tồn nguyên vẹn hình thể giải phẫu mắt cho người bệnh.
• Công trình đóng góp nền tảng dữ liệu lâm sàng vững chắc cho ngành Nhãn khoa Việt Nam, khuyến khích các trung tâm y tế triển khai rộng rãi kỹ thuật nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân glôcôm giai đoạn cuối.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi 1. Giải phẫu học Thể mi nằm khuất sau mống mắt là một dải hình tròn không đều, chiều rộng phía thái dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4,5 - 5,2 mm). Chiều dày là 1,2 mm.

Mặt cắt của thể mi là một hình tam giác, đỉnh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnh quay ra trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy có mống mắt bám vào.1 Mặt cắt của thể mi và mặt sau của thể mi “Nguồn: Duke-Elder. (1961) The ocular tissues, 146-166”[20] Mốc giải phẫu của thể mi so với vùng rìa giác củng mạc: Thể mi kéo dài từ giới hạn sau vùng rìa giác mạc (củng mạc và chân mống mắt) đến vùng Ora serrata. Chia làm 2 phần : phần mạch máu ở phía trước (Pars plicata) rộng khoảng 2mm tính từ rìa giác củng mạc; phần vô mạch phẳng ở phía sau (Pars plana). Pars plana còn gọi là đĩa mi, vòng mi (ciliary disk, ciliary ring) là vùng sắc tố màu nâu tối ở phía sau thể mi liên tục với võng mạc tại vùng ora serrata.

Pars plana dài khoảng 4mm ở phía bờ thái dương và 3.5mm ở bờ mũi, tùy thuộc. 5 vào chiều dài nhãn cầu. Giới hạn phía sau là chổ bám của võng mạc vào ora serrata. Có sự thay đổi đáng kể trong cấu hình kết nối này, nhưng thông thường giới hạn thẳng ở phía bờ mũi, và cong ngắt quản giống hình vỏ sò ở phía bờ thái dương.

Hai lớp biểu mô thể mi bám chặt với nhau và bám vào bên dưới của mô nhục tại vùng ora serrata, nơi mà lớp không sắc tố của màng bồ đào bất ngờ chuyển đổi thành võng mạc. Võng mạc bám lỏng lẻo hơn và với bất kỳ lực tác động co kéo nào tại vị trí này cũng dễ dàng bóc tách khỏi chỗ bám chặc bằng một lực co kéo mạnh của dịch kính, tạo ra mép võng mạc được thấy trong chấn thương rách võng mạc. Mô học Từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp: (1) Lớp trên thể mi; (2) Lớp cơ thể mi gồm hướng dọc (cơ Brucke) và cơ hướng vòng (cơ Muller); (3) Lớp mạch máu; (4) Lớp màng kính; (5) Lớp biểu mô sắc tố; (6) Lớp biểu mô thể mi; (7) Lớp giới hạn trong.2 Cấu trúc mô học của tua mi “Nguồn: Duke-Elder. 6 Lớp biểu mô thể mi: Biểu mô thể mi gồm 2 lớp tế bào che phủ bề mặt của thể mi.

Lớp trong tiếp xúc với dịch kính hoặc thuỷ dịch là lớp tế bào biểu mô không sắc tố, liên tiếp ở sau với lớp thần kinh của võng mạc. Trong khi đó lớp ngoài mang rất nhiều sắc tố nên được gọi là lớp tế bào biểu mô sắc tố, nối tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc. Biểu mô không sắc tố: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. Ở phía sau, gần ora serrata các tế bào dài hơn, kích thước khoảng 30µm với một nhân tế bào thon dài, càng ra trước, càng gần tua mi thì các tế bào này càng ngắn hơn và trở thành hình lập phương, kích thước 15µm x 15µm x 15µm.

Biểu mô sắc tố: các tế bào biểu mô sắc tố có hình trụ, chiều rộng 6µm, cao 18 - 23µm, có 1 nhân rất lớn hình ô van, bào tương chứa nhiều hạt sắc tố nhưng có ít ti lạp thể hơn tế bào biểu mô không sắc tố. Chức năng của thể mi Thể mi có hai chức năng chính là điều tiết và sản xuất thuỷ dịch. (1) Điều tiết Điều tiết là khả năng của mắt có thể tự động điều chỉnh năng lực khúc xạ để làm rõ hình ảnh của đối tượng tại những khoảng cách khác nhau trên võng mạc. Chức năng này do các cơ thể mi đảm nhiệm.

(2) Sản xuất thuỷ dịch Thuỷ dịch được tiết ra từ lớp biểu mô thể mi với lưu lượng khoảng 2- 3µl/phút, tổng lượng thuỷ dịch trong mắt là 250µl. Toàn bộ thuỷ dịch trong tiền phòng sẽ được thay thế sau 90 – 100 phút. Tuy nhiên do ảnh hưởng của nhiều yếu tố nên lượng thuỷ dịch tiết ra thay đổi trong ngày, theo Mosaed (2005) đỉnh điểm của nhãn áp thường đạt được vào thời điểm từ 23h30 – 5h30 sáng hôm sau [50]. Quá trình vận chuyển tích cực các ion qua biểu mô thể mi “Nguồn: Chi-ho To (2002), Clin Exp Optom.

85:335–349”[75] (A): yếu tố đồng vận chuyển Na+K+2Cl- ; (B): cổng đối lập trao đổi kép Cl- HCO3- và Na+H+; (C): men vận chuyển Natri và Kali (Na+K+ATPase) Theo Chi-ho To (2002) tạo thuỷ dịch là 1 quá trình phức hợp gồm 3 cơ chế:[75] Siêu lọc: là sự di chuyển bị động của nước và các chất hoà tan qua màng tế bào do sự chênh lệch thuỷ tĩnh và ion giữa nhu mô thể mi và thuỷ dịch. Siêu lọc góp phần tạo ra khoảng 20 – 30% thuỷ dịch. Vận chuyển tích cực: là sự vận chuyển cần đến năng lượng chuyển các chất đi ngược chiều với cân bằng nồng độ. Vận chuyển tích cực đóng vai trò chủ yếu trong quá trình chế tiết thuỷ dịch.

8 Sự thẩm thấu: là sự di chuyển bị động của các chất lỏng qua biểu mô thể mi do sự chênh lệch nồng độ của các ion. Toàn bộ quá trình này diễn ra trong lớp biểu mô thể mi nên chỉ cần phá huỷ lớp tế bào này là có thể hạn chế được lưu lượng thuỷ dịch tác dụng làm hạ nhãn áp. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị 1. Glôcôm tuyệt đối Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glôcôm.

Đó là những trường hợp glôcôm không được điều trị hoặc không được điều trị đầy đủ hoặc không đáp ứng với điều trị, nguyên nhân có thể gặp là glôcôm nguyên phát (cả góc đóng và góc mở) đã phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại và một số hình thái glôcôm thứ phát rất khó điều chỉnh nhãn áp như glôcôm tân mạch, glôcôm sau chấn thương, glôcôm sau phẫu thuật ghép giác mạc, sau phẫu thuật dịch kính – võng mạc, glôcôm sau viêm màng bồ đào, glôcôm trên mắt không còn thể thuỷ tinh, glôcôm bẩm sinh. Triệu chứng lâm sàng thường là mắt căng cứng, đau nhức và mất thị lực. Phương pháp điều trị Mục đích điều trị glôcôm tuyệt đối là giảm đau nhức Thuốc hạ nhãn áp: Đối với glôcôm tuyệt đối đa số các tác giả đều nhận thấy kết quả dùng thuốc hạ nhãn áp là hết sức hạn chế, tuy nhiên trong hầu hết trường hợp chúng ta cũng nên bắt đầu bằng điều trị thuốc, nếu không điều chỉnh được nhãn áp mới tiếp tục chỉ định phẫu thuật, hoặc là dùng thuốc như một biện pháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật. 9 Riêng với glôcôm tân mạch cần đặc biệt tránh nhóm thuốc co đồng tử và nhóm prostaglandin vì nó làm tăng thêm quá trình viêm và làm xấu đi tình trạng glôcôm tân mạch.

Phẫu thuật: Phá huỷ một phần thể mi (cyclodestruction): người ta dùng biện pháp này với mục đích làm teo một phần thể mi, làm giảm lượng thuỷ dịch. Có thể dùng nhiệt độ (điện đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc laser (quang đông) để phá huỷ thể mi[70]. +Điện đông: là phương pháp đốt thể mi bằng nhiệt với dòng điện 40 - 60 mA trong thời gian 10 - 20 giây, được áp dụng trên lâm sàng từ những năm 1930 (Weve 1933, Vogt 1936). Tác động nhiệt làm bỏng thể mi nhưng đồng thời cũng làm củng mạc tổn thương nặng nề gây hậu quả co rút, hoại tử củng mạc, teo thể mi dẫn đến teo nhãn cầu [25].

+Lạnh đông thể mi: dùng nhiệt độ lạnh từ -50oC đến -196oC áp vào vùng thể mi từ ngoài củng mạc. Lạnh đông được Beitti áp dụng lần đầu tiên vào năm 1950 và được áp dụng sau đó. Tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại nhất của lạnh đông là vấn đề tăng nhãn áp tạm thời sau khi áp lạnh [55]. Theo một nghiên cứu của Caprioli (1986) trong lúc lạnh đông nhãn áp tăng rất cao, xấp xỉ 50 mmHg, đạt đỉnh điểm sau 6h và giảm dần khi rã đông.

+Quang đông thể mi (cyclophotocoagulation): theo Crymes (1990) khi tiến hành đốt thể mi bằng laser các tế bào lớp biểu mô sắc tố thể mi sẽ hấp thụ quang năng của tia laser chuyển thành năng lượng nhiệt gây bỏng và bị phá huỷ. Do đó khả năng chế tiết thuỷ dịch của thể mi giảm sút, dẫn đến tác dụng hạ nhãn áp[16]. Ưu điểm lớn của phương pháp này là tác dụng chọn lọc của chùm tia. Chỉ có lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi mới hấp thụ năng lượng laser và bị phá huỷ, các mô không có sắc tố cho phép chùm tia laser hồng ngoại đi qua mà không hấp thụ năng lượng nên không bị tổn thương [29].

10 vậy sau khi quang đông các tổ chức không có sắc tố như kết mạc, củng mạc, lớp cơ và mạch máu của thể mi không hề bị tổn thương hạn chế được những tác dụng không mong muốn của phương pháp điện đông và lạnh đông [7], [65]. Quang đông thể mi bằng Laser diode LASER là chữ viết tắt của "Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation" có nghĩa là khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Trong Y học, laser đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Đặc biệt trong ngành Nhãn khoa laser được sử dụng phổ biến trong điều trị các bệnh lý của võng mạc, điều trị tật khúc xạ và điều trị glôcôm.

Laser bán dẫn diode Laser diode là loại laser dùng môi trường hoạt tính là chất bán dẫn kép, bao gồm một chất bán dẫn điện dương và một chất bán dẫn điện âm [1]; chất bán dẫn điện dương thường là Gali, chất bán dẫn điện âm thường là Aseni. Các thông số kỹ thuật cơ bản của laser diode: Bước sóng (wave leng): bước sóng của laser diode từ 635 - 850 nm, một phần nằm trong phổ ánh sáng đỏ (635 – 700 nm), một phần nằm trong quang phổ hồng ngoại (700 – 850 nm). Công suất (power): là mức hiệu suất năng lượng hoạt động của máy. Đơn vị đo công suất là Watt (W).

Năng lượng (energy): là thông số cơ bản nói lên khả năng làm việc của thiết bị. Đơn vị tính là Joule (J). Diện tác động (spot size): được điều chỉnh bằng hệ thống kính hội tụ hoặc việc dịch chuyển xa, gần của hệ thống tay cầm. Tuỳ theo mục đích sử dụng mà thay đổi diện tác động.

11 Xung laser (pulse): năng lượng của laser từ chỗ phát ra một cách liên tục có thể được chia thành các đợt ngắt quãng. Có nhiều loại xung khác nhau, tuỳ thuộc vào thời gian của mỗi xung. Có thể là xung dài tính bằng giây, đến các xung ngắn 0,1 giây, 0,01 giây.