ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương chỉnh hình (CTCH), thường gặp các tổn thương giải phẫu nặng vùng khớp háng, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý như: chấn thương (vỡ ổ cối, gãy cổ xương đùi…), thoái hoá khớp háng, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm cứng khớp háng… Ở giai đoạn đầu của các bệnh lý này có thể điều trị bảo tồn bằng nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng, dùng thuốc giảm đau, hoặc sử dụng các phương pháp: khoan giảm áp, ghép xương có cuống mạch, gọt lại mặt khớp, bơm xi măng vào ổ khuyết xương, hay hàn khớp ở tư thế chức năng. Các phương pháp này đã mang lại kết quả khả quan khi bệnh nhân đến sớm [41]. Tuy nhiên, trên thực tế, hầu hết các bệnh nhân khi đến khám đều đã ở giai đoạn muộn nên gần như tàn phế, không thể sinh hoạt và lao động bình thường được. Các phương pháp bảo tồn ở giai đoạn này cũng mang lại kết quả rất hạn chế.
Phẫu thuật thay khớp háng ra đời đã mở ra hướng điều trị mới mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tùy từng tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn có thể thay chỏm hoặc thay khớp háng toàn phần [19], [41]. Thay khớp háng toàn phần (KHTP) là phẫu thuật nhằm lấy bỏ toàn bộ phần sụn và xương dưới sụn bị tổn thương tại ổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng khớp nhân tạo toàn phần gồm: ổ cối nhân tạo, chỏm xương đùi và phần chuôi gắn vào ống tuỷ xương đùi [58]. Kỹ thuật này được Charnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958, đến nay, đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới với mục đích: làm cho bệnh nhân không đau, tăng tầm hoạt động khớp và sửa chữa lại biến dạng [50].
Ngày nay, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật chỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với 80.000 khớp háng được thay hàng năm. Riêng tại Mỹ có 30.000 người được thay khớp háng toàn phần mỗi năm [33], [41]. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã được thực hiện lần đầu do Trần Ngọc Ninh (năm 1973) ở Sài Gòn và Ngô Bảo Khang (năm 1978) ở Hà Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Từ đầu thập niên 1990 đến nay, nhờ được huấn luyện, và đầu tư trang bị tốt hơn, phẫu thuật này đã được áp dụng ngày càng phổ biến ở nước ta [25], [37].
Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần là: loại khi gắn cần có xi măng và loại khi gắn không cần xi măng. Xu hướng của các nước tiên tiến và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụng loại khớp không xi măng vì những ưu điểm nhiều hơn cho bệnh nhân mà loại khớp này mang lại [17], [33]. Tại Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được áp dụng từ năm 2012 và đã trở thành phẫu thuật thường quy. Hiện tại Bệnh viện đang tiến hành thay thế cả hai loại, khớp háng toàn phần có xi măng và khớp háng toàn phần không xi măng.
Kỹ thuật này khi triển khai đã đáp ứng được nhu cầu điều trị, không chỉ cho người dân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên mà còn cho bệnh nhân ở các tỉnh lân cận như: Bắc Kạn, Cao Bằng, Tuyên Quang, Hà Giang… đồng thời giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và góp phần giảm tải cho tuyến trên khi phải chuyển tuyến. Tuy nhiên, tại đây chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả phẫu thuật, cũng như tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm để thực hiện tốt hơn, hoàn thiện hơn về chỉ định, kỹ thuật thay KHTP cho các ca bệnh tiếp theo. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”. Với 2 mục tiêu : 1.
Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2012 đến tháng 4/2015. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khớp háng Khớp háng là khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu hông. Khớp háng nằm giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn.
Diện khớp gồm có 3 phần: chỏm xương đùi; ổ cối của xương chậu và sụn viền [11], [28]. Ổ cối Do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và phần ngồi; lúc phôi thai giữa ba phần sụn hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm đùi là mặt nguyệt, phần còn lại gọi là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ [28]. Ổ cối quay ra trước, xuống dưới được viền quanh bởi một vành xương gọi là viền ổ cối.
Vành xương bị khuyết ở dưới, gọi là khuyết ổ cối có dây chằng ngang căng nối hai bờ của khuyết. Phần trung tâm của đáy ổ cối thì gồ ghề không khớp với chỏm xương đùi. Mặt khớp của hố ổ cối có hình liềm gọi là mặt nguyệt; 1/5 trước trên của mặt nguyệt do xương mu tạo thành, 2/5 sau dưới của mặt nguyệt do xương ngồi tạo nên, phần còn lại thuộc về xương chậu [26]. Các thành phần khớp háng [35].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Chỏm xương đùi thì to còn ổ cối nông nên ổ cối có một sụn viền bao quanh làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi. Sụn nối hai bờ của khuyết ổ cối tạo nên dây chằng ngang. Sụn viền bám vào quanh viền ổ cối. Muốn tháo khớp, trước hết phải cắt sụn viền [24], [26].
Phẫu thuật viên cần nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, khi tiến hành thay khớp háng cần lưu ý bảo tồn lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn). Lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớp nhân tạo. Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp, lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làm vững chắc cho khớp mới được thay thế. Chỏm xương đùi Chỏm là 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm được bọc bằng sụn, trừ ở hố chỏm đùi, nơi mà dây chằng chỏm đùi (dây chằng tròn) bám và [24], [26].
Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biến dạng, tiêu mất dần phần chỏm xương nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối. Đầu trên xương đùi [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cổ xương đùi Cổ xương đùi dài 5cm và tạo với thân xương một góc 125 0.
Vì chậu hông phụ nữ rộng hơn nên góc cổ thân nhỏ hơn. Chỗ tiếp nối giữa cổ xương và thân xương gờ rõ lên ở phía trước thành đường gian mấu, ở phía ngoài thành mấu chuyển lớn, ở phía sau thành mào gian mấu, và ở phía sau trong thành mấu chuyển bé; mào và đường gian mấu nối liền hai mấu chuyển với nhau [24], [26]. Góc giữa cổ xương đùi và thân xương gọi là góc nghiêng và hợp với trục ngang của mấu chuyển to một góc khoảng 15 0- 200 gọi là góc xiên. Hai góc này có thể thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý và cần chú ý để đưa lưỡi dao trong thủ thuật tháo khớp [26].
Điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương (Tam giác Ward): hệ vòm nằm ở ngoài và hệ quạt nằm ở trong. Các bè xương hình quạt là bè chịu lực, hướng đi phù hợp với hướng của lực nén. Lực này tạo góc 260 so với đường thẳng đứng. Bè này đi từ dưới cổ xương đùi gọi là cung Adams hay Calcar toả lên chỏm xương đùi theo hình quạt.
Ở cung Adams vùng cán quạt, chất xương đậm đặc rất vững. Bình thường khi đứng thẳng: mỗi háng chịu 1/2 trọng lực, khi bước đi chân trụ chịu 2,5 trọng lực và khi chạy thì chân chạm đất chịu lực tỳ 5 lần thân trọng [13], [14]. Cấu trúc các bè xương ở cổ xương đùi [15], [37]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi rất nghèo nàn, bởi 3 nguồn [36]: + Động mạch dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi 1/4 chỏm, một số người lại không có, hoặc bị xơ vữa. + Động mạch mũ: được chia từ động mạch đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm. + Động mạch từ thân xương đùi - nền cổ lên nuôi. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [35].
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máu này sẽ bị tổn thương. Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có di lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử chỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao. Hệ thống giữ khớp Khớp háng được giữ chắc chắn bởi một hệ thống bao gồm bao khớp, dây chằng và các cơ bám xung quanh [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 * Bao khớp: Là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương đùi, bao bọc hết chỏm và gần hết cổ [14], [26], [37].
Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. Về phía xương đùi: phía trước, bao khớp bám vào đường gian mấu. Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu khoảng 1cm [26]. * Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp háng.
Loại trong khớp: dây chằng chỏm đùi hay dây chằng tròn nối chỏm xương đùi vào đáy ổ cối, dây chằng chỏm đùi đi từ hõm chỏm đùi vòng xuống phía dưới ổ cối để bám vào hai bờ của khuyết ổ cối và dây chằng ngang. Dây chằng chỏm được coi như một phần của bao khớp, chui vào trong khớp, có mạch máu đi theo để tới chỏm xương đùi. Dây chằng này căng khi gấp và khép đùi, dãn ra khi dạng đùi. Khi tháo khớp, phải bật chỏm xương đùi ra ngoài ổ khớp để cắt dây chằng tròn.
Muốn bật chỏm ra ngoài, phải cắt rộng bao khớp [26].