CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1. Gánh nặng chung về bệnh nhồi máu cơ tim Theo nghiên cứu ARIC, từ 2005 đến 2014 ở Mỹ thì tỷ lệ mắc mới nhồi máu cơ tim (NMCT) hàng năm ước tính là 605.000 người và 200.000 người bị NMCT tái phát trong đó có khoảng 170.000 người diễn biến âm thầm, tuổi trung bình bị NMCT lần đầu ở nam giới là 65,6 tuổi và 72 tuổi với nữ 2. Tại Canada, tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân đứng hàng thứ hai với hơn 16.000 ca chết mỗi năm, phần lớn tử vong xảy ra trước khi BN đến bệnh viện và gây ra gánh nặng về kinh tế rất đáng kể, với số ca nhập viện liên quan đến NMCT ngày càng tăng đều đặn trong nhiều thập kỷ qua.21 Còn tại Đài Loan, NMCT cấp cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong năm 2021 với số người chết do NMCT cấp lên tới 184.172 người, trung bình 784,8/100.22 Gánh nặng chi phí chăm sóc y tế cho BN NMCT là rất lớn và có xu hướng tăng dần do tích lũy theo tuổi thọ.
Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể tuy nhiên theo ước tính chi phí bỏ ra cho việc điều trị BN NMCT là một con số không nhỏ, thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong 10 năm từ 1980-1990 chỉ có 108 ca NMCT vào viện tuy nhiên chỉ trong 5 năm tiếp theo từ năm 1991- 1995 đã có 82 ca NMCT nhập viện, còn theo tác giả Nguyễn Việt Tuân trong 5 năm từ 2003-2007 đã có tới 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt nam vì NMCT. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) là nhồi máu cơ tim cấp kèm theo có hình ảnh ST chênh lên trên điện tâm đồ, thường do tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn động mạch vành. 4 Trong đó định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về NMCT cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim - Dấu hiệu thiếu máu mới trên điện tâm đồ - Xuất hiện sóng Q bệnh lý - Bằng chứng mới về mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với căn nguyên thiếu máu. - Phát hiện huyết khối ĐMV trên chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi (không dùng cho NMCT type 2 và 3).
Các biện pháp chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh nhân STEMI Chẩn đoán phát hiện sớm NMCT cấp ST chênh lên là điều cực kỳ quan trọng, từ đó giúp chúng ta có chiến lược xử lý, điều trị kịp thời, hạn chế tối đa các biến chứng, có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng kinh điển là cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến ngón tay đeo nhẫn và ngón út. Một số trường hợp người bệnh đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng hoặc vùng thượng vị. Cơn đau thường kéo dài vài phút và đến vài giờ.
Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp như vã mồ hôi, khó thở, hồi hôp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi lú lẫn,. Khám thực thể ít có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng cực kì quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện ra các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi BN. Toàn trạng BN STEMI thường biểu hiện lo lắng kèm da lạnh hay vã mồ hôi lạnh. BN có sốc tim có thể môi tím, da lạnh ẩm và các biểu hiện rối loạn ý thức.
Tần số tim có thể rất chậm (do block nhĩ thất) hoặc rất nhanh (khi có tình trạng suy tim trái). Nhịp tim 5 đều hoặc không đều tùy theo các rối loạn nhịp.Tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm tim trong trường hợp NMCT gây đứt cơ nhú van 2 lá dẫn đến hở van 2 lá. Tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức, thường kèm theo rung miu gợi ý thủng vách liên thất. Huyết áp có thể tăng cao do hệ quả của tăng tiết catecholamine hoặc giảm trong trường hợp suy tim nặng, sốc tim.
Có thể kèm triệu chứng khác của suy tim như ran ẩm ở phổi, phù phổi cấp.23,26,27 Trong thực hành lâm sàng hai thang điểm tiên lượng BN NMCT cấp hay được sử dụng là thang điểm TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) và phân độ Killip, điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày và sau 1 năm càng cao. Các yếu tố trong thang điểm TIMI Các yếu tố Điểm Tuổi 75 3 điểm Tuổi 65 - 74 2 điểm Tiền sử đái đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực 1 điểm Huyết áp tâm thu <100 mmHg 3 điểm Tần số tim >100 chu kì/phút 2 điểm Killip III, IV 2 điểm Trọng lượng < 67 kg 1 điểm NMCT thành trước hoặc blốc nhánh trái 1 điểm Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4giờ 1 điểm 1. Cận lâm sàng a. Điện tâm đồ Là thăm dò rất quan trọng, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế, có giá trị cao để chẩn đoán sớm và định khu NMCT có ST chênh lên, đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở.
Nên tiến hành ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả BN đau ngực hay có triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp. Ghi lại ĐTĐ nhiều lần để phát hiện thay đổi của đoạn ST. Khuyến cáo ESC 2018 cho chẩn đoán ban đầu STEMI là 6 ghi và đọc ĐTĐ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt tại điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC), với thời gian trễ tối đa là 10 phút (I-B).29,30 Theo dõi điện tim liên tục (monitor) cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ, ghi thêm các chuyển đạo V7, V8, V9 khi nghĩ đến có NMCT thành sau. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán STEMI trên ĐTĐ là đoạn ST chênh lên:31 - Xuất hiện trong vài phút và có thể kéo dài tới 2 tuần.
Trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST chênh lên gợi ý tắc nghẽn ĐMV tiến triển khi: + Chênh lên ở ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp + Đoạn ST chênh lên ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi; ≥ 2,0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữ trên chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo khác. - Đoạn ST chênh lên hơn 1 tháng gợi ý phình thất trái. - Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo bên phải (V3R và V4R) trong nhồi máu cơ tim thất phải. - Đoạn ST chênh xuống có thể là hình ảnh soi gương (nếu ở V1-V3) của đoạn ST chênh lên nhưng cũng thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim ở các vùng xung quanh (hậu quả của tổn thương nhiều nhánh ĐMV) nên thường là yếu tố tiên lượng nặng.
- Tổng đại số các mức chênh lên và chênh xuống của đoạn ST trên các chuyển đạo cho phép ước lượng gánh nặng của thiếu máu cơ tim và hiệu quả của các biện pháp tái thông mạch vành. Các trường hợp hình ảnh ĐTĐ không điển hình nhưng cần điều trị tái thông ĐMV ngay ở những BN nghi ngờ thiếu máu cơ tim tiến triển gồm: - Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng điển hình, hoặc áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đoán STEMI khi có block nhánh trái (không xác định được thời gian): + Đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển đạo có phức bộ QRS dương + Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1-V3 + Đoạn ST chênh lên ≥ 5 mm ở các chuyển đạo có phức hợp QRS âm. 7 - Block nhánh phải mới xuất hiện: Khuyến cáo của ESC 2017 đã đưa dấu hiệu block nhánh phải mới xuất hiện trên ĐTĐ cũng có giá trị tương đương với STEMI và cũng có thể cần phải tái thông mạch vành cấp cứu. - Đoạn ST chênh xuống đơn lẻ ≥ 0,5 mm ở V1-V3 và đoạn ST chênh lên ≥ 0,5 mm ở V7-V9 trong NMCT thành sau.
- ST chênh xuống ≥ 1 mm ở ít nhất 8 chuyển đạo bề mặt, kèm theo ST chênh lên ở aVR và/ hoặc V1 gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc thiếu máu nặng 3 thân ĐMV. - Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,2 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Các bệnh cảnh có thể gây biến đổi trên ĐTĐ giống STEMI: - Các nguyên nhân gây đau ngực cấp tính khác như: Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim, thuyên tắc phổi cấp,tràn khí màng phổi. - Bệnh cơ tim không do thiếu máu cơ tim: Bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim sarcoid hoặc amyloid, chấn thương.
- Phì đại thất trái và thất phải. - Các bệnh lý nội khoa khác: Xuất huyết nội sọ, tăng kali máu. Các rối loại nhịp thất trầm trọng có thể xuất hiện đột ngột ở BN STEMI, do vậy tất cả BN nên được theo dõi ĐTĐ liên tục ngay khi đến phòng cấp cứu. Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim Có thể phát hiện hoại tử cơ tim dựa vào sự xuất hiện của các dấu ấn sinh học đặc hiệu được giải phóng từ cơ tim tổn thương vào máu tuần hoàn.26,32 - Troponin: Bao gồm Troponin I và T là dấu ấn sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
Troponin bắt đầu tăng sau NMCT 3 đến 12 giờ, đạt đỉnh sau 24 đến 48 giờ tương đối dài (5-14 ngày). Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim/men tim cho tất cả bệnh nhân trong giai đoạn cấp nhưng không nên chờ kết quả men tim để bắt đầu điều trị tái tưới máu cho BN STEMI. 8 - Creatin Kinase (CK): Trong trường hợp không xét nghiệm được troponin, có thể định lượng CK và iso-enzyme đại diện cho cơ tim là CK-MB. Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần.
CK và CK-MB bắt đầu tăng 4-8 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72h. - Các dấu ấn sinh học khác bao gồm Myoglobin, LDH, SGOT, SGPT. Tuy nhiên giá trị chẩn đoán thấp hơn troponin, CK, CK-MB.