ĐẶT VẤN ĐỀ Chi dưới là phần cơ thể có sự phân bố không đồng đều của tổ chức mô mềm từ gốc chi đến ngọn chi. Vùng đùi và mặt sau cẳng chân có lớp mỡ và tổ chức cơ dày che phủ xương, trong khi đó vùng mặt trước trong cẳng chân, cổ chân và mu bàn chân lại chỉ có lớp da mỡ mỏng che phủ gân và xương. Khi bị tổn khuyết sau cắt bỏ khối u, loét do tì đè, bỏng hay chấn thương ở các vùng khác nhau thì khả năng lộ các thành phần quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh cũng khác nhau [3]. Bên cạnh đó, tính chất da ở các vùng ở chi dưới cũng có sự không đồng nhất.
Đặc biệt có da vùng gan bàn chân có lớp da mỡ đệm rất dày dính chặt vào tổ chức dưới da, nên khi bị tổn khuyết thì cần được tạo hình bằng chất liệu độn dày để bệnh nhân có thể đi lại được trong khi rất khó có thể huy động được tổ chức phần mêm xung quanh để che phủ [1]. Khả năng cấp máu cho các vùng của chi dưới cũng kém hơn so với các phần khác trên cơ thể, đặc biệt như ở mặt hay bàn tay, do đó việc chăm sóc và tạo hình cho vùng chi dưới cần phải đặc biệt chú ý [1]. Khi bị tổn khuyết phần mềm vùng chi dưới, nếu không được chăm sóc và che phủ kịp thời sẽ có nguy cơ cao nhiễm trùng lan tỏa rất khó điều trị và có thể phải cắt cụt chi thể, gây ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân [4]. Có nhiều phương pháp để chăm sóc vết thương trước và sau khi tạo hình tổn khuyết.
Từ trước đến nay, các cơ sở y tế thường chỉ chăm sóc bằng phương pháp thay băng định kì và băng bằng gạc vô trùng. Tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể ngăn ngừa được nhiễm trùng mà không có tác dụng nào khác. Từ năm 1993 đã bắt đầu có nghiên cứu về hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp hút áp lực âm (VAC) để điều trị các tổn khuyết phần mềm lớn với những ưu điểm vượt trội hơn so với phương pháp thay băng thông thường [1]. Liệu pháp hút áp lực âm là sử dụng hệ thống hút chuyên dụng tạo ra lực hút ám lực âm lên toàn bộ vết thương nhằm loại bỏ dịch ứ đọng, những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ và vi khuẩn trong vết thương và dịch phù nề ở tổ chức xung quanh.
Ngoài ra nó còn làm tăng tuần hoàn cấp máu cho vùng tổn thương, và tăng hình thành tổ chức hạt. Đây là phương pháp điều trị rất có 2 hiệu quả, tạo điều kiện khép kín tổn thương, giúp giảm thời gian điều trị, giảm các phiền nhiễu trong quá trình chăm sóc vết thương, và giảm chi phí điều trị [2]. Ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng liệu pháp hút áp lực âm để điều trị các tổn khuyết, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ và hệ thống dành riêng cho các tổn khuyết ở chi dưới để xác định những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp này trên vùng cơ thể có đặc điểm riêng này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: : “Đánh giá công tác chăm sóc khuyết phần mềm chi dƣới bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC) tại khoa Phẫu thuật tạo hình & Thẩm mỹ Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với hai mục tiêu sau: 1.
Mô tả thực trạng công tác chăm sóc khuyết phần mềm chi dưới bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC). Đề xuất một số giải pháp nâng cao công tác chăm sóc khuyết phần mềm chi dưới bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC). 3 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Nguyên nhân Các tổn khuyết do nguyên nhân chấn thương: là nguyên nhân chính và hay gặp nhất, gồm chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt.
Tổn khuyết do chấn thương thường do năng lượng cao nên rất phức tạp, hay kèm theo các tổn thương gãy xương, đứt gân – cơ, lộ khớp…. Thường có phối hợp với các thương tổn ở các cơ quan khác như sọ não, lồng ngực, chi trên, chấn thương bụng, khung chậu…, vì vậy phải khám sàng lọc thật kĩ tránh bỏ sót tổn thương. Các tổn khuyết sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng, loét sau xạ trị, ung thư Các tổn khuyết này khi cắt lọc thường phải lấy rộng và sâu để tránh bỏ sót tổn thương vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềm lớn, trải trên nhiều đơn vị giải phẫu nhất là vùng cổ, bàn chân, đòi hỏi phải có chất liệu tạo hình khối lượng tổ chức lớn để che phủ, trám độn [17]. Tổn khuyết sau cắt sẹo di chứng bỏng thường được tạo hình phủ để mang lại chức năng tối đa.
Các tổn khuyết do các nguyên nhân khác Khuyết phần mềm do vết thương hỏa khí thường gây dập nát, mất da, tổ chức dưới da, gân cơ, và có thể kèm theo tổn thương xương khớp…. Khuyết phần mềm do sau cắt bỏ các khối u gai lớn, u máu, các nơ-vi sắc tố lớn mà không đóng trực tiếp được vì vậy cần tạo hình che phủ khuyết. Khuyết phần mềm do tì đè, viêm nhiễm, loét do bàn chân đái tháo đường [15]. Tình trạng nhiễm khuẩn Vết thương sạch: khuyết da phần mềm, tổ chức bề mặt sạch, không còn tổ chức hoại tử, không có dịch mủ, cấy khuẩn âm tính, bề mặt tổn khuyết có tổ chức hạt lên tốt [18].
Vết thương bẩn: Tại chỗ vẫn còn dị vật hoặc tổ chức hoại tử, có thể là tổ chức da mỡ lóc bị hoại tử thứ phát. Hoặc có dịch mủ bẩn, bề mặt tổn khuyết có giả mạc. Hoặc xét nghiệm cấy khuẩn dịch tại chỗ tổn khuyết dương tính. Khi đó cần cắt lọc tổ chức hoại tử, chăm sóc vết thương để kích thích tổ chức hạt mọc tốt, và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, chuẩn bị nền nhận thật tốt để tạo hình thì hai [19].
Mức độ tổn khuyết Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng đùi, cẳng chân (phía mặt trước ngoài và bắp chân) có nên cân, cơ dày, nuôi dưỡng tốt thích hợp cho ghép da che phủ. Khớp gối, mặt trước xương chày, vùng cô chân và mu chân nếu diện tích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc khâu néo trực tiếp, ngược lại nếu diện tích lớn cần được che phủ thích hợp bằng các bạt tại chỗ, vạt lân cận hay vạt vi phẫu để tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các thành phần phía dưới. Vùng gót và gan chân có da dày và không di động, lại là vùng tì đè và chịu trọng lực của cơ thể nên kể cả với các khuyết có diện tích nhỏ cũng cần sử dụng vạt thích hợp để che phủ đảm bảo phục hồi chức năng [8], [20], [21]. Khuyết phần mềm lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn khuyết phức tạp đôi khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc biệt là tổn khuyết quanh khớp gối, mặt trước xương chày, cổ chân, gót chân.
Trong trường hợp có nhiễm khuẩn kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ viêm rò và thiểu dưỡng vạt là rất cao. Chức năng vận động sau phẫu thuật rất kém do tổn thương phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, thiểu dưỡng tại các vùng khớp vận động. Cần cắt lọc, nạo hết ổ viêm, ổ nhiễm trùng, điều trị chăm sóc tốt cho tổ chức hạt mọc. Có thể ghép da thì đầu che phủ tạm thời gân xương để tạo điều kiện tạo hình vạt che phủ thì hai [6].
Khuyết PM kèm khuyết xương: ngoài việc điều trị khuyết phần mềm còn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng vận động sau này. 5 Tổn thương phối hợp: các khuyết PM chi dưới có thể kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh, ngoài ra hay kèm theo những tổn thương (phần mềm hoặc xương) vùng cẳng chân, những tổn thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng…, trong trường hợp này ưu tiên điều trị các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được xử lý tối thiểu [5-11], [13]. Cơ sở thực tiễn của phƣơng pháp hút áp lực âm (VAC) 1. Lịch sử sử dụng VAC trong điều trị Từ cuối thế kỉ 20, trên Thế giới đã bắt đầu có những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng về tác động của áp lực âm lên bề mặt của vết thương.
Từ năm 1989, Argenta và Morykwas tại trường Đại học Y khoa Wake Forest ở Carolina (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu điều trị vết thương bằng liệu pháp chân không và đã thấy rằng: việc tạo ra một áp lực âm 125mmHg tác động lên bề mặt vết thương thì lưu lượng máu đến vết thương tăng 400%, số lượng vi khuẩn giảm rõ rệt và sự hình thành tổ chức hạt tăng lên đáng kể; đặc biệt cơ chế tác dụng ngắt quãng hiệu quả hơn cơ chế liên tục [22]. Năm 1993, Fleischmann và cộng sự ở Cộng hòa Liên bang Đức báo cáo sử dụng liệu pháp chân không trong điều trị 15 bệnh nhân bị gãy xương hở. Với liệu pháp này, kết quả là không có trường hợp nào bị viêm xương – tủy xương, tất cả vết thương đều sạch và tổ chức hạt nhanh phát triển. Sau đó, tác giả cũng sử dụng VAC trong điều trị cho 25 BN có hội chứng khoang cẳng chân và 313 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết thương cấp tính, nhiễm khuẩn mạn tính khác, kết quả thu được rất khả quan [1], [23], [24].
Sau những báo cáo của Fleischmann, nhiều tác giả khác cũng có báo cáo về điều trị vết thương bằng VAC. Những công trình này đều khẳng định rằng: ngoài kết quả như trong nghiên cứu của Fleischmann, vết thương không bị bội nhiễm thêm vi khuẩn từ bên ngoài cũng như lây lan vi khuẩn từ vết thương ra bên ngoài do luôn được bịt kín. Hơn nữa, với liệu pháp này vết thương luôn được giữ khô sạch, không có mùi hôi nên bệnh nhân thoải mái dễ chịu, ít bị mặc cảm tự ty, thời gian điều trị được rút ngắn, hiệu quả điều trị cao, giảm yêu cầu chăm sóc về điều dưỡng, giảm chi phí điều trị [25], [26]. 6 Nhiều công trình nghiên cứu cơ bản trên thực nghiệm đã chứng minh rằng: VAC có tác dụng loại bỏ dịch phù nề nên loại trừ nguyên nhân bên ngoài gây rối loạn vi tuần hoàn trong giai đoạn viêm của quá trình liền thương, tăng cường cung cấp máu nuôi dưỡng, sức căng cơ học từ áp lực hút có tác dụng kích thích tổ chức hạt phát triển.