CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt Hệ thống sọ mặt gồm 4 vùng: vòm sọ, nền sọ, phức hợp xương hàm trên và xương hàm dưới. Vòm sọ: cấu tạo bởi nhiều xương phẳng hình thành từ xương màng và không có tiền chất sụn. Sự tăng trưởng ở các đường khớp giữa các xương sọ kèm theo bồi đắp xương mặt ngoài và tiêu xương mặt trong. Lúc sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởi màng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và mặt ngoài từ mô liên kết của màng xương.
Việc tạo xương theo bề mặt sẽ làm tăng thể tích của khối lượng xương sọ, tuy nhiên do sự gia tăng khối lượng não bên trong nên có hiện tượng tiêu xương mặt trong các xương sọ đi kèm với với hiện tượng đắp xương ở mặt ngoài. Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng theo 3 chiều không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khối lượng của nó. Sự gia tăng kích thước khối xương sọ này còn do sự tạo xương từ mô liên kết ở các đường khớp xương làm cho xương lớn lên theo hướng vuông góc với các đường khớp đó. Do các đường khớp này có ở cả 3 chiều nên sọ phát triển theo tất cả hướng.1 Sự tăng trưởng của vòm sọ Vòm sọ được cấu tạo bởi nhiều xương phẳng, hình thành từ xương màng, không có tiền chất sụn.
Lúc mới sinh ra các xương phẳng này được ngăn cách nhau khá xa bởi mô liên kết lỏng lẻo gọi là thóp. Sau khi sinh, sự bồi đắp diễn ra dọc theo bờ thóp làm mất đi khoảng trống này khá nhanh. Tuy các đường thóp này có kích thước nhỏ nhưng sự bồi đắp xương này là cơ chế chính của sự tăng trưởng vòm sọ. Bên cạnh đó, bồi đắp xương mặt ngoài và tiêu xương mặt trong dẫn đến thay đổi hình dạng của vòm sọ khi tăng trưởng [7].2 Sự tăng trưởng của nền sọ Trái lại với vòm sọ, các xương nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn và được biến thành xương nhờ sự hình thành xương từ sụn.
Sự phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp giữa xương bướm và xương chẩm, giữa 2 xương bướm, giữa xương bướm và xương sàng. Trong đó, đường khớp giữa xương bướm và xương chẩm giúp làm tăng chiều dài nền sọ, đường khớp giữa xương trán và xương sàng giúp phát triển theo chiều rộng còn góc bướm chẩm mở và đóng có thể làm di chuyển một số thành phần lân cận như mặt và hàm dưới [7].3 Sự tăng trưởng phức hợp xương hàm trên Phức hợp xương hàm trên gồm 13 xương: 5 cặp xương và 3 xương lẻ được hình thành từ xương màng. Sự tăng trưởng diễn ra theo 2 cách: (1) đắp xương ở các đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và nền sọ, (2) bằng sự bồi đắp và tiêu xương bề mặt. Ngoài ra còn có sự đắp xương ở các đường khớp trong chính xương hàm trên.
Hàm trên tăng trưởng ra trước và xuống dưới so với nền sọ do nền sọ tăng trưởng đẩy hàm trên ra trước và do tăng trưởng các đường khớp. Sự tăng trưởng ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt và được diễn ra 3 chiều trong không gian: chiều rộng, chiều cao và chiều trước sau [7].1 Chiều rộng Sự tăng trưởng theo chiều rộng của xương hàm trên do sự đắp xương mới ở hai bên đường khớp giữa hai mấu khẩu cái xương hàm trên, đường khớp chân bướm - khẩu cái cùng với đường khớp của xương sàng, xương lệ và xương mũi. Bên cạnh đó sự tăng trưởng theo chiều rộng còn do bồi đắp xương mặt ngoài thân xương hàm trên và sự tạo xương ổ do mọc răng. Cùng với sự đắp xương ở mặt ngoài là sự tiêu xương ở mặt trong và giữa xương hàm để tạo.
-6- nên xoang hàm trên làm xương hàm trên tăng kích thước mà không tăng khối lượng. Khi mới sinh ra kích thước mặt theo chiều rộng lớn nhất và sự tăng trưởng theo chiều này ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo chiều cao và chiều trước sau.2 Chiều trước sau Sự tăng trưởng ra trước của nền sọ góp phần quan trọng trong sự phát triển ra trước của xương hàm trên. Sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ mặt: vòm miệng-chân bướm, bướm-sàng, gò má-thái dương, đường khớp giữa các xương bướm gián tiếp giúp xương hàm trên phát triển ra trước. Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: hàm trên-gò má, hàm trên-mảnh ngang khẩu cái, hàm trên-tiền hàm giúp tăng trưởng xương hàm trên ra trước đến khoảng 7 tuổi.
Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ cho răng cối vĩnh viễn. Khi hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước bề mặt xương hàm trên bị tiêu xương trừ vùng gai mũi trước.1 Sự tiêu xương mặt trên, tạo xương ở mặt khẩu cái làm cho xương hàm trên phát triển xuống dưới. “Nguồn: Orthodontic functional appliances, Fleming Padhraig (2016) [42].3 Chiều cao Sự tăng trưởng của nền sọ, vách mũi (gồm xương sàng, xương lá mía và khẩu cái), các đường khớp xương: trán-hàm trên, gò má-hàm trên, chân bướm-khẩu cái, xương ổ răng phát triển về phía mặt nhai làm xương hàm trên phát triển theo chiều cao. Sự phát triển của nền sọ và vách mũi gián tiếp dịch chuyển xương hàm trên phát triển xuống dưới.
Ngoài ra, sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái trong khi vòm khẩu tăng trưởng cũng làm tăng chiều cao xương hàm trên. Chiều dày của vòm khẩu trong khi tăng trưởng sẽ không quá dày do có hiện tượng đắp xương ở mặt khẩu cái và tiêu xương ở mặt trên của vòm khẩu [33]. Tóm lại, xương hàm trên tăng trưởng bằng hai cách: - Sự dịch chuyển xương hàm trên ra trước do tăng trưởng của nền sọ. - Sự tăng trưởng thực sự của xương hàm trên và các xương sọ mặt khác.
Sau 7 tuổi, nền sọ gần như ngừng tăng trưởng nên sự tăng trưởng xương hàm trên sau thời điểm này (chính là giai đoạn thực hiện các điều trị chỉnh hình răng mặt) là do tăng trưởng tại các đường khớp và sự bồi đắp xương và tiêu xương bề mặt. Sự tăng trưởng xương hàm trên theo hướng xuống dưới, ra trước và theo chiều ngang.2 Xương hàm trên di chuyển xuống dưới và ra trước. Xương hàm trên di chuyển xuống dưới và ra trước nhờ mô mềm xung quanh tăng trưởng, làm mở các khoảng ở phía trên và phía sau, xương mới được tạo thêm ở hai bên đường khớp (Nguồn Proffit W.4 Sự tăng trưởng xương hàm dưới Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.
Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian.1 Chiều rộng Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng chủ yếu là do sự tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương ở mặt ngoài. Ngoài ra, sự đắp thêm xương ở bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và sự tiêu xương bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn và do độ nghiêng của cành đứng theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng hơn là về phía sau.2 Chiều trước sau Cành đứng xương hàm dưới có sự tiêu xương ở bờ trước cành đứng và đắp xương thêm xương ở bờ sau nhưng tốc độ tiêu xương sẽ chậm hơn. Do góc tạo bởi cành đứng và cành ngang xương hàm dưới, đầu lồi cầu nghiêng. -9- ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích thước xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn chiều cao.
Thân xương hàm dưới kéo dài nhờ mặt trong phân kỳ của hai cành đứng.3 Chiều cao Xương hàm dưới tăng trưởng ở vị trí lồi cầu bằng cơ chế thay thế xương nội sụn. Tăng trưởng theo chiều cao là sự kết hợp nhiều yếu tố: tăng trưởng xương ổ răng, sự đắp xương mặt ngoài bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cành đứng xương hàm dưới. Chiều cao của mặt được phát triển đúng mức và cân đối là do sự phát triển đồng thời và hòa hợp của hai cành đứng xương hàm dưới, sự phát triển về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ răng của hai hàm cùng sự ăn khớp của hai hàm và sự phát triển của nền sọ. Như vậy, sự tăng trưởng theo chiều rộng dừng sớm nhất, tiếp theo là chiều trước sau và cuối cùng là chiều cao.
Sự tăng trưởng theo chiều rộng của hai xương hàm bao gồm chiều rộng hai cung răng có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh dậy thì. Chiều rộng giữa hai răng nanh thường có khuynh hướng giảm đi hơn là tăng sau 12 tuổi. Tuy nhiên, khi cung hàm tăng trưởng về phía sau chúng cũng trở nên rộng hơn. Cả hai xương hàm tiếp tục tăng trưởng theo chiều trước sau và theo chiều cao qua giai đoạn dậy thì.
Đối với cả bé trai và bé gái sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt trễ hơn sự tăng trưởng theo chiều trước sau (chủ yếu do sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới).3 Tiêu xương mặt trước và tạo xương mặt sau cành đứng xương hàm dưới. Tiêu xương mặt trước cành đứng và tạo xương mặt sau làm cho cành đứng di chuyển ra sau. Tăng trưởng xương hàm dưới nhờ sự tăng trưởng lồi cầu phía sau và phía trên làm xương hàm dưới phát triển xuống dưới và ra trước. “Nguồn: Orthodontic functional appliances, Fleming Padhraig (2016) [42].
Ba lý thuyết chính trong những năm gần đây nhằm giải thích các yếu tố quyết định sự phát triển của sọ mặt: (1) xương cũng giống như các mô khác, là yếu tố chính quyết định sự tăng trưởng của chính nó; (2) sụn là yếu tố quyết định chính của sự tăng trưởng của xương, trong khi xương đáp ứng thứ phát và thụ động; và (3) khối mô mềm nằm bao quanh xương được xem là yếu tố đầu tiên quyết định chính của tăng trưởng, và cả xương và sụn là yếu tố thứ hai [90].2 Sai khớp cắn hạng III 1.1 Phân loại sai khớp cắn của Angle Phân loại sai khớp cắn của Angle ra đời vào những năm 1890. Angle quan niệm khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên ăn khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới và các răng sắp xếp trên cung hàm theo một đường cắn khớp đều đặn.