CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ PHỔI 1. Tỷ lệ mắc Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ung thư đã vượt qua bệnh tim mạch để trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ [15]. Với tốc độ phát triển dân số và sự gia tăng tuổi thọ như hiện nay thì ước tính đến năm 2030, thế giới sẽ có thêm khoảng 26 triệu trường hợp ung thư mới mắc và khoảng 17 triệu bệnh nhân tử vong mỗi năm; trong đó UTP có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong các loại bệnh ung thư [16].
Theo thống kê của Globocan năm 2018 về UTP, thế giới có khoảng 2.094 triệu người mới mắc, xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh ung thư. Đây là một trong những nhóm bệnh ung thư phổ biến nhất, ác tính nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất về sức khỏe, kinh tế và xã hội [1]. Tỷ lệ mới mắc của UTP cũng rất khác nhau theo giới và vùng địa lý, ở nam cao hơn nữ do liên quan đến sự phơi nhiễm yếu tố hút thuốc lá. Ở nam, UTP đứng vị trí thứ nhất về tỷ lệ mới mắc, chiếm 16,5% tổng số ung thư, nhưng ở nữ đứng vị trí thứ 4 và chiếm 8,5% [17].
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam có xu hướng giảm trong khi ở nữ có xu hướng tăng vì vậy đã làm thay đổi tỷ lệ mới mắc nên sự khác biệt này ngày càng được rút ngắn ở một số quốc gia. Ở Mỹ năm 2000, tỷ lệ mới mắc UTP ở nữ cao gấp 2 lần năm 1975, từ năm 1973 đến năm 1990 mỗi năm trung bình tỷ lệ mới mắc tăng 4,1% trong khi từ năm 1990 đến năm 2000 trung bình chỉ tăng 0,2% [17]. Trên thế giới, nam có tỷ lệ mới mắc UTP cao nhất ở vùng Bắc Mỹ, Châu Âu và đặc biệt là vùng Trung Đông. Nữ có tỷ lệ mới mắc cao nhất ở LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và một số nước như Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore, Anh.
Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc có xu hướng giảm dần theo thời gian. Từ năm 2002 đến năm 2008, tỷ lệ mới mắc ở nam giảm trung bình l,9%/năm, đối với nữ xu hướng giảm 1,2%/năm [18]. Tại Việt Nam, UTP có số mắc và tử vong hàng năm nhiều thứ hai, chỉ sau ung thư gan. Thực tế số ca mắc và tử vong do UTP hiện tại xấp xỉ ung thư gan, với 25.335 ca ung thư gan so với 23.887 ca UTP mới mắc mỗi năm, và số tử vong do ung thư gan là 20.559 ca tử vong do UTP.
Điều đáng lo ngại hơn là, trong khi tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát có xu hướng giảm trong những năm qua, và dự đoán tiếp tục giảm trong những năm tới nhờ những thành công của chương trình tiêm vaccine phòng viêm gan B trong khi đó tỷ lệ mắc UTP vẫn ngày càng tăng và vẫn sẽ tiếp tục tăng [11], [12]. Như vậy theo thống kê tại hầu hết các nước trên thế giới thì UTP luôn có tỷ lệ mắc cao nhất ở nam giới, điều này càng khẳng định vai trò của thuốc lá góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc và chết hàng năm. Tỷ lệ tử vong Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới trong số các bệnh ung thư tại các nước phát triển và đang phát triển. Theo thống kê của Globocan, năm 2002 trên thế giới có khoảng 1,2 triệu ca tử vong do UTP.
Năm 2008 số ca tử vong khoảng 1,4 triệu ca chiếm 18,2% và năm 2018 gần 1,8 triệu người chết vì căn bệnh này, đứng đầu trong tổng số ca tử vong do ung thư [19]. Tỷ lệ tử vong chung ở cả 2 giới là 19,4/100.000 dân, trong đó nam là 29,4/100.000 dân đứng thứ nhất, nữ là 11,0/100.000 dân đứng thứ hai sau ung thư vú [20]. Tại Mỹ, năm 1950 UTP chỉ chiếm 3% tổng số ca tử vong ở nữ, đến năm 2000 con số này là 25%, năm 2002 có 160.000 ca tử vong [21]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Tỷ lệ mắc Tỷ lệ tử vong Phổi Phổi Vú Đại trực tràng Đại trực tràng Dạ dày Tiền liệt tuyến Gan Vú Dạ dày Hình 1.1: Bảng thống kê tỷ lệ mắc, tử vong một số ung thư hay gặp trên thế giới [1] 1.
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Về nguyên nhân, hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây UTP. Khoảng 85 - 90% trường hợp UTP là do hút thuốc. Những người hút thuốc có nguy cơ mắc UTP cao gấp 20 - 40 lần không hút thuốc. Tỷ lệ mắc UTP tăng dần theo số lượng thuốc hút/ngày, thời gian hút thuốc ở cả người hút thuốc chủ động và thụ động.
Nguy cơ phát triển UTP cho một người hút thuốc một gói mỗi ngày trong 40 năm cao hơn khoảng 20 lần so với người chưa bao giờ hút thuốc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển UTP ở người hút thuốc bao gồm mức độ hút thuốc và tiếp xúc với chất gây ung thư khác. Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc UTP 16 lần, và nguy cơ này tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Hít khói thuốc lá thụ động gây ra khoảng 25% trường hợp UTP ở người không hút thuốc.
Vợ hoặc chồng của người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc UTP tăng 25% - 35%. Hít khói thuốc lá thụ động nơi làm việc làm tăng nguy cơ mắc UTP 20% [17]. Ô nhiễm không khí: chất benzopyrene, dioxit lưu huỳnh và oxit sắt. hiện diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thư ở động vật.
Nhiều thống kê cho LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 thấy tỉ lệ tử vong do UTP ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn. Bức xạ ion hóa trong môi trường bao gồm: uranium, khí radon 222 phân rã từ radium…. Tất cả các chất đồng vị phóng xạ này được phóng thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật liệu xây dựng được xem như là nguyên nhân thúc đẩy hình thành nên UTP [22]. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 1.
Lâm sàng - Biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau, thường diễn ra âm thầm, nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy việc phát hiện sớm UTP rất khó, khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng [23]. - Các dấu hiệu lâm sàng trong UTP thường chỉ có giá trị gợi ý, ít có giá trị chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân khi xuất hiện triệu chứng đã vào giai đoạn tiến triển, các triệu chứng của UTP gồm: * Các triệu chứng cơ năng - Ho khan kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan, ho khạc đờm trắng, đờm xanh, ho kéo dài khó giải thích được nguyên nhân, khi có bội nhiễm có thể ho khạc đờm có mủ trắng hoặc mủ màu socola. - Ho khạc đờm lẫn máu hoặc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm lờ lờ máu cá, ít khi ho ra nhiều máu, ho ra máu là dấu hiệu báo động cần phải soi phế quản để tìm tổn thương.
- Đau ngực: cảm giác đau nhói hoặc đau tức ở vị trí tương ứng với khối u, hoặc đau cả một bên ngực, đau tăng dần, do khối u xâm lấn xung quanh. - Khó thở: thường khó thở xuất hiện tăng dần, lúc đầu khó thở ít chỉ xuất hiện khi gắng sức, sau khó thở liên tục. Các triệu chứng trên có thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi phân thùy, áp xe phổi biểu hiện trên lâm sàng như: bệnh cảnh nhiễm trùng, bệnh nhân khó thở khò khè, sốt cao, đau ngực, ho ra mủ, chất hoại tử mùi hôi thối. * Các triệu chứng thực thể Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn khó phát hiện thấy trên lâm sàng.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Ở giai đoạn muộn có thể gặp các hội chứng xâm lấn, có thể do khối u xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch gây chèn ép như: xâm lấn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Pancost – Tobias, chèn ép các dây thần kinh giao cảm cổ, giao cảm lưng, dây thần kinh hoành, dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái, dây thần kinh phế vị, chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi hoặc xâm lấn màng tim gây tràn dịch màng tim, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim… * Các triệu chứng toàn thân Gồm các triệu chứng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, giảm khả năng làm việc. Sốt nhẹ do tăng chuyển hóa và tiêu hao năng lượng hoặc sốt cao do bội nhiễm. * Các hội chứng cận ung thư - Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra do các chất được sinh từ khối u, chúng có thể xuất hiện sớm do biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính, tuy nhiên thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và biểu hiện ở da, hệ thần kinh và nội tiết. Khoảng 15% bệnh nhân có hội chứng cận u vào thời điểm được chẩn đoán, hội chứng cận u hay gặp ở UTP tế bào nhỏ hơn là UTP không tế bào nhỏ.
- Các hội chứng gồm: hội chứng Piere- Marie, hội chứng Schwart- Barter, hội chứng giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH, hội chứng tăng canxi máu, hội chứng vú to ở nam giới, hội chứng cận ung thư thần kinh tự miễn (Lambert- Eaton), hội chứng sốt: có thể sốt cao liên tục hoặc sốt nhẹ do khối u tiết ra chất hoại tử u…[23]. * Các triệu chứng di căn Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc vào độ ác tính của từng nhóm mô bệnh học, tùy thuộc vào giai đoạn sớm hay muộn. Các vị trí di căn bao gồm: hạch, gan, xương, não, phổi đối bên…[24]. Các phương pháp cận lâm sàng 1.
Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang phổi thẳng- nghiêng Đây là phương pháp được sử dụng trong chẩn đoán ban đầu. Chụp X- quang phổi giúp phát hiện tổn thương trong nhu mô phổi có kích thước từ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 1cm trở lên. Hình ảnh X-quang của khối u có đường bờ không đều, nham nhở, tua gai thường gợi ý đến ung thư. Tuy nhiên việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ đọc phim, nhiều khi cũng cần phải so sánh với các phim đã chụp trước đó để có thêm thông tin [25].2: Khối u phổi phải trên phim chụp ngực thẳng [19] Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) Chụp CT có nhiều giá trị trong chẩn đoán UTP.