ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ trên toàn thế giới. Bệnh chiếm 25% tỉ lệ chết do ung thư ở các nước phát triển [1], [2]. Theo số liệu của Globocan 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến đứng hàng thứ 1 trên toàn thế giới và ước tính khoảng 1,671,149 triệu ca mới mắc, số ca tử vong là 521,907. Tại Việt nam UTV đứng hàng số 1 ở nữ, số ca mắc mới là 11,087, số ca tử vong là 4,671 [3].
Theo ghi nhận UT tại Việt Nam, năm 2010 nữ giới có tỷ lệ mắc ung thư chung là 134,9/100.000 dân, tăng hơn so với năm 2000 có 101.000 dân, tỷ lệ ung thư vú là 29.000 dân tăng hơn so với năm 2000 có 17.Tỷ lệ mắc ung thư vú ngày càng tăng do các yếu tố về môi trường, chế độ ăn, di truyền và nội tiết. Tuy nhiên, kết quả điều trị căn bệnh này đang từng bước được cải thiện nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị, đặc biệt là các tiến bộ trong điều trị hệ thống bao gồm hóa chất, nội tiết và sinh học [1], [5]. Điều trị ung thư vú là sự kết hợp chặt chẽ giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật và xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học. Điều trị hóa chất bổ trợ có nhiều thay đổi trong hai thập kỷ qua.
Các phác đồ hóa chất bổ trợ không có Doxorubicin (CMF: Methotrexat, Fluorouracil, Cyclophosphamid) hoặc có Doxorubicin (AC: Doxorubicin, Cyclophosphamid …) làm giảm nguy cơ tái phát và tử vong đáng kể trong ung thư giai đoạn sớm [6]. Theo kết quả đa phân tích của Nhóm hợp tác các thử nghiệm lâm sàng ung thư vú sớm cho thấy cả hai loại phác đồ này làm giảm nguy cơ tái phát là 11%, giảm nguy cơ tử vong là 12%. Thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân được điều trị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 6 đợt CMF tương đương với 4 đợt AC (Doxorubicin và Cyclophosphamid) [7]. Phác đồ FEC 6 chu kỳ tốt hơn phác đồ FEC 3 chu kỳ [10].
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu năm 2000, phác đồ FAC được chấp nhận là phác đồ chuẩn trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm [11]. Docetaxel là một hoạt chất điều trị ung thư vú [12], được chứng minh không có hiện tượng kháng chéo với Doxorubicin [13], và có tác dụng tốt hơn Doxorubicin [14], thuốc không tương tác dược lực học với Doxorubicin [15], [16]. Khác với Paclitaxel, Docetaxel không tác dụng phụ với Doxorubicin trên tim mạch [17], vì vậy rất an toàn khi kết hợp với Doxorubicin trong phác đồ TAC (Docetaxel, Doxorubicin,Cyclophosphamid). Phác đồ TAC đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ 87%, thời gian sống thêm không bệnh là 75% trong điều trị ung thư vú bổ trợ có hạch nách dương tính.
Phác đồ đã được coi như là phác đồ chuẩn cho điều trị ung thư vú giai đoạn sớm có hạch nách dương tính từ năm 2005 và đã được chứng minh có tác dụng vượt trội so với phác đồ không có Taxan (phác đồ FAC. Tại Việt Nam phác đồ TAC bắt đầu được sử dụng rộng rãi đối với ung thư vú bổ trợ có hạch nách dương tính trong một số năm trở lại đây nhưng trên thực tế chưa có những nghiên cứu lớn đánh giá phác đồ trong điều trị ung thư vú sớm với các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác như: HER2, ER, PR, cũng như ảnh hưởng của các dấu ấn trên đến kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học bệnh ung thư vú giai đoạn II, IIIA hạch nách dương tính tại Bệnh viện K.
Đánh giá kết quả hóa trị bổ trợ TAC bệnh ung thư vú giai đoạn II, IIIA hạch nách dương tính. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về ung thƣ vú 1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú 1.
Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn II đến sụn sườn VI, giới hạn hai bên từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước từ 10 cm -12 cm, dày 5-7 cm. Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt cân cơ ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhau tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ.
Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở núm vú.
Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú. Tuyến vú được nuôi bởi 2 nguồn chính: (a) Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to cho các nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú, phần ngoài cơ ngực và nhánh tiếp nối với động mạch vú trong. (b) Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại của vú; động mạch vú trong tách ra từ động mạch liên sườn, cho các nhánh đi xuyên qua cơ ngực cấp máu cho mặt sau tuyến vú. Tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn.
Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng - vai. Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa trong của vú.
Đường bạch mạch của vú đổ vào 3 nhóm hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch trên đòn [19]. 1: Thành ngực 2: Cơ liên sườn 3: Tiểu thùy 4: Núm vú 5: Quầng vú 6: Ống tuyến sữa 7: Tổ chức mỡ 8: Da Hình 1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit – 2006 [19]) 1. Sinh lý tuyến vú Những thay đổi có tính chất chu kỳ về nồng độ hormon sinh dục trong chu kỳ kinh nguyệt có ảnh hưởng rất lớn đến hình thái vú.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Dưới ảnh hưởng của FSH và LH trong pha nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ estrogen tăng lên do được tiết nhiều từ nang De Graff sẽ kích thích biểu mô vú tăng sinh. Trong pha tăng sinh này, biểu mô dài ra, tăng tổng hợp RNA, tăng tỷ trọng nhân, nở to các hạt nhân và những thay đổi các thành phần khác trong tế bào. Đặc biệt, các thể Golgi, ribosome và các ty lạp thể tăng cả về kích thước và số lượng. Trong pha nang, ở thời điểm giữa chu kỳ, khi mà estrogen được tổng hợp và tiết ra nhiều nhất thì sẽ xảy ra rụng trứng.
Một đỉnh thứ hai xảy ra ở giữa pha hoàng thể, khi tổng hợp progesteron dẫn tới những thay đổi của biểu mô vú trong pha hoàng thể của chu kỳ rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn ra và các tế bào biểu mô nang sẽ hoạt hóa thành các tế bào tiết, với một phần là cấu trúc một hàng tế bào. Kết quả của sự kết hợp các hormon sinh dục này với các hormon khác là sự tạo thành các giọt lipid nhỏ li ti trong các tế bào nang và sự tiết trong lòng ống. Những thay đổi biểu mô vú do các hormon điều chỉnh qua các thụ thể steroid trong tế bào hoặc các thụ thể peptid gắn với màng tế bào.
Người ta đã tìm thấy các thụ thể của estrogen và progestrogen trong dịch bào tương của biểu mô vú bình thường. Thông qua sự gắn các hormon này với các thụ thể đặc hiệu, sẽ có sự thay đổi phân tử, dẫn đến những thay đổi về hình thái cũng như về sinh lý. Tương tự, các thụ thể màng cũng có thể điều chỉnh tác dụng của prolactin. Nồng độ estrogen nội sinh tăng có thể có tác dụng giống histamin trên vi tuần hoàn vú, hậu quả làm tăng tối đa dòng máu từ 3-4 ngày trước khi có kinh, với sự tăng trung bình thể tích vú 15-30 cm3.
Cảm giác đầy tức trước khi có kinh là do tăng phù khoảng giữa các thùy và tăng sinh các ống tận nang tuyến dưới tác dụng của estrogen và progesteron. Khi có kinh, có sự giảm đột ngột nồng độ hormon sinh dục lưu thông và hoạt động chế tiết của biểu mô cũng giảm xuống. Sau khi hết kinh, phù nhu mô giảm xuống, sự xẹp biểu mô ngừng lại và bắt đầu 1 chu kỳ mới với sự tăng nồng độ estrogen. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Thể tích vú nhỏ nhất vào ngày thứ 5-7 sau khi hết kinh.
Những thay đổi tốc độ phát triển mô vú có tính chất chu kỳ và liên quan đến sự thay đổi hormon trong pha nang và liên quan đến sự thay đổi của hormon trong pha nang và pha hoàng thể [20]. Hạch vùng Hạch nách Hạch nách được chia làm 3 tầng dựa vào vị trí cơ ngực nhỏ. Tầng I gọi là hạch nách thấp gồm các hạch nằm bên cạnh bó bên cơ ngực bé. Tầng II gọi là tầng nách giữa gồm các hạch nằm trên bó giữa và bó bên của cơ ngực bé và hạch trong cơ ngực (Hạch Rotters).
Tầng III là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm trên bó trên cơ ngực bé, bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Tình trạng hạch nách được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất liên quan đến tỷ lệ tái phát và sống thêm. Hạch nách có vai trò quan trọng trong các trường hợp ung thư vú xâm nhập được điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ.