Tổng quan luận án

Tình trạng mất răng phần lớn là hậu quả của bệnh sâu răng và viêm quanh răng, đặc biệt phổ biến ở người lớn tuổi. Mất răng không chỉ làm suy giảm chức năng ăn nhai, phát âm, ảnh hưởng thẩm mỹ mà còn tác động tiêu cực đến quan hệ xã hội và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc tại Việt Nam do Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội tiến hành năm 2000 trên 3.384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn và thành thị, tỷ lệ người bị mất răng chiếm trên 10%, trong đó số lượng răng mất trung bình ở nhóm người trên 45 tuổi là 6,64 răng.

Trong thực hành lâm sàng, mất răng loại I và loại II theo phân loại Kennedy là dạng thương tổn phổ biến và gây trở ngại lớn nhất cho việc phục hồi chức năng ăn nhai do khoảng mất răng mở rộng về phía sau và không còn răng giới hạn phía xa, khiến phương pháp phục hình cố định bằng cầu răng không thể thực hiện được. Phục hình tháo lắp từng phần bằng hàm nhựa truyền toàn bộ áp lực nhai trực tiếp lên niêm mạc và sống hàm vùng mất răng, dễ gây tổn thương mô nâng đỡ. Ngược lại, hàm khung kim loại có ưu thế vượt trội nhờ khả năng chịu lực nhai cao hơn, giải phóng vùng cổ răng và truyền tải lực nhai sinh lý một phần qua răng trụ, dây chằng quanh răng và một phần qua niêm mạc xương ổ răng.

Mặc dù vậy, hàm khung cổ điển sử dụng móc đúc kim loại bộc lộ nhiều nhược điểm: gây mất thẩm mỹ khi để lộ móc ở nhóm răng trước, tay móc dễ biến dạng sau một thời gian tháo lắp làm giảm lực lưu giữ, gây mắc đọng thức ăn dẫn đến nguy cơ sâu răng trụ và tạo ra các lực vặn xoắn bất lợi làm tiêu ngót xương sống hàm cũng như lung lay răng trụ. Để xử lý các hạn chế này, giải pháp cơ học sử dụng hệ thống khớp nối chính xác (attachment) ngoài thân răng, điển hình là hệ thống Preci (Bredent, Đức), đã được phát triển để thay thế các móc đúc. Khớp nối gồm phần dương đúc liền với chụp răng trụ và phần âm gắn vào nền hàm khung, hỗ trợ lưu giữ và truyền lực dọc trục sinh lý. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chỉ khảo sát hàm khung với các hệ thống móc đúc thông thường; chưa có công trình nào nghiên cứu ứng dụng kết hợp giữa hàm khung và khớp nối Preci. Đề tài luận án "Đánh giá kết quả điều trị mất răng loại Kenndy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci" do nghiên cứu sinh Phạm Thái Thông thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án bao gồm:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân mất răng Kennedy I và II có chỉ định làm hàm khung.
  2. Đánh giá kết quả điều trị mất răng Kennedy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân mất răng loại Kennedy I và II chỉ mất đến nhóm răng hàm nhỏ, không mất răng kề phía gần của răng mang khớp nối, có chỉ định thực hiện phục hình hàm khung tháo lắp.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt thuộc Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Quá trình thu thập số liệu, can thiệp lâm sàng và theo dõi bệnh nhân diễn ra từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 12 năm 2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về phục hình tháo lắp hàm khung đã được tiến hành qua nhiều giai đoạn với các trọng tâm khảo sát khác nhau:

  • Phạm Lê Hương (1999) tại Thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu hiệu quả điều trị của hàm khung có khung sườn nhún và khung sườn bán cứng, ghi nhận tỷ lệ đánh giá chức năng ăn nhai đạt loại tốt khoảng 60%.
  • Nguyễn Thị Minh Tâm (2001) khảo sát phục hình mất nhóm răng sau bằng hàm khung, ghi nhận 20% bệnh nhân từ 35 tuổi trở lên có biểu hiện giảm kích thước dọc cắn khít; sau 6 tháng theo dõi, hàm khung không gây ảnh hưởng xấu lên răng trụ và mô quanh răng, đạt hiệu quả ăn nhai loại tốt ở mức 65,6%.
  • Nguyễn Thúy Anh (2003) nghiên cứu hiệu quả của móc Acker và móc RPI trong phục hình hàm khung mất răng Kennedy I và II, ghi nhận tỷ lệ điều trị tốt đạt 83%, tổ chức quanh răng trụ ổn định sau 6 tháng.
  • Nguyễn Cẩm Vân (2003) khảo sát hướng lắp hàm khung, xác định 73,9% trường hợp có hướng lắp thẳng, đồng thời chỉ ra nhóm mất răng Kennedy I và II chiếm 65% trong các dạng mất răng.
  • Nguyễn Văn Đồng (2004) đánh giá ảnh hưởng của móc đúc lên răng trụ, ghi nhận 84,38% bệnh nhân không bị giảm kích thước dọc; sau 6 tháng theo dõi không phát hiện biến đổi bất thường về tình trạng lợi, mô cứng, độ lung lay hay sự xoay trục của răng trụ.
  • Trần Bình Minh (2004) nghiên cứu trên bệnh nhân mất răng hàm trên lẻ tẻ, xác định tỷ lệ mất răng Kennedy II chiếm 65%, số răng mất trung bình từ 4 đến 9 răng chiếm trên 70%, kết quả phục hình đạt loại tốt sau 6 tháng là 88,9%.
  • Phạm Thái Thông (2007) khảo sát lâm sàng phục hình hàm khung trên mất răng Kennedy I và II, ghi nhận mất răng Kennedy II chiếm 63,79%, số răng mất từ 4 đến 9 răng chiếm 60,1%; sau 6 tháng, tỷ lệ lưu giữ tốt đạt 96,6%, hàm khung loại tốt đạt 87,5%, niêm mạc sống hàm không thay đổi đạt 96,23%.
  • Tống Minh Sơn (2007) đánh giá hàm khung trên bệnh nhân Kennedy I và II, ghi nhận mất răng Kennedy II chiếm 69,3%; tỷ lệ ăn nhai tốt sau 6 tháng là 84,1%, sau 1,5 năm là 82,5% và sau 2 năm là 82,7%. Tuy nhiên, sau 2 năm có 3,8% bệnh nhân bị sâu răng trụ, độ lung lay răng trụ tăng từ 5,8% lên 11,4% (chủ yếu ở nhóm có viêm quanh răng từ trước) và 5% hàm khung cần phải đệm lại hàm.

Trên thế giới, các nghiên cứu tập trung phân tích cơ sinh học và hiệu quả của khớp nối trong phục hình tháo lắp từng phần:

  • Keltjens và Mulder (1997, Hà Lan) theo dõi trong 8 năm trên hai nhóm bệnh nhân mang hàm khung dùng móc và hàm khung dùng khớp nối, kết luận rằng hàm khung có khớp nối đàn hồi ngoài thân răng và móc cơ học bị lỏng lẻo sau thời gian dài sử dụng gây tổn thương mô quanh răng trụ nhiều hơn so với khớp nối cứng ngoài thân răng.
  • Qudar Jordan (2004) khảo sát 36 bệnh nhân mang hàm khung hợp kim Chromium - Cobalt trong 3 năm, nhận định tình trạng mô quanh răng trụ chịu tác động bởi vị trí đặt móc, loại khớp nối, đặc điểm thanh nối chính và chiều dài yên mở rộng phía xa.
  • Tsubaki và cộng sự (2009, Nhật Bản) tiến hành thực nghiệm cơ học trên mẫu sao đúc, chứng minh việc liên kết hai chụp răng trụ liền nhau kết hợp cánh tay mặt lưỡi giúp tăng cường đáng kể lực lưu giữ cho khớp nối ngoài thân răng so với thiết kế chỉ mang một chụp đơn lẻ.
  • Wolf K. (2009) thử nghiệm chu trình nhai với lực tác động cảm biến lên đến 100 N trên khớp nối dạng bóng (Ball attachment), chứng minh vật liệu hợp kim quý và Titanium có khả năng chịu lực vượt trội hơn hợp kim thông thường là 10,4 N, mang lại khả năng lưu giữ tối ưu.
  • Schmitt (2011, Đức) theo dõi lâm sàng 23 bệnh nhân mang hàm khung kết hợp khớp nối Preci trong 5 năm, ghi nhận 70% hàm đạt hiệu quả tốt về ăn nhai và lưu giữ, không làm tăng chiều sâu túi lợi răng trụ.
  • Hui Yuan và cộng sự (2011, Trung Quốc) ứng dụng chụp cộng hưởng từ với lát cắt 0,2 mm khảo sát tác động của 6 mức tải lực (100, 150, 200, 250, 300, 350 N) theo 3 hướng khác nhau lên khớp nối ngoài thân răng; kết quả cho thấy khớp nối cứng hấp thu mức lực dọc trục cao hơn khớp nối đàn hồi từ 57,3% đến 64,3%.
  • Can G. (2013, Thổ Nhĩ Kỳ) kiểm định trên máy tính qua các chu kỳ thử nghiệm 540, 1080 và 2160 vòng quay, chứng minh khớp nối Preci dạng thanh trượt duy trì lực lưu giữ cơ học ổn định hơn khớp nối dạng bóng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
  • Yang T.C. (2014) theo dõi 16 bệnh nhân với 17 hàm khung mang 22 khớp nối trong 3 năm, ghi nhận độ sâu túi lợi, độ lung lay răng trụ và độ lưu giữ hàm giả không có sự thay đổi bệnh lý.
  • Linda J. Dula (2015) tiến hành nghiên cứu hồi cứu trong 5 năm trên 64 bệnh nhân mang 91 hàm khung (75 hàm dùng móc, 16 hàm dùng khớp nối), kết luận hàm khung dùng móc làm tăng mức độ viêm nướu, tụt lợi và các chỉ số nha chu (PD, PI, CI, TM) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) do tình trạng tiêu xương sống hàm gây mất ổn định phục hình.

Vị trí của luận án: Luận án của tác giả Phạm Thái Thông giải quyết khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam về việc kết hợp hàm khung với hệ thống khớp nối cơ học chính xác ngoài thân răng (Preci Clix và Preci Vertix). Công trình thiết lập một giải pháp thay thế móc đúc truyền thống, nhằm cải thiện thẩm mỹ, nâng cao lực lưu giữ, hạn chế lực vặn xoắn bất lợi lên răng trụ và bảo tồn cấu trúc xương sống hàm ở nhóm mất răng loại Kennedy I và II.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng trong luận án:

  • Hệ thống phân loại mất răng: Luận án áp dụng phân loại Kennedy có bổ sung bởi Applegate (gồm 8 nguyên tắc xác định và 6 phân loại mất răng lâm sàng). Trọng tâm nghiên cứu là mất răng loại I (mất răng phía sau hai bên không còn răng giới hạn xa) và loại II (mất răng phía sau một bên không còn răng giới hạn xa).
  • Cơ chế cơ sinh học của hàm khung: Phục hình tháo lắp phải đáp ứng đồng thời ba yêu cầu cơ bản:
    1. Sự chống lún: Khả năng chống lại lực nhai đẩy hàm về phía mô nâng đỡ, dựa vào tựa mặt nhai và diện tích mở rộng của yên phục hình.
    2. Sự ổn định: Khả năng chống lại 6 dạng chuyển động di lệch gồm di chuyển đứng, di chuyển ngang, trượt gần - xa, xoay quanh mào sống hàm và xoay theo mặt phẳng ngang.
    3. Sự lưu giữ: Khả năng chống lại lực làm bật hàm ra khỏi mô tựa, phối hợp giữa yếu tố giải phẫu, yếu tố vật lý (lực dính, lực hút mao dẫn của nước bọt) và yếu tố cơ học của khớp nối.
  • Khái niệm khớp nối Preci: Là thiết bị cơ khí chính xác ngoài thân răng (Extracoronal attachment), bao gồm phần dương (patrix) đúc liền khối với chụp răng trụ và phần âm (matrix) làm bằng nhựa đàn hồi đặt trong nền hàm khung. Luận án phân tích hai biến thể chính:
    • Preci Clix: Khớp nối đàn hồi có phần dương hình cầu đường kính 2,25 mm, độ cao 1,7 - 2,2 mm, góc nghiêng chuyển tiếp 30°, 45° hoặc 60°, tổng chiều cao 5,1 - 5,3 mm, bề dày 3,4 mm.
    • Preci Vertix: Khớp nối dạng bản lề trượt dọc, chiều cao thân khớp 3,3 mm hoặc 4,0 mm, chiều rộng 1,8 mm, thích hợp cho răng trụ có thân ngắn từ 3 đến 5 mm.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng, áp dụng mô hình đánh giá so sánh trước và sau điều trị.
  • Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện trên các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn. Cỡ mẫu tính theo công thức ước tính một tỷ lệ: $$n = Z_{(1-\alpha/2)}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với hệ số tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ phục hình hàm khung đạt chức năng ăn nhai tốt tham chiếu từ nghiên cứu của Tống Minh Sơn ($p = 0,84$), sai số tuyệt đối $d = 0,13$, cỡ mẫu tối thiểu tính được là 31 hàm khung. Mẫu thực tế thu thập được gồm 37 hàm khung trên 32 bệnh nhân.
  • Phương pháp khám lâm sàng và các chỉ số đo lường:
    • Chỉ số vệ sinh răng miệng OHI (Greene và Vermilion) đánh giá mảng bám và cao răng.
    • Chỉ số viêm lợi GI (Löe và Silness) thăm dò tình trạng viêm nướu.
    • Chỉ số mất bám dính PDI (Ramfjord) đo từ ranh giới men - ngà đến đáy túi lợi.
    • Độ lung lay răng theo phân loại của Gary (từ Độ 0 đến Độ IV).
    • Đánh giá khớp cắn: Khảo sát khớp cắn trung tâm, khoảng tự do sinh lý (bình thường 2 - 4 mm, bệnh lý khi $\ge 5$ mm), cắn chùm - chìa và phân loại Angle răng hàm lớn.
  • Kỹ thuật hình ảnh X-quang: Sử dụng hệ thống chụp cắt lớp thể tích số hóa Cone Beam CT Sirona Galileos (Đức) tạo hình ảnh 3 chiều với tỷ lệ kích thước thực 1:1. Chụp Cone Beam CT dùng để đo kích thước xương sống hàm trước điều trị và sau 18 tháng mang hàm:
    • Đo sống hàm trên: Chiều cao tính từ đỉnh mào sống hàm đến đáy xoang hàm (hoặc ngang mức chân răng cửa); bề ngang đo tại trung điểm chiều cao.
    • Đo sống hàm dưới: Chiều cao tính từ đỉnh mào sống hàm đến bờ dưới xương hàm dưới; bề ngang đo tại trung điểm chiều cao.
  • Nguồn vật liệu và thiết bị labo:
    • Càng nhai Quick - Master cùng cung mặt ghi dấu khớp cắn.
    • Song song kế khảo sát hướng tháo lắp và định vị khớp nối.
    • Hợp kim thường Verabond - EX3 (Coban - Crom - Molybden, xuất xứ Mỹ).
    • Bộ khớp nối Preci Clix và Preci Vertix (Bredent, Đức).
    • Cao su lấy dấu Silicone và thạch cao cứng loại IV (GC, Nhật Bản).
    • Dung dịch NaF 2% và bột đánh bóng của Dentsply.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày cơ sở lý luận về phân loại mất răng, cấu trúc hàm khung, đặc tính hợp kim đúc, cơ sinh học và phân loại các hệ thống khớp nối, cùng tổng quan các nghiên cứu liên quan.

Về phân loại mất răng, tác giả phân tích phương pháp của Kourliansky (4 loại theo điểm chạm cắn) và hệ thống phân loại Kennedy có bổ sung bởi Applegate. Applegate đưa ra 8 nguyên tắc áp dụng:

  1. Phân loại chỉ tiến hành sau khi đã nhổ hết các răng có chỉ định nhổ.
  2. Răng số 8 mất không cần làm răng giả thì không tính vào phân loại.
  3. Răng số 8 còn được dùng làm răng trụ thì tính vào phân loại.
  4. Răng số 7 mất không cần làm răng giả thì không tính vào phân loại.
  5. Khoảng mất răng phía sau luôn quyết định loại mất răng chính.
  6. Các khoảng mất răng phụ được gọi là biến thể và được đánh số.
  7. Chiều rộng của biến thể không tính, chỉ tính số lượng khoảng mất răng thêm.
  8. Mất răng loại IV không có khoảng mất răng biến thể.

Hệ thống phân loại gồm 6 loại: Loại I (mất răng phía sau hai bên không còn răng giới hạn xa), Loại II (mất răng phía sau một bên không còn răng giới hạn xa), Loại III (mất răng sau một bên có giới hạn nhưng răng trụ kế cận không đủ nâng đỡ), Loại IV (mất nhóm răng trước qua đường giữa), Loại V (mất răng sau một bên có giới hạn nhưng răng trước kế cận yếu) và Loại VI (mất răng có giới hạn mà các răng còn lại đủ khả năng chịu lực). Mỗi loại (trừ loại IV) có 4 tiểu loại tương ứng với số khoảng mất răng kèm theo.

Về hợp kim đúc khung, kim loại phải đạt độ tương thích sinh học, độ bền uốn, độ cứng chống mài mòn và độ rắn xấp xỉ men răng tự nhiên (khoảng 320 VHN theo thang đo Vickers). Luận án tổng hợp bảng so sánh các đặc tính cơ học của ba nhóm hợp kim:

Đặc tính cơ học và vật lý Hợp kim thường (Stellite: Coban, Crom, Molybden) Hợp kim vàng dạng IV (sau xử lý nhiệt) Hợp kim Titan
Mức độ phổ biến và giá thành Giá thành hạ, phổ biến nhất (+++) Giá thành cao, ít sử dụng (+) Mức độ phổ biến trung bình (++)
Giới hạn đàn hồi Thấp (+) Trung bình (++) Rất cao (+++)
Độ co ngót khi đúc Cao (+++) Thấp (+) Trung bình (++)
Khả năng chống gãy vỡ Trung bình (++) Rất tốt (+++) Rất tốt (+++)
Độ cứng Trung bình (++) Rất cao (+++) Trung bình (++)
Độ kéo dãn đứt Thấp (+) Rất cao (+++) Rất cao (+++)
Tỷ trọng Nhẹ (khoảng 7,9 g/cm³) Thường trên 19 g/cm³ Nhẹ

Về cấu trúc hàm khung, chương tổng quan mô tả chi tiết các thanh nối chính hàm trên (thanh khẩu cái đơn, bản khẩu cái, thanh khẩu cái kép, thanh chữ U/móng ngựa, bản khẩu cái kép biến đổi và bản khẩu cái toàn diện) và hàm dưới (thanh lưỡi, bản lưỡi, thanh lưỡi kép Kennedy, thanh gót răng và thanh thân răng), cùng các thành phần yên, tựa mặt nhai, thanh nối phụ và các loại móc vòng, móc thanh.

Phần khớp nối phân loại hệ thống thành: trong thân răng (Intracoronal) và ngoài thân răng (Extracoronal); khớp nối cứng (Rigid) và đàn hồi (Resilient); khớp nối dạng ổ cắm (Stub) và dạng thanh (Bar). Phân tích lựa chọn khớp nối Preci cho thấy:

  • Khớp nối Preci Vertix: Có chiều cao 3,3 mm hoặc 4,0 mm, bề rộng 1,8 mm, cơ chế bản lề trượt dọc, chỉ định tối ưu cho răng trụ có chiều cao thân răng ngắn (từ 3 đến 5 mm) hoặc hai bên răng trụ song song đối xứng.
  • Khớp nối Preci Clix: Chiều cao toàn bộ từ 5,1 đến 5,3 mm, bề dày 3,4 mm, cơ chế lưu giữ đàn hồi hình cầu với các góc nghiêng 30°, 45°, 60°. Preci Clix đòi hỏi chiều cao thân răng trụ tối thiểu phải trên 5 mm, chỉ định trong các trường hợp sống hàm tiêu nhiều xương hoặc răng trụ lệch trục so với cung răng.

Về cơ chế sinh học, lực nhai tác động lệch trục lên răng trụ làm răng chuyển động xung quanh tâm xoay (nằm tại vị trí giữa 1/2 và 1/3 chóp chân răng lâm sàng), tạo nên hiện tượng tiêu xương phía gần bên trên tâm xoay và phía xa bên dưới tâm xoay. Đối với mô niêm mạc sống hàm, lực nén sinh lý phân bố đều sẽ kích thích hình thành lớp sừng hóa bảo vệ; ngược lại, các chuyển động trượt ngang bất thường sẽ phá hủy lớp sừng hóa, biến mô liên kết thành vùng đệm viêm và gây tiêu xương ổ răng bên dưới.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết về đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn - loại trừ, phương tiện nghiên cứu và quy trình can thiệp phục hình.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

  • Mất răng loại Kennedy I và II, chỉ mất đến nhóm răng hàm nhỏ, không mất răng kề phía gần răng mang khớp nối.
  • Răng trụ mang khớp nối là răng nanh hoặc răng hàm, có tủy lành mạnh hoặc đã chữa tủy tốt, không nghiêng quá 15°, tỷ lệ thân/chân răng thuận lợi (< 1), chiều cao thân răng trên 3 mm.
  • Mô nha chu quanh các răng còn lại lành mạnh hoặc đã điều trị ổn định.
  • Khoảng cách phục hình giữa mào sống hàm mất răng và mặt nhai hàm đối diện đạt trên 0,5 cm.
  • Bệnh nhân hợp tác điều trị.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Bệnh lý răng miệng cấp tính chưa được xử lý ổn định.
  • Răng trụ nghiêng nhiều, chiều cao thân răng dưới 3 mm, xương ổ răng trụ tiêu quá 1/2 chiều dài chân răng.
  • Mất răng lâu ngày làm biến dạng mặt phẳng cắn, thay đổi đường cong Spee, khoảng phục hình không đủ để lên răng giả.
  • Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần hoặc không có khả năng tự tháo lắp phục hình.

Các thang điểm và tiêu chí đánh giá lâm sàng được lượng hóa cụ thể:

Tiêu chí đánh giá chỉ số vệ sinh răng miệng OHI (Greene và Vermilion):

  • Điểm 0: Mức Rất tốt.
  • Điểm 0,1 - 1,2: Mức Tốt.
  • Điểm 1,3 - 3,0: Mức Trung bình.
  • Điểm 3,1 - 6,0: Mức Kém.

Tiêu chí đánh giá chỉ số viêm lợi GI (Löe và Silness):

  • Điểm 0: Lợi bình thường (Mức Rất tốt).
  • Điểm 0,1 - 0,9: Viêm lợi nhẹ, đổi màu nhẹ, không chảy máu khi thăm dò (Mức Tốt).
  • Điểm 1,0 - 1,9: Viêm lợi trung bình, lợi đỏ bóng, chảy máu khi thăm dò (Mức Trung bình).
  • Điểm 2,0 - 3,0: Viêm lợi nặng, đỏ rõ rệt, loét, có xu hướng chảy máu tự nhiên (Mức Nặng).

Tiêu chí đánh giá độ lung lay răng (Gary):

  • Độ 0: Răng sinh lý bình thường, không lung lay.
  • Độ I: Cảm giác lung lay dưới tay ấn, mắt thường chưa nhìn thấy.
  • Độ II: Mắt nhìn thấy răng lung lay theo chiều ngoài - trong với biên độ $\le 1$ mm.
  • Độ III: Răng lung lay theo chiều ngang với biên độ vượt quá 1 mm.
  • Độ IV: Răng lung lay theo chiều ngang kèm theo di động lún theo chiều dọc khi gõ nhẹ.

Quy trình kỹ thuật can thiệp phục hình gồm hai giai đoạn:

  1. Giai đoạn tiền phục hình: Điều trị dứt điểm viêm quanh răng, cạo cao răng, nhổ bỏ các chân răng không thể bảo tồn, điều trị nội nha các răng sâu có biến chứng, chế tác chụp bọc cho các thân răng vỡ lớn hoặc răng sau chữa tủy.
  2. Quy trình lâm sàng và labo phục hình:
  • Sửa soạn cùi răng trụ mang khớp nối: Mài tạo hình cùi răng theo trục lắp dự định, vách đứng hội tụ nhẹ về phía mặt nhai, bảo tồn mô răng tối đa, đường hoàn tất sửa soạn dạng bờ vai ở cả ba mặt phẳng để phân tán lực nhai.
  • Bôi dung dịch NaF 2% bảo vệ ngà cùi răng, làm chụp tạm bảo vệ. Lấy dấu làm việc bằng thìa bán sẵn với cao su Silicone (GC), đổ mẫu bằng thạch cao cứng loại IV.
  • Thao tác labo: Đắp sáp tạo hình chụp răng trụ; sử dụng cây phân tích song song của song song kế để định vị phần dương khớp nối ở phía xa của chụp sáp, gắn bằng sáp nóng đảm bảo khớp nối không tiếp xúc hoàn toàn với bờ lợi; tiến hành đúc liền khối chụp răng và khớp nối bằng hợp kim Verabond - EX3.
  • Thử chụp và khớp nối trên miệng: Đánh giá độ khít sát bờ vai, trục song song của khớp nối và khoảng phục hình đối diện; lấy dấu thì hai cùng với khớp nối bằng Silicone để đổ mẫu làm việc thứ hai.
  • Chế tác khung sườn và hoàn thiện: Lên càng nhai Quick - Master với cung mặt, thiết kế khung sườn, đúc khung kim loại, thử khung trên miệng bằng giấy cắn để loại bỏ điểm vướng, lắp phần âm nhựa đàn hồi vào nền hàm và hoàn thiện phục hình.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt khoa học và lý luận:

  • Luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam đánh giá việc ứng dụng hệ thống khớp nối chính xác ngoài thân răng (Preci Clix và Preci Vertix) kết hợp với phục hình hàm khung tháo lắp kim loại trong điều trị mất răng loại Kennedy I và II.
  • Hệ thống hóa các nguyên tắc cơ sinh học và thiết lập phác đồ tương quan giữa giải phẫu lâm sàng (chiều cao thân răng trụ, chất lượng xương ổ răng, hình thái mào sống hàm) với việc chỉ định loại khớp nối thích hợp: chỉ định Preci Vertix dạng bản lề cho răng trụ ngắn (3 - 5 mm) có trục song song; chỉ định Preci Clix dạng đàn hồi cho sống hàm tiêu nhiều hoặc răng trụ lệch trục.

Về mặt kỹ thuật và thực tiễn lâm sàng:

  • Chuẩn hóa quy trình thực hành lâm sàng và labo, kết hợp song song kế, giá khớp và càng nhai Quick - Master có cung mặt trong việc xác định hướng lắp và phân tích khớp cắn.
  • Ứng dụng kỹ thuật mài cùi đường hoàn tất bờ vai trên cả ba mặt phẳng, kết hợp kỹ thuật đúc liền khối chụp răng và phần dương khớp nối bằng hợp kim Coban - Crom - Molybden (Verabond - EX3), đảm bảo độ vững ổn cơ học và tương thích sinh học.
  • Ứng dụng công nghệ chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp thể tích số hóa Cone Beam CT Sirona Galileos tỷ lệ 1:1 trong phục hình răng tháo lắp, thiết lập quy chuẩn đo đạc định lượng chiều cao và bề ngang mào xương sống hàm tại các vị trí mất răng trước điều trị và sau 18 tháng mang phục hình để theo dõi mức độ tiêu xương.
  • Đề xuất giải pháp liên kết thêm răng trụ liền kề và thiết kế cánh tay mặt lưỡi để triệt tiêu các lực vặn xoắn gây hại lên răng trụ mang khớp nối ngoài thân răng có yên mở rộng phía xa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng, chưa xây dựng nhóm chứng ngẫu nhiên song song giữa hàm khung mang khớp nối Preci và hàm khung dùng móc đúc truyền thống trên cùng một quần thể nghiên cứu.
  • Cỡ mẫu còn ở quy mô vừa phải (37 hàm khung trên 32 bệnh nhân) và thu thập theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại hai cơ sở điều trị ở Hà Nội.
  • Phục hình hàm khung kết hợp khớp nối Preci có kỹ thuật chế tác lâm sàng và labo phức tạp, chi phí vật liệu cao và đòi hỏi các tiêu chí giải phẫu khắt khe (chiều cao thân răng $\ge 3$ mm, khoảng phục hình $\ge 0,5$ cm, răng không nghiêng quá 15°), làm giới hạn phạm vi chỉ định ở những bệnh nhân mất răng phức tạp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau mốc 18 tháng để đánh giá độ bền cơ học dài hạn, mức độ mài mòn của các thành phần khớp nối kim loại và độ lão hóa của đệm nhựa phần âm.
  • Tiếp tục theo dõi biến thiên thể tích tiêu xương sống hàm qua phim cắt lớp Cone Beam CT ở các giai đoạn muộn hơn.
  • Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để so sánh hiệu quả giữa các hệ thống khớp nối khác nhau.

Giá trị tham khảo

Nghiên cứu mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho các đối tượng trong ngành Răng Hàm Mặt:

  • Bác sĩ chuyên khoa Phục hình răng và học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Nghiên cứu sinh): Nắm vững các nguyên tắc cơ sinh học, tiêu chuẩn lựa chọn răng trụ và quy trình khám, chẩn đoán, mài cùi bờ vai, lên càng nhai và xử lý lực đòn bẩy trong điều trị mất răng loại Kennedy I và II.
  • Kỹ thuật viên phục hình răng tại labo: Tham khảo quy trình sử dụng song song kế định vị phần dương khớp nối, kỹ thuật đắp sáp đúc liền khối chụp răng và khớp nối bằng hợp kim thông thường Verabond - EX3.
  • Giảng viên và nhà nghiên cứu: Cung cấp khung lý thuyết về phân loại Kennedy - Applegate, hệ thống bảng điểm chỉ số nha chu (OHI, GI, PDI, Gary) và phương pháp ứng dụng chụp cắt lớp vi tính Cone Beam CT trong đánh giá định lượng tiêu xương sống hàm.

Phần đáng tham khảo nhất của công trình là tiêu chuẩn lựa chọn và phân định lâm sàng giữa hai loại khớp nối Preci Clix và Preci Vertix dựa trên giải phẫu răng trụ và sống hàm mất răng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn kích thước để lựa chọn giữa khớp nối Preci Clix và Preci Vertix trên lâm sàng là gì? Khớp nối Preci Vertix có chiều cao 3,3 mm hoặc 4,0 mm, chiều rộng 1,8 mm, có thể hạ thấp chiều cao nên chỉ định thích hợp cho những răng trụ có thân ngắn từ 3 đến 5 mm hoặc trường hợp hai bên răng trụ song song đối xứng. Ngược lại, Preci Clix có kích thước thực tế lớn hơn với chiều cao từ 5,1 đến 5,3 mm, bề dày 3,4 mm, do đó đòi hỏi khoảng phục hình rộng và chiều cao thân răng trụ tối thiểu phải đạt từ 5 mm trở lên; Preci Clix được ưu tiên khi sống hàm tiêu nhiều xương hoặc răng trụ bị lệch trục.

2. Tại sao cùi răng trụ mang khớp nối bắt buộc phải sửa soạn đường hoàn tất dạng bờ vai ở cả ba mặt phẳng? Kỹ thuật mài bờ vai ở cả ba mặt phẳng giúp tạo bề mặt nâng đỡ vững chắc, đảm bảo độ dày cho chụp đúc kim loại chịu lực, loại bỏ điểm tập trung ứng suất cơ học và ngăn ngừa tác động lực vặn xoắn lệch trục truyền xuống mô quanh răng khi phục hình tháo lắp thực hiện chức năng ăn nhai.

3. Phương pháp đo đạc kích thước sống hàm trên phim chụp cắt lớp vi tính Cone Beam CT được thực hiện như thế nào? Nghiên cứu sử dụng máy Cone Beam CT Sirona Galileos với hình ảnh tỷ lệ 1:1 để đo tại các vị trí mất răng trước điều trị và sau 18 tháng mang hàm:

  • Ở hàm trên: Chiều cao đo từ đỉnh mào sống hàm đến đáy xoang hàm (vùng răng sau) hoặc ngang mức chân răng còn lại (vùng răng trước); chiều ngang đo tại vị trí giữa của chiều cao.
  • Ở hàm dưới: Chiều cao đo từ đỉnh mào sống hàm đến bờ dưới xương hàm dưới; chiều ngang đo tại trung điểm chiều cao. Trường hợp khoảng mất răng dài, kết quả là trung bình cộng của các vị trí đo.

4. Răng trụ đủ điều kiện mang khớp nối Preci cần đáp ứng những tiêu chuẩn nào? Răng trụ phải là răng nanh hoặc nhóm răng hàm có mô quanh răng lành mạnh hoặc đã điều trị ổn định; tủy răng sống lành mạnh hoặc đã điều trị nội nha tốt; răng không nghiêng quá 15°; tỷ lệ chiều dài thân/chân răng nhỏ hơn 1; chiều cao thân răng lâm sàng từ 3 mm trở lên và xương ổ răng không bị tiêu quá 1/2 chiều dài chân răng.

5. Lợi ích cơ học của việc làm hai chụp liên kết và thêm cánh tay mặt lưỡi cho răng trụ mang khớp nối ngoài thân răng là gì? Theo nghiên cứu thực nghiệm của Tsubaki và cộng sự (2009) được trích dẫn trong luận án, việc đúc liền hai chụp răng cạnh nhau và bổ sung thêm cánh tay mặt lưỡi giúp tăng cường đáng kể lực lưu giữ cơ học, phân phối đồng đều tải lực nhai sang các răng kế cận và triệt tiêu lực đòn bẩy tác động lên một răng trụ đơn lẻ khi mang khớp nối ngoài thân răng có yên mở rộng phía xa.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Phạm Thái Thông đã giải quyết vấn đề phục hình cho bệnh nhân mất răng loại Kennedy I và II thông qua giải pháp kết hợp hàm khung kim loại với khớp nối chính xác ngoài thân răng Preci (Preci Clix và Preci Vertix). Công trình thiết lập quy chuẩn lâm sàng và labo từ khâu chọn mẫu, sửa soạn răng trụ mài bờ vai, định vị song song kế, đúc liền khối chụp răng - khớp nối bằng hợp kim Verabond - EX3 đến việc kiểm soát khớp cắn bằng càng nhai Quick - Master. Luận án cũng đưa kỹ thuật chụp cắt lớp thể tích số hóa Cone Beam CT vào theo dõi định lượng mức độ tiêu xương sống hàm sau 18 tháng can thiệp, mang lại một tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Phục hình răng Hàm Mặt.