ĐẶT VẤN ĐỀ Cắn sâu là sai khớp cắn theo chiều dọc phổ biến nhất liên quan đến trẻ em và người lớn, chiếm gần 20% ở trẻ em 13% ở người lớn theo một nghiên cứu được tiến hành bởi Proffit và Fields (2007) [1]. Cắn sâu nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra các vấn đề về nha chu, về tuổi thọ của răng, đồng thời cũng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng ăn nhai, gây ra các bệnh lí về rối loạn chức năng khớp thái dương hàm. Cắn sâu là một vấn đề bệnh lí cần được can thiệp điều trị thông qua nắn chỉnh răng hoặc phẫu thuật chỉnh hình. Trong nắn chỉnh răng, có nhiều phương pháp để điều trị khớp cắn sâu.
Tuy nhiên, bất kỳ điều trị nào cũng phải được chỉ định cẩn thận cho từng bệnh nhân dựa trên nguyên nhân của sự kết hợp và phân tích các yếu tố có hiệu quả. Nhiều năm trước, điều trị khớp cắn sâu không có nhiều lựa chọn ngoài các loại mắc cài mặt ngoài, mắc cài mặt lưỡi. Tuy nhiên, khi điều trị với mắc cài bệnh nhân thường gặp phải các vấn đề khó khăn khi vệ sinh răng miệng, tính thẩm mỹ không cao. Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của khoa học kĩ thuật cho ra đời nhiều loại vật liệu, cùng với đó là sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ số, giúp cho ngành nha khoa nói chung và đặc biệt nắn chỉnh răng nói riêng phát triển theo chiều hướng số, tăng cường các ứng dụng hiện đại vào chẩn đoán và điều trị.
Trong đó sự ra đời máng chỉnh răng trong suốt đã giúp việc điều trị chỉnh nha có thêm những bước tiến mới và lựa chọn mới, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân có thể tiếp cận công nghệ hiện đại và thẩm mỹ. Điều trị nắn chỉnh răng bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt mới được du nhập và phát triển trong ít năm trở lại đây. Do vậy, việc thực hành của các nha sĩ về chỉnh răng bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt còn 2 hạn chế. Các nghiên cứu, tổng kết, đánh giá, phân tích lâm sàng, Xquang đối với từng loại lệch lạc khớp cắn còn thiếu, đặc biệt là nghiên cứu, đánh giá về khớp cắn sâu bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt cũng như những hiệu quả điều trị của nó trên hệ thống xương, răng.
Vì vậy chúng tôi thực hiện: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn Angle có cắn sâu bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân có khớp cắn sâu. Đánh giá kết quả điều trị khớp cắn sâu bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt và so sánh với mắc cài mặt ngoài. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Khớp cắn sâu 1. Định nghĩa Cắn sâu định nghĩa là sự trùm quá mức theo chiều dọc của răng cửa hàm dưới bởi các răng cửa giữa hàm trên ở tư thế cắn khít trung tâm. Thông thường, rìa cắn của răng dưới phải tiếp xúc nhẹ nhàng ở vị trí gót răng hoặc trên gót răng của răng cửa giữa hàm trên, với độ cắn trùm nhỏ hơn 1/3 chiều cao thân răng cửa dưới. Độ cắn trùm bình thường là khoảng 5-25% hoặc một phần ba chiều cao lâm sàng của thân răng cửa hàm dưới [2], [3].
Vùng của cắn trùm [4] 1. Dịch tễ học Theo Profit 2013, cắn sâu chiếm 95,2% các vấn đề sai khớp cắn theo chiều dọc, chiếm gần 20% ở trẻ em 13% ở người lớn [5]. Cắn sâu cũng là dạng sai khớp cắn khó điều trị nhất theo Nanda 2015 [6]. Trên thế giới: tỉ lệ cắn sâu ở răng vĩnh viễn của người châu Á là 27 %, châu Âu 14%, châu Phi 31% [7], tỉ lệ cắn sâu người Nam châu Á là 26,6% [8].
4 Tại Nepal tỉ lệ khớp cắn sâu 34,9% ở người Aryan và 24,8% ở người Mongoloid [9], tỉ lệ cắn sâu trong những bệnh nhân cần điều trị chỉnh nha ở Ai Cập là 65,6% [10]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Sơn và cộng sự 2014 tỉ lệ khớp cắn sâu là 26,3% [11]. Như vậy khớp cắn sâu chiếm tỉ lệ không nhỏ trong nhóm các bệnh lí khớp cắn. Bởi vậy phát hiện và điều trị khớp cắn sâu nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Nguyên nhân Khớp cắn sâu có thể là biểu hiện của nhiều vấn đề như sự sai khác về xương và về răng. Theo đó cắn sâu không nên được tiếp cận như một thực thể bệnh, mà thay vào đó nên được coi là một biểu hiện lâm sàng của sự sai khác về xương và răng. Từ quan điểm phát triển, cắn sâu là do [12]: - Do di truyền: Các yếu tố kế thừa như hình thái răng, mô hình xương và sai khớp cắn, hình thái tăng trưởng lồi cầu. - Do yếu tố môi trường: Các yếu tố do thay đổi từ bên ngoài như thói quen cơ, thay đổi vị trí răng, mất răng phía sau, thói quen đẩy lưỡi bên, mút môi, mút ngón tay.
- Hoặc kết hợp cả 2 yếu tố trên. Phân loại Theo phân loại thông thường [13] Khớp cắn sâu do xương. Cắn sâu do răng. Cắn sâu do răng bởi nguyên nhân mắc phải.
Đặc điểm khớp cắn sâu Đặc điểm của khớp cắn sâu dựa trên các yếu tố [14], [15]: - Lâm sàng. 5 - Mẫu nghiên cứu. - Phim mặt nghiêng cephalometrics. - Ảnh chụp trong miệng, ngoài mặt.
Đặc điểm lâm sàng a. Ngoài mặt - Đánh giá toàn bộ khuôn mặt với đầu ở vị trí tự nhiên. - Chiều cao tầng mặt dưới giảm. - Khám toàn diện thường cho thấy bệnh nhân có khuôn mặt ngắn, vuông và sắc sảo.
- Khi hai hàm ở tư thế nghỉ, hoặc khi bệnh nhân nói hoặc cười, các răng cửa hàm trên bị khuất sau môi trên. - Môi trên cong xuống và khóe miệng nằm dưới đường khớp cắn. - Khi hàm ở vị trí trung tâm, các nếp da rõ rệt được nhìn thấy ở bên cạnh miệng. - Phân tích lâm sàng cho thấy 1/3 trên của khuôn mặt trong giới hạn bình thường.
Chiều cao môi trên và chiều cao tầng mặt dưới 6 b. Trong miệng - Vòm miệng phẳng. - Thường có viêm lợi của vùng cửa trên và cửa dưới. - Độ cắn trùm tăng.
- Lún răng sau hàm trên. - Trồi răng phía trước hàm trên. Phân tích mẫu nghiên cứu - Độ cắn trùm tăng. Độ cắn trùm là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp.
Trung bình độ cắn trùm bằng 1/3 chiều cao thân răng cửa dưới. Độ cắn trùm thay đổi tùy theo dân tộc. Độ cắn trùm trung bình ở người Việt Nam: 2,89 mm [16]. - Độ cắn chìa: Là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và dưới theo chiều trước sau.
Độ cắn chìa trung bình là 1 - 2mm. Ở người Việt Nam, độ cắn chìa trung bình: 2,79 mm [16]. Độ cắn trùm trên mẫu 3D - Đường cong Spee sâu. Đường cong Spee ở cung răng vĩnh viễn người trẻ là một đường cong lõm hướng lên trên, đi qua đỉnh núm răng nanh và đỉnh núm ngoài của các răng hàm nhỏ và lớn hàm dưới, với nơi thấp nhất nằm ở đỉnh múi gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất.
Độ sâu trung bình của đường cong Spee ở người Việt Nam được ghi nhận [16] là: 2,019 mm (nam), 1,792mm (nữ), 1,912 mm (chung cả hai giới). Phân tích phim Xquang cephalometric a. Phân tích Down Góc mặt phẳng hàm dưới trung bình 21,9o3,24. Trong trường hợp khớp cắn sâu góc này giảm.
Góc trục Y: trung bình 59,4o3,82 (S-Gn và FH). Trong trường hợp khớp cắn sâu góc này giảm. Góc liên răng cửa tăng : 135,4 o5,76. Phân tích Steiner Góc mặt phẳng hàm dưới: 32 o (Go Gn - SN).
Trong trường hợp có cắn sâu thì thông thường góc này giảm. Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm Steiner hay đường S [18] Hình 1. Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm của Ricketts đường E [18] c. Phân tích Tweed Phương pháp này cơ bản dựa trên góc nghiêng xương hàm dưới so với mặt phẳng Frankfort, vị trí răng cửa dưới.
Mục tiêu của phương pháp: Xác định trước vị trí răng cửa dưới cần đạt được khi điều trị. Tam giác Tweed d. Phân tích Rickets Góc trục mặt : 90 o3 (Ptm Gn và Ba N). Trong trường hợp cắn sâu góc này giảm.
Tăng chiều dài cành lên xương hàm dưới. Góc mặt phẳng hàm dưới: 26 o4 (Go Me và FH plane). Góc hàm dưới có xu hướng quay ngược chiều kim đồng hồ. Các chỉ số trên phim mặt nghiêng sử dụng trong trường hợp khớp cắn sâu [19] 11 Bảng 1.
Mô tả một số các chỉ số trên phim mặt nghiêng sử dụng trong trường khớp cắn sâu [19] Đo Mô tả Khoảng cách theo chiều dọc giữa rìa cắn của răng Độ cắn trùm cửa trên và rìa cắn răng cửa dưới Khoảng cách theo chiều đứng dọc từ rìa cắn răng U1-PP cửa trên đến mặt phẳng khẩu cái Khoảng cách theo chiều đứng dọc rìa cắn răng cửa L1-MP dưới đến mặt phẳng hàm dưới U1-SN Góc trục răng cửa trên đến mặt phẳng khẩu cái IMPA Góc trục răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới Khoảng cách theo chiều đứng dọc từ đỉnh núm ngoài U6-PP gần răng 6 trên đến mặt phẳng khẩu cái Khoảng cách theo chiều đứng dọc từ đỉnh núm ngoài L6-MP gần răng 6 dưới đến mặt phẳng hàm dưới SN-MP Góc giữa mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng hàm dưới U1-L1 Góc tạo bởi trục răng cửa giữa hàm trên và hàm dưới 1. Ảnh chụp tư thế đầu tự nhiên a. Ảnh chụp mặt thẳng - Chiều cao tầng mặt dưới giảm. - Rãnh mũi má rõ nét, lỗ mũi to.
- Mặt ngắn, vuông. - Phần sau của mặt rộng hơn vì giảm góc hàm dưới. - Khi cười, răng cửa trên bị ẩn sau môi trên. - Đường cong môi trên xuống dưới mặt phẳng cắn.
Chiều cao các tầng mặt [15] b. Ảnh chụp mặt nghiêng - Chiều cao tầng mặt dưới giảm. - Có nút cằm rõ ràng, có nếp. Chẩn đoán Chẩn đoán khớp cắn sâu dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau: - Đặc điểm ngoài mặt: giảm chiều cao tầng mặt dưới.
- Đặc điểm trong miệng và trên mẫu nghiên cứu: tăng độ cắn trùm, giảm độ cắn chìa, trồi răng phía trước hàm trên, lún răng sau hàm trên. - Đặc điểm X quang [20]: tăng góc liên răng cửa. Do đặc điểm sọ mặt của mỗi chủng tộc khác nhau nên giá trị của mỗi chỉ số để chẩn đoán khớp cắn sâu sẽ khác nhau.