ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý hoặc không cần thiết sẽ góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh, các phản ứng có hại i n quan đến thuốc và giảm hiệu quả điều trị. Ý tưởng về Chương trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” ( ntimicrobia stewardship - MS) ra đời năm 1996 là chiến ược quan trọng trong thực hành nhằm giải quyết những vấn đề trên [28]. Hiện nay, MS được mở rộng thành một Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN chiến ược được thiết kế chặt chẽ hướng đến việc sử dụng kháng sinh “có trách nhiệm” hơn [28]. Một trong những mục tiêu chính của chương trình này à bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh hiện có, trong đó chú trọng tới nhóm kháng sinh “dự trữ” hay còn được coi là các kháng sinh lựa chọn “cuối cùng” [71].
Trong số các kháng sinh “dự trữ”, fosfomycin là một háng sinh cũ được tìm ra vào năm 1969 [32], [83]. Với hoạt phổ rộng trên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm cả Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) và vi khuẩn sinh enzym beta-lactamase phổ rộng (ESBL), fosfomycin đường tĩnh mạch (fosfomycin IV) được chỉ định phối hợp với các kháng sinh hác để điều trị nhiễm khuẩn nặng do các chủng vi khuẩn đa háng, đặc biệt K.pneumoniae kháng carbapenem [15], [37]. Fosfomycin IV đã được sử dụng từ lâu tại các nước Châu Âu (Pháp, Tây Ban Nha, Anh,.) và Nhật Bản, nhưng chưa được cấp phép ưu hành tại Hoa Kỳ [32], [36]. Gần đây, Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization, WHO) và Bộ Y tế Việt Nam đã đưa fosfomycin IV vào danh sách nhóm các kháng sinh “dự trữ” cần có chiến ược quản lý đặc biệt để bảo tồn [3], [89].
Tại bệnh viện Thanh Nhàn, fosfomycin IV được đưa vào danh mục thuốc bệnh viện từ năm 2010 và sử dụng phổ biến ở các hoa âm sàng, đặc biệt là các khoa ngoại. Nhằm tăng cường sử dụng hợp lý kháng sinh, HĐT&ĐT bệnh viện đã ban hành “ u nh v quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” và có hiệu lực từ 1/4/2017, trong đó giới hạn fosfomycin IV là một trong các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng [2]. Tiếp theo đó, vào tháng 7/2018, “ ướng d n sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” được chính thức áp dụng tại bệnh viện với nội dung chi tiết về hướng dẫn sử dụng, quy trình phê duyệt sử dụng fosfomycin IV [1]. Tuy nhi n, đến nay vẫn chưa có nghi n cứu nào đánh giá hiệu quả của các 1 can thiệp trên đến sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
Với mong muốn đưa ra bức tranh khái quát về tình hình sử dụng kháng sinh fosfomycin IV, tổng kết thành công và bài học kinh nghiệm trong triển khai can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả can thiệp tăng cƣờng sử dụng hợp lý fosfomycin tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với hai mục ti u như sau: Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC. Đánh giá tác động của các can thiệp của Hội đồng Thuốc và điều trị lên tình hình tiêu thụ fosfomycin IV tại bệnh viện Thanh Nhàn. Đánh giá tác động của các can thiệp của Hội đồng Thuốc và điều trị lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với “ ướng d n sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn”. Nhiễm khuẩn bệnh viện và chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh 1.
Thách thứ tron đ ều tr nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề phổ biến, góp phần làm gia tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh, gia tăng chi phí điều trị và nguy cơ tử vong. Theo định nghĩa của WHO, “nhiễm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như hông nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ thời điểm người bệnh nhập viện” [73]. Theo ước tính của WHO, ở các nước phát triển, trong số 100 bệnh nhân nhập viện có đến 7 bệnh nhân mắc phải ít nhất một loại nhiễm khuẩn bệnh viện, con số này ở các nước đang phát triển có thể n đến 10/100 bệnh nhân [74].
Tại Châu Âu, một khảo sát trên 66 bệnh viện trong năm 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 7,1% (1408/19888 bệnh nhân), tại đơn vị hồi sức tích cực là 28,1% (257/915) [82] Trong hi đó, báo cáo từ một khảo sát năm 2002, ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, với 99.000 ca tử vong có liên quan [47]. Một khảo sát tương tự vào năm 2011 ghi nhận khoảng 722 000 trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, với 75.000 ca tử vong [53]. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân tại 15 đơn vị điều trị tích cực giai đoạn 2012-2013 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 loại nhiễm khuẩn bệnh viện là 29,5% (965/3266) Trong đó, viêm phổi là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất, với tỷ lệ 74,9% (804/1012), tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết chiếm 4,4% (44/1012) [64]. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng thuốc có tỷ lệ tử vong cao hơn, thậm chí gấp đôi so với nhiễm khuẩn thông thường [74].
Vi khuẩn đề kháng kháng sinh là thách thức lớn với các nhà lâm sàng trong bối cảnh nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng. Năm 2008, Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cảnh báo về nhóm vi khuẩn gây ra phần lớn các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ và “vượt qua” hiệu quả của các thuốc kháng sinh hiện có, bao gồm Enterococcus faecium, 3 Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn nhóm Enterobacter [16]. Các căn nguy n tương tự cũng được ghi nhận trong một khảo sát đa trung tâm tại Châu Âu vào năm 2010. Trong đó, tỷ lệ các chủng Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp đề kháng carbapenem lần ượt là 3,2%; 23,4% và 20,4%.
Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ S. aureus kháng meticillin (MRSA) là 34,2% và Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN Enterococcus spp kháng vancomycin là 5,4% [82]. Tại Việt Nam, báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện trong cả nước giai đoạn 2008 - 2009 chỉ ra căn nguy n hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện là các chủng vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (như E.coli, Klebsiella), Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter [6]. Kết quả nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân tại 15 đơn vị điều trị tích cực ở Việt Nam giai đoạn 2012 – 2013 ghi nhận các căn nguy n chính phân ập được bao gồm A.
Một khảo sát sử dụng meropenem tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương năm 2011 cũng ghi nhận các loại vi khuẩn thường gặp là A. aeruginosa (8,3%), với 100% số ượng chủng A. baumannii đã đề kháng meropenem và có 6/7 chủng K. pneumoniae còn nhạy cảm với meropenem [8].
Một số nghiên cứu dịch tễ gần đây tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm háng carbapenem đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Căn nguy n chính phân ập được bao gồm E. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có thể lên tới trên 90% [6]. Bên cạnh vấn đề sử dụng háng sinh chưa hợp lý, vi khuẩn đề kháng kháng sinh, việc cơ sở y tế không có biện pháp phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo cũng à một nguyên nhân quan trọng có thể àm gia tăng nhiễm khuẩn bệnh viện.
Người bệnh có thể bị lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc từ bệnh nhân khác, từ thiết bị xâm lấn, từ nhân viên y tế có tiếp xúc với bệnh nhân đã nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc từ chính các vật dụng trong bệnh phòng [50]. ươn tr n quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng cùng với sự hạn chế trong việc phát triển các kháng sinh mới gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, đặc biệt các nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, tối ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh bằng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) là thực sự cần thiết trong bối cảnh hiện nay [13]. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN AMS bao gồm tất cả các khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh bao gồm quyết định điều trị và lựa chọn thuốc phù hợp, sử dụng mức liều tối ưu ết hợp với giám sát bệnh nhân chặt chẽ trong thời gian dùng thuốc Chương trình này đang trở thành một phần không thể thiếu trong thực hành điều trị của tất cả các bệnh viện nhằm cải thiện hiệu quả điều trị, hạn chế kháng thuốc và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân [13], [46].
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers of Disease Control and Prevention – CDC) (2014) đã huyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển hai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [46], [65]: 1- Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển hai chương trình 2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm điều phối và báo cáo kết quả hoạt động AMS cho ãnh đạo bệnh viện. 3- Một dược sĩ chịu trách nhiệm về hoạt động dược, nâng cao chất ượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. 4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp như “thời gian xem xét đơn háng sinh” để cải thiện đơn 5- Theo dõi đơn và iểu đề kháng. 6- Báo cáo thông tin đơn và tình hình đề kháng.
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế. Mặc dù chương trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau, để chương trình MS đạt được thành công đều cần tới sự quan tâm, ủng hộ của lãnh đạo đơn vị, sự phối hợp thực hiện giữa dược sĩ, chuyên gia lâm sàng về nhiễm khuẩn và các nhà vi sinh lâm sàng [46].