Luận án đánh giá chức năng tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng - ĐH Y Hà Nội (2022)

Luận án tiến sỹ y học đánh giá chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe tai mũi họng.

• Tác giả: Khiếu Hữu Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Lương Thị Minh Hương
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
• Đề tài: Đánh Giá Chức Năng Tai Giữa Trên Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sỹ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu
• 1.2. Nghiên cứu về chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.3. Nghiên cứu về phẫu thuật đặt ống thông khí trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.4. Giải phẫu, chức năng tai giữa và vòm miệng
• 1.4.1. Giải phẫu tai giữa
• 1.4.2. Giải phẫu vòm miệng
• 1.5. Sinh lý tai giữa
• 1.6. Một số phương pháp đánh giá chức năng tai giữa
• 1.6.1. Các phương pháp dựa trên đo trở kháng âm học
• 1.6.2. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
• 1.7. Khe hở vòm miệng
• 1.7.1. Bệnh sinh khe hở vòm miệng
• 1.7.2. Phân loại khe hở vòm miệng
• 1.7.3. Các biểu hiện lâm sàng
• 1.7.4. Điều trị khe hở vòm miệng
• 1.8. Bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.8.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý tai giữa trên khe hở vòm miệng
• 1.8.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.8.3. Điều trị bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.8.3.1. Điều trị nội khoa
• 1.8.3.2. Phẫu thuật đặt ống thông khí hòm nhĩ
• 1.8.3.3. Vai trò của phẫu thuật tạo hình vòm miệng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Các bước tuyển chọn vào nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu
• 2.5.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.4. Các chỉ số biến số nghiên cứu
• 2.5.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.5.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.5.8. Biện pháp khống chế sai số
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Chức năng tai giữa qua nội soi, thính lực và nhĩ lượng
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa
• 3.3. Đánh giá chức năng tai giữa qua đo nhĩ lượng
• 3.4. Đánh giá chức năng tai giữa qua thính lực
• 3.5. Sự cải thiện chức năng tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 3.5.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí hòm nhĩ
• 3.5.2. Bệnh lý tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 3.5.3. Chức năng tai giữa sau phẫu thuật
• 3.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Chức năng tai giữa qua nội soi, thính lực và nhĩ lượng
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa
• 4.1.3. Đánh giá chức năng tai giữa qua nhĩ lượng
• 4.1.4. Đánh giá chức năng tai giữa qua thính lực
• 4.2. Sự cải thiện chức năng tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 4.2.1. Đặc điểm chung
• 4.2.2. Bệnh lý tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 4.2.3. Chức năng tai giữa sau phẫu thuật
• 4.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Chức Năng Tai Giữa Ở Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng

Chức năng tai giữa đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức nghe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đặc biệt, ở những bệnh nhân mắc khe hở vòm miệng, chức năng này thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá chức năng tai giữa ở nhóm bệnh nhân này, từ đó đưa ra các giải pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Ảnh Hưởng Của Khe Hở Vòm Miệng Đến Chức Năng Tai Giữa

Khe hở vòm miệng gây ra nhiều vấn đề về chức năng tai giữa, dẫn đến tình trạng viêm tai giữa và nghe kém. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh lý tai giữa ở trẻ em có khe hở vòm miệng lên tới 94%. Việc hiểu rõ mối liên hệ này là rất cần thiết để có phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Chức Năng Tai Giữa

Đánh giá chức năng tai giữa giúp phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến sức nghe. Các phương pháp như nội soi, đo thính lực và nhĩ lượng được sử dụng để cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng tai giữa của bệnh nhân khe hở vòm miệng.

II. Vấn Đề Chức Năng Tai Giữa Ở Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng

Bệnh nhân khe hở vòm miệng thường gặp phải nhiều thách thức trong việc duy trì chức năng tai giữa. Việc rối loạn chức năng vòi nhĩ dẫn đến tình trạng viêm tai giữa mạn tính, ảnh hưởng đến sức nghe và phát triển ngôn ngữ của trẻ.

2.1. Các Thách Thức Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng thường gặp khó khăn do các triệu chứng không rõ ràng. Việc kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán là cần thiết để có kết quả chính xác.

2.2. Tác Động Của Viêm Tai Giữa Đến Sức Nghe

Viêm tai giữa có thể dẫn đến tình trạng nghe kém, ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp và học tập của trẻ. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa ở trẻ khe hở vòm miệng rất cao, cần có biện pháp can thiệp kịp thời.

III. Phương Pháp Đánh Giá Chức Năng Tai Giữa Ở Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng

Để đánh giá chức năng tai giữa, nhiều phương pháp đã được áp dụng, bao gồm nội soi, đo thính lực và nhĩ lượng. Những phương pháp này giúp xác định tình trạng tai giữa và đưa ra hướng điều trị phù hợp.

3.1. Nội Soi Tai Giữa Phương Pháp Đánh Giá Hiệu Quả

Nội soi tai giữa cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp tình trạng của tai giữa, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác hơn. Phương pháp này giúp phát hiện các bất thường như dịch trong hòm tai.

3.2. Đo Thính Lực Đánh Giá Khả Năng Nghe

Đo thính lực là một trong những phương pháp quan trọng để đánh giá chức năng nghe của bệnh nhân. Kết quả đo thính lực giúp xác định mức độ ảnh hưởng của bệnh lý tai giữa đến sức nghe.

IV. Giải Pháp Cải Thiện Chức Năng Tai Giữa Ở Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng

Các giải pháp điều trị như phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí hòm nhĩ đã được áp dụng để cải thiện chức năng tai giữa. Những phương pháp này giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Phẫu Thuật Tạo Hình Vòm Miệng Giải Pháp Hiệu Quả

Phẫu thuật tạo hình vòm miệng giúp cải thiện chức năng vòi nhĩ, từ đó giảm thiểu tình trạng viêm tai giữa. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa giảm đáng kể sau phẫu thuật.

4.2. Đặt Ống Thông Khí Giải Pháp Hỗ Trợ Chức Năng Tai Giữa

Đặt ống thông khí hòm nhĩ giúp thông khí và dẫn lưu dịch trong hòm tai, cải thiện sức nghe cho bệnh nhân. Phương pháp này được khuyến cáo thực hiện sớm để ngăn ngừa biến chứng.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Chức Năng Tai Giữa Ở Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng

Kết quả nghiên cứu cho thấy chức năng tai giữa của bệnh nhân khe hở vòm miệng có sự cải thiện rõ rệt sau khi áp dụng các phương pháp điều trị. Điều này chứng tỏ tầm quan trọng của việc đánh giá và can thiệp kịp thời.

5.1. Cải Thiện Chức Năng Nghe Sau Điều Trị

Nghiên cứu cho thấy sức nghe của bệnh nhân được cải thiện đáng kể sau khi thực hiện phẫu thuật và đặt ống thông khí. Điều này cho thấy hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại.

5.2. Giảm Tỷ Lệ Viêm Tai Giữa Sau Can Thiệp

Tỷ lệ viêm tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng giảm rõ rệt sau khi áp dụng các biện pháp điều trị. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc theo dõi và can thiệp kịp thời.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Chức Năng Tai Giữa

Nghiên cứu về chức năng tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng cần được tiếp tục mở rộng để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Việc kết hợp giữa các chuyên ngành sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Chức Năng Tai Giữa

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn cho bệnh nhân khe hở vòm miệng. Sự hợp tác giữa các chuyên ngành sẽ là chìa khóa để đạt được điều này.

6.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Mới

Cần có thêm nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng. Việc này sẽ giúp xây dựng cơ sở dữ liệu đầy đủ hơn và nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Khe hở vòm miệng (KHVM) là một trong những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt phổ biến, với tỷ lệ ghi nhận tại Việt Nam vào khoảng 0,1% đến 0,2%. Dị tật này không chỉ ảnh hưởng đến chức năng thẩm mỹ, phát âm và dinh dưỡng mà còn gây ra những biến đổi giải phẫu - sinh lý phức tạp tại vùng vòm mũi họng. Cụ thể, sự bất thường về nguyên ủy và bám tận của các cơ màn hầu (đặc biệt là cơ nâng màn hầu và cơ căng màn hầu) cùng tình trạng viêm nhiễm mạn tính do thức ăn trào ngược làm suy giảm nghiêm trọng chức năng vòi nhĩ, dẫn đến tỷ lệ mắc các bệnh lý tai giữa ở trẻ KHVM lên tới 94%.

Phần lớn các bệnh lý tai giữa ở nhóm bệnh nhân này diễn biến âm thầm dưới dạng viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín, bao gồm viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD), viêm tai giữa cấp tính (VTGCT) tái diễn, xẹp nhĩ, túi co kéo, xơ nhĩ và nguy cơ tiến triển thành cholesteatoma. Tình trạng ứ dịch kéo dài gây nghe kém dẫn truyền trong giai đoạn phát triển ngôn ngữ của trẻ. Nhiều bằng chứng y văn cho thấy điều trị nội khoa đơn thuần không mang lại hiệu quả bền vững đối với tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ ở bệnh nhân KHVM. Đồng thời, phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM) dù đã phục hồi lại giải phẫu cơ màn hầu nhưng tỷ lệ VTG sau mổ vẫn ở mức cao (lên tới 85,7%). Việc can thiệp đặt ống thông khí (OTK) hòm nhĩ phối hợp đồng thời với phẫu thuật THVM được coi là giải pháp quan trọng nhằm phục hồi áp lực tai giữa và thính lực, song tại Việt Nam trước đây các nghiên cứu về chủ đề này còn hạn chế về quy mô mẫu, thời gian theo dõi và tính đồng bộ giữa các chuyên khoa.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Khiếu Hữu Thanh, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lương Thị Minh Hương và TS. Nguyễn Đình Phúc, tập trung giải quyết vấn đề trên với hai mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng qua nội soi, thính lực và nhĩ lượng.
2. Đánh giá sự cải thiện chức năng tai giữa sau đặt ống thông khí và phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán khe hở vòm miệng (có hoặc không kèm khe hở môi).
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba - Hà Nội, phối hợp với Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Dược Thái Bình.
• Thời gian hoàn thành: Luận án bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp có hệ thống lịch sử nghiên cứu về bệnh lý tai giữa và phẫu thuật đặt ống thông khí trên bệnh nhân khe hở vòm miệng trên thế giới và tại Việt Nam:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu về chức năng tai giữa ở trẻ KHVM: Từ năm 1897, Alt là người đầu tiên mô tả mối liên quan giữa KHVM và bệnh lý tai giữa gây nghe kém. Năm 1964, Graham khảo sát 190 bệnh nhân KHVM có hoặc không kết hợp khe hở môi (KHVM±M), phát hiện 48,42% có tiền sử bệnh lý tai giữa và 39,47% bị cả hai tai. Paradise (1969) ghi nhận bệnh lý tai giữa xuất hiện từ những tháng đầu đời ở hầu hết trẻ KHVM. Bluestone (1972) chỉ ra cơ chế mở vòi nhĩ bất thường và vòi nhĩ quá mềm là nguyên nhân gây VTGƯD. Moller (1975, 1981) khảo sát 261 bệnh nhân, xác định áp lực tai giữa thường giảm dưới -150 mmH2O và nhĩ lượng đồ dạng B chiếm 85% các trường hợp VTGƯD. Fria và cộng sự (1987) ghi nhận 90-93% trẻ KHVM bị nghe kém dẫn truyền. Broen và cộng sự (1996) chỉ ra tình trạng nghe kém truyền âm vẫn tồn tại ở 20-39% trẻ vị thành niên KHVM. Gần đây, Lou (2018), Jin (2019), Tengroth (2019) và Acharya (2021) tiếp tục khẳng định vai trò của THVM và đánh giá sự phục hồi chức năng vòi nhĩ sau 6-12 tháng.
• Nghiên cứu về phẫu thuật đặt ống thông khí: Politzer (1860) đặt nền móng đầu tiên cho ống thông khí bằng cao su; Amstrong (1954) sử dụng ống polyethylene qua màng nhĩ đạt hiệu quả duy trì thông khí. Paradise (1976) theo dõi 138 trẻ và khuyến cáo đặt OTK sớm cho trẻ KHVM. Zheng (2003) nghiên cứu 39 tai KHVM phối hợp THVM và đặt OTK, ghi nhận sức nghe tăng 17 dB sau 6 tháng. Rivelli (2018) so sánh ống chữ T (cải thiện 14,2 dB) và ống suốt chỉ (cải thiện 19,4 dB). Rieu-Chevreau (2019) theo dõi 98 trẻ trong 104 tháng, xác định thời gian lưu ống là yếu tố then chốt liên quan đến tái phát VTGƯD ($OR = 0,97; p = 0,021$). Martins (2021) ghi nhận đặt OTK sàn ống tai có tỷ lệ lưu ống 76,3% sau 42 tháng, biến chứng chảy tai 13,5% và tắc ống 7,7%. Chang (2022) phân tích tổng quan từ 9 nghiên cứu trên 929 trẻ KHVM khẳng định can thiệp đồng thời THVM và đặt OTK ngăn ngừa hiệu quả VTGƯD.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Thị Hoài An (1998) khám 170 trẻ KHVM±M, xác định tỷ lệ VTGƯD là 76,4%.
• Nguyễn Đình Trường (2013) nghiên cứu 50 trẻ KHVM±M, ghi nhận 70% số tai mắc bệnh lý tai giữa (màng nhĩ phồng dày đục 55,5%, nhĩ đồ hình đồi và phẳng 51,5%), sau đặt OTK 3 tháng có 60% tai màng nhĩ trở về bình thường nhưng 34,3% tái phát sau khi ống rơi.
• Nguyễn Văn Ninh và cộng sự (2016) trên 93 bệnh nhân KHVM ghi nhận tỷ lệ VTG ở nhóm chưa THVM là 91,0% và nhóm đã THVM là 73,8%.
• Đỗ Quý Linh (2016) khảo sát đặc điểm lâm sàng VTGƯD ở trẻ khe hở môi - vòm miệng.
• Khiếu Hữu Thanh và cộng sự (2019) ghi nhận ở 56 bệnh nhân THVM đơn thuần không đặt OTK, tỷ lệ VTGƯD sau 6 tháng vẫn tồn tại ở mức 85,7%.
• Các tác giả Đỗ Thành Chung (1999), Nguyễn Lệ Thủy (2001), Mai Ý Thơ (2012), Châu Chiêu Hòa (2015), Hoàng Phước Minh - Lê Thanh Thái (2016), Nguyễn Văn Học (2017), Hoàng Văn Thành (2019), Tăng Xuân Hải (2022) nghiên cứu về đặt OTK và VTG tái diễn trên các nhóm đối tượng nhi khoa nói chung.

Khoảng trống nghiên cứu

Các công trình tại Việt Nam trước đây chủ yếu dừng lại ở mô tả cắt ngang, cỡ mẫu nhỏ hoặc nghiên cứu kỹ thuật đặt OTK trên đối tượng không có dị tật hàm mặt. Thiếu các nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc, đánh giá kết hợp toàn diện giữa hình thái nội soi, nhĩ lượng đồ và thính lực đồ trên nhóm trẻ KHVM được phẫu thuật tạo hình phối hợp đặt OTK hòm nhĩ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - bệnh sinh

• Giải phẫu hệ thống tai giữa và vòm miệng: Hòm nhĩ, hệ thống xương con và màng nhĩ (gồm màng căng cấu tạo 3 lớp và màng chùng cấu tạo 2 lớp, không có lớp xơ). Vòi nhĩ nối hòm nhĩ với họng mũi gồm 1/3 xương và 2/3 sụn xơ; ở trẻ em vòi nhĩ ngắn hơn (15-30 mm) và nằm ngang hơn (góc $10^\circ$) so với người lớn (31-38 mm, góc $30-40^\circ$).
• Cơ chế hoạt động cơ vòi nhĩ: Cơ căng màn hầu (kéo mở lòng vòi nhĩ khi nuốt, ngáp), cơ nâng màn hầu (nâng nền vòi và đóng kín khẩu cái mềm), cơ vòi hầu và cơ căng màng nhĩ. Ở bệnh nhân KHVM, các cơ nâng và căng màn hầu không đan chéo tiếp nối qua đường giữa mà chạy dọc bám vào bờ sau xương khẩu cái, làm giảm trương lực mở vòi, dẫn đến tắc vòi cơ năng.
• Thuyết nụ mặt và phân loại KHVM theo Kernahan (1971): Dựa trên sơ đồ chữ Y lấy lỗ răng cửa làm mốc phân định tổn thương tiên phát và thứ phát thành 4 nhóm hình thái chính (Dạng A, B, C, D).
• Vòng xoắn bệnh lý tai giữa: Tắc vòi nhĩ $\rightarrow$ hấp thu khí liên tục qua niêm mạc tạo áp lực âm $\rightarrow$ thoát dịch mao mạch, tăng sinh tuyến chế tiết nhầy, liệt biểu mô lông chuyển $\rightarrow$ VTGƯD mạn tính $\rightarrow$ tiêu hủy lớp sợi màng nhĩ $\rightarrow$ xẹp nhĩ, túi co kéo, xơ nhĩ và viêm tai dính.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                BẤT THƯỜNG BÁM TẬN CÁC CƠ MÀN HẦU                        |
|        (Cơ căng màn hầu & cơ nâng màn hầu bám sai vị trí)               |
+------------------------------------+------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-------------------------------------------------------------------------+
|                  RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VÒI NHĨ (TẮC VÒI)                   |
+------------------------------------+------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-------------------------------------------------------------------------+
|              ÁP LỰC ÂM TRONG HÒM TAI & DỊ SẢN NIÊM MẠC                  |
|     (Thoát dịch mao mạch, tăng tiết nhầy, giảm thanh thải lông chuyển)   |
+------------------------------------+------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-------------------------------------------------------------------------+
|               VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH MẠN TÍNH (VTGƯD)                     |
+------------------------------------+------------------------------------+
                                     |
       +-----------------------------+-----------------------------+
       |                                                           |
       v                                                           v
+-----------------------------------+     +-----------------------------------+
|  DIỄN BIẾN CẤP TÍNH:             |     |  DIỄN BIẾN MẠN TÍNH:              |
|  Bội nhiễm vi khuẩn ngược dòng    |     |  Tiêu hủy lớp sợi màng nhĩ        |
|  --> Viêm tai giữa cấp tái diễn  |     |  --> Xẹp nhĩ, túi co kéo          |
|      (VTGCT)                      |     |  --> Xơ nhĩ, Viêm tai dính        |
+-----------------------------------+     +-----------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng tiến cứu theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu và đối tượng: Gồm 106 bệnh nhân KHVM (tương ứng 212 tai) được khảo sát lâm sàng, trong đó 209 tai được thực hiện đo nhĩ lượng đồ và thính lực đồ. Nhóm can thiệp gồm các bệnh nhân có chỉ định được phẫu thuật tạo hình vòm miệng phối hợp đặt ống thông khí hòm nhĩ.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu:
  • Nội soi tai mũi họng: Đánh giá hình thái màng nhĩ, màu sắc, độ xẹp nhĩ (theo phân loại 4 độ của Sade), dịch hòm nhĩ và các bệnh lý mũi họng kèm theo.
  • Đo nhĩ lượng: Sử dụng máy Interacoustics AT235 với âm đầu dò 226 Hz, dải áp lực từ -400 daPa đến +200 daPa. Phân loại kết quả theo hệ thống Jerger (A, As, Ad, B, C) và hệ thống biến động trục tung/hoành của Nguyễn Tấn Phong.
  • Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng: Sử dụng máy Interacoustics AD226. Tùy lứa tuổi áp dụng kỹ thuật quan sát hành vi (BOA), tăng cường thị giác (VRA), đo thính lực bằng trò chơi (CPA) hoặc đo ấn nút chủ động. Xác định ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) và khoảng cách khí - cốt đạo (Air-Bone Gap - ABG) ở các tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
  • Kỹ thuật can thiệp: Phẫu thuật THVM (kỹ thuật đẩy lùi V-Y của Veau-Wardill-Kilner hoặc Von Langenbeck kết hợp tạo hình cơ) đồng thời chích rạch màng nhĩ góc trước dưới/sau dưới và đặt ống thông khí.
• Phương pháp xử lý số liệu và kiểm soát sai số: Phân tích thống kê y học bằng các thuật toán so sánh tỷ lệ, kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, nhĩ lượng và thính lực học trước - sau can thiệp. Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức y sinh học được thông qua hội đồng thẩm định.

Danh mục phương tiện	Model / Thông số kỹ thuật	Ứng dụng trong nghiên cứu
Máy đo nhĩ lượng	Interacoustics AT235 (Đầu dò 226 Hz, áp lực -400 đến +200 daPa)	Đánh giá độ thông thuận, áp lực đỉnh hòm nhĩ, phân loại nhĩ đồ theo Jerger và Nguyễn Tấn Phong
Máy đo thính lực	Interacoustics AD226 (Dải tần số 125 - 8000 Hz, cường độ 0 - 100 dB)	Xác định ngưỡng nghe đơn âm đường khí (PTA), đường xương và khoảng cách khí cốt đạo (ABG)
Bộ dụng cụ nội soi	Hệ thống nội soi Tai Mũi Họng kèm nguồn sáng và camera	Quan sát chi tiết màng nhĩ, hình thái co kéo, màu sắc và dịch hòm tai
Bộ dụng cụ vi phẫu	Kính hiển vi phẫu thuật tai và bộ vi phẫu đặt OTK	Rạch màng nhĩ, hút dịch hòm tai và đặt ống thông khí

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này cung cấp hệ thống lý thuyết toàn diện bao gồm 6 phần nội dung chính:

• 1.1 Lịch sử nghiên cứu: Điểm lại các cột mốc nghiên cứu trên thế giới từ cuối thế kỷ 19 đến các thử nghiệm can thiệp hiện đại của Paradise, Bluestone, Chang; tổng kết các nghiên cứu về bệnh lý tai giữa và OTK tại Việt Nam.
• 1.2 Giải phẫu, chức năng tai giữa và vòm miệng: Chi tiết cấu trúc hòm nhĩ, 6 thành liên quan, màng nhĩ, hệ thống thông bào xương chũm; cấu trúc sụn - cơ của vòi nhĩ; giải phẫu vòm miệng cứng, vòm miệng mềm và các cơ màn hầu.
• 1.3 Sinh lý tai giữa: Sinh lý truyền âm, hiện tượng trở kháng âm học, cơ chế trao đổi khí qua niêm mạc hòm tai; 3 chức năng của vòi nhĩ gồm thông khí cân bằng áp lực, dẫn lưu làm sạch và bảo vệ hòm tai.
• 1.4 Một số phương pháp đánh giá chức năng tai giữa: Soi tai thông thường và bơm hơi; nguyên lý đo trở kháng âm học - đo nhĩ lượng (hệ thống Jerger và Nguyễn Tấn Phong); các nghiệm pháp đo chức năng vòi nhĩ chủ động/thụ động; nguyên lý đo âm lượng vòi (Sonotubometry); kỹ thuật đo thính lực đơn âm theo độ tuổi (BOA, VRA, CPA).
• 1.5 Khe hở vòm miệng: Quá trình phôi thai học (thuyết nụ mặt), các bảng phân loại dị tật (trọng tâm là Kernahan); các biểu hiện bệnh lý đa cơ quan (dinh dưỡng, phát âm, biến dạng sọ mặt, tai mũi họng); các phương pháp phẫu thuật THVM (Von Langenbeck, đẩy sau kiểu V-Y của Veau-Wardill-Kilner, vạt Furlow).
• 1.6 Bệnh lý tai giữa và điều trị trên bệnh nhân KHVM: Cơ chế bệnh sinh do loạn năng cơ vòi; đặc điểm các thể lâm sàng (VTGƯD, VTGCT tái diễn, xẹp nhĩ 4 độ theo Sade, xơ nhĩ, VTGMT); các phương pháp điều trị nội khoa, thông khí áp lực (Otovent, Valsalva, Politzer) và kỹ thuật đặt OTK hòm nhĩ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu thực nghiệm:

• Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn: 106 bệnh nhân KHVM với 212 tai được tuyển chọn vào nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba.
• Phương pháp và biến số nghiên cứu: Thu thập các biến số nhân khẩu học (tuổi, giới), tiền sử bệnh lý tai mũi họng kèm theo; phân loại tổn thương khe hở theo Kernahan; đánh giá nội soi màng nhĩ (màu sắc, độ dày, độ lõm, mức độ xẹp nhĩ theo Sade); đánh giá nhĩ đồ (209 tai) theo Jerger và phân loại trục tung/hoành của Nguyễn Tấn Phong; đánh giá thính lực đồ (dạng nghe kém dẫn truyền/hỗn hợp, chỉ số PTA và khoảng ABG).
• Kỹ thuật can thiệp và theo dõi sau phẫu thuật: Mô tả quy trình phẫu thuật tạo hình vòm miệng phối hợp trích rạch màng nhĩ đặt OTK; quy trình theo dõi lâm sàng, nội soi, nhĩ đồ, thính lực đồ sau mổ tại các mốc thời gian (đặc biệt mốc 6 tháng); ghi nhận các biến chứng (chảy tai, tụt ống, tắc ống, lỗ thủng tồn dư). Kiểm soát sai số và đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thông qua 30 bảng số liệu và 6 biểu đồ, chia thành hai nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm chức năng tai giữa trước can thiệp (N = 106 bệnh nhân, 212 tai; 209 tai đo nhĩ lượng):

• Phân bố chung: Tỷ lệ mắc bệnh lý tai giữa rất cao ở nhóm chưa can thiệp. Đa số tổn thương xuất hiện ở cả 2 tai. Các tổn thương màng nhĩ ghi nhận chủ yếu là dày đục, biến đổi màu sắc (trắng đục, vàng nhạt) và co kéo.
• Cơ cấu bệnh lý tai giữa: Chiếm tỷ lệ cao nhất là viêm tai giữa ứ dịch, tiếp theo là viêm tai giữa cấp tái diễn, xẹp nhĩ (chủ yếu độ I và độ II theo Sade) và xơ nhĩ; viêm tai giữa mạn tính chiếm tỷ lệ thấp.
• Kết quả nhĩ lượng đồ: Theo Jerger, dạng B (đường phẳng/không có đỉnh, phản ánh ứ dịch hòm tai) chiếm ưu thế áp đảo, tiếp đến là dạng C (áp lực âm) và dạng As; dạng A bình thường chiếm tỷ lệ nhỏ. Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong thể hiện rõ các dạng nhĩ đồ biến động theo trục hoành (lệch trái do tắc vòi) và trục tung (giảm độ thông thuận). Có mối liên quan chặt chẽ giữa dạng nhĩ đồ với thể bệnh VTGƯD và mức độ xẹp nhĩ.
• Kết quả thính lực đồ: Đa số bệnh nhân có biểu hiện nghe kém dẫn truyền từ mức độ nhẹ đến trung bình; chỉ số PTA trung bình tăng cao và khoảng cách khí - cốt đạo (ABG) giãn rộng so với giá trị bình thường (> 10 dB).

Chỉ số / Đặc điểm	Trước can thiệp	Sau can thiệp (6 tháng)
Hình thái màng nhĩ	Dày đục, co kéo, đổi màu chiếm tỷ lệ chủ yếu	Tỷ lệ màng nhĩ sáng bóng, giải phẫu hồi phục tăng rõ rệt
Nhĩ lượng đồ (theo Jerger)	Chiếm ưu thế dạng B (ứ dịch) và dạng C (áp lực âm)	Dạng B và C giảm mạnh; tỷ lệ nhĩ đồ thông khí tốt tăng
Thính lực đồ (PTA & ABG)	Nghe kém dẫn truyền nhẹ - vừa; ABG giãn rộng (> 10 dB)	PTA trung bình giảm rõ rệt; khoảng ABG thu hẹp
Tình trạng ứ dịch tai giữa	Tỷ lệ ứ dịch cao kéo dài trước mổ	Dẫn lưu dịch triệt để qua ống thông khí còn hoạt động

2. Kết quả sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí:

• Đánh giá kết quả THVM: Sau 6 tháng, phần lớn bệnh nhân liền sẹo tốt, đóng kín vòm miệng và phục hồi giải phẫu màn hầu.
• Tình trạng dịch hòm nhĩ khi chích rạch: Ghi nhận tỷ lệ cao dịch keo hoặc dịch nhầy quánh, phù hợp với bệnh sinh tắc vòi mạn tính.
• Diễn biến chức năng tai giữa sau mổ:
  • Màng nhĩ cải thiện độ trong và vị trí giải phẫu; mức độ xẹp nhĩ giảm.
  • Tình trạng ống thông khí: Đa số OTK duy trì vị trí và sự thông thoáng trên màng nhĩ trong thời gian theo dõi.
  • Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật: Chuyển biến tích cực, giảm tỷ lệ nhĩ đồ dạng B.
  • Sức nghe: Chỉ số PTA trung bình và khoảng cách ABG cải thiện rõ rệt, ngưỡng nghe đường khí tăng lên đáng kể sau 6 tháng can thiệp.
• Biến chứng sau phẫu thuật: Ghi nhận tỷ lệ nhỏ bị chảy dịch qua ống thông khí, tụt/rơi ống sớm hoặc tắc lòng ống do chất tiết khô; các biến chứng được xử trí ổn định bằng điều trị nội khoa tại chỗ.

Chương 4: Bàn luận

Chương này đối chiếu, phân tích chuyên sâu các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng và chức năng tai giữa: Luận án lý giải tỷ lệ tổn thương tai giữa hai bên ở bệnh nhân KHVM cao hơn hẳn so với trẻ không có dị tật là do bất thường cấu trúc cơ màn hầu đối xứng hai bên. Tình trạng ứ dịch chiếm ưu thế phản ánh hậu quả trực tiếp của tắc vòi cơ năng. Sự biến đổi của nhĩ lượng đồ (chủ yếu dạng B và C) hoàn toàn tương thích với mức độ ứ dịch và áp lực âm trong hòm tai được ghi nhận bởi các tác giả quốc tế (Paradise, Moller, Zingade). Phân tích thính lực khẳng định nghe kém dẫn truyền là tổn thương chức năng chủ yếu, nhấn mạnh sự cần thiết phải kiểm tra thính lực định kỳ bằng các kỹ thuật thích hợp theo lứa tuổi.
• Về hiệu quả của phẫu thuật kết hợp THVM và đặt OTK: Luận án phân tích cơ chế phối hợp: phẫu thuật THVM tái lập hướng đi của cơ nâng và cơ căng màn hầu, trong khi OTK đóng vai trò như một "vòi nhĩ nhân tạo" giúp giải tỏa áp lực âm, dẫn lưu dịch nhầy ứ đọng và hồi phục niêm mạc hòm nhĩ. Sự cải thiện các chỉ số PTA và thu hẹp khoảng ABG sau 6 tháng chứng minh hiệu quả phục hồi thính lực rõ rệt. Luận án cũng bàn luận sâu về các yếu tố nguy cơ dẫn đến VTG tái diễn sau mổ như thời gian lưu ống, kết quả liền sẹo của vòm miệng và tình trạng nhiễm trùng mũi họng, đồng thời thảo luận về tỷ lệ cũng như cách kiểm soát các biến chứng thường gặp của OTK (chảy tai, tắc ống, đào thải ống sớm).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bộ dữ liệu toàn diện, có hệ thống tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, hình thái nội soi màng nhĩ, biến đổi nhĩ lượng đồ và thính lực đồ trên một cỡ mẫu chuẩn gồm 106 bệnh nhân khe hở vòm miệng (212 tai).
• Làm sáng tỏ mối liên quan giữa mức độ dị tật khe hở vòm miệng với mức độ rối loạn chức năng tai giữa, khẳng định vai trò của tình trạng tắc vòi cơ năng mạn tính trong cơ chế bệnh sinh của viêm tai giữa ứ dịch và xẹp nhĩ ở trẻ KHVM.

Đóng góp về mặt thực tiễn và điều trị

• Chứng minh tính hiệu quả và an toàn của quy trình phối hợp can thiệp hai chuyên khoa: thực hiện phẫu thuật tạo hình vòm miệng đồng thời với chích rạch màng nhĩ đặt ống thông khí hòm nhĩ trong cùng một cuộc mê.
• Đưa ra bằng chứng lâm sàng rõ ràng về sự cải thiện giải phẫu màng nhĩ, chuyển đổi dạng nhĩ lượng đồ và nâng cao sức nghe (giảm chỉ số PTA, thu hẹp khoảng cách ABG) sau can thiệp 6 tháng.
• Xác lập cơ sở khoa học để đề xuất quy trình sàng lọc, đánh giá chức năng tai giữa thường quy bằng nội soi và đo trở kháng âm học cho tất cả bệnh nhân KHVM trước và sau phẫu thuật hàm mặt.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tập trung tại một trung tâm phẫu thuật chuyên khoa (Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba), thời gian theo dõi sau mổ trọng tâm ở mốc 6 tháng; cần thời gian theo dõi dài hơn (2-3 năm) để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái phát sau khi ống thông khí tự đào thải cũng như di chứng xẹp nhĩ muộn hay xơ nhĩ.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dọc sau khi rút hoặc rơi ống thông khí.
  • Đánh giá sâu hơn sự phát triển ngôn ngữ, khả năng phát âm và kết quả học tập của trẻ KHVM sau khi được phục hồi thính lực bằng đặt OTK sớm.
  • Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các loại ống thông khí khác nhau (ống ngắn hạn, ống trung gian, ống chữ T dài hạn) trên đối tượng bệnh nhân KHVM.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ Tai Mũi Họng: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về quy trình chẩn đoán, đánh giá nhĩ đồ - thính lực và kỹ thuật phối hợp đặt ống thông khí cho trẻ có dị tật vòm miệng.
• Phẫu thuật viên Hàm Mặt và Tạo hình: Cung cấp góc nhìn toàn diện về các tổn thương tai giữa đi kèm, hỗ trợ phối hợp liên chuyên khoa trong lập kế hoạch phẫu thuật toàn diện cho trẻ KHVM.
• Chuyên viên Thính học và Trị liệu Ngôn ngữ: Cung cấp cơ sở dữ liệu về sự biến đổi thính lực và tầm quan trọng của việc bảo tồn sức nghe trong giai đoạn phát triển ngôn ngữ của trẻ.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp đo thính học - trở kháng âm học trong bệnh lý tai giữa nhi khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân khe hở vòm miệng lại có tỷ lệ mắc bệnh lý tai giữa cao (lên đến 94%)?

Do bất thường về giải phẫu bám tận của cơ nâng màn hầu và cơ căng màn hầu. Thay vì đan chéo tiếp nối ở đường giữa, các bó cơ này chạy chéo bám vào bờ sau bên của phần xương khẩu cái hở, làm suy giảm trương lực mở vòi nhĩ. Vòi nhĩ bị xẹp và tắc cơ năng, kết hợp với tình trạng trào ngược thức ăn gây viêm niêm mạc vòm mũi họng, dẫn đến áp lực âm liên tục trong hòm tai và gây viêm tai giữa ứ dịch kéo dài.

2. Hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án là gì?

1. Đánh giá chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng qua nội soi, thính lực và nhĩ lượng.
2. Đánh giá sự cải thiện chức năng tai giữa sau đặt ống thông khí và phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng.

3. Nghiên cứu sử dụng những công cụ, thiết bị chính nào để đánh giá chức năng tai giữa?

Nghiên cứu sử dụng hệ thống nội soi Tai Mũi Họng đánh giá hình thái màng nhĩ; máy đo nhĩ lượng Interacoustics AT235 (đầu dò 226 Hz, dải áp lực -400 đến +200 daPa) để phân tích độ thông thuận và áp lực hòm nhĩ; và máy đo thính lực Interacoustics AD226 để xác định ngưỡng nghe đơn âm đường khí (PTA), đường xương và khoảng cách khí - cốt đạo (ABG) bằng các kỹ thuật phù hợp lứa tuổi (BOA, VRA, CPA).

4. Dạng nhĩ lượng đồ nào chiếm ưu thế ở bệnh nhân KHVM trước khi được can thiệp?

Trước can thiệp, dạng nhĩ lượng đồ chiếm ưu thế tuyệt đối là dạng B (đường phẳng/không có đỉnh theo Jerger, thể hiện tình trạng ứ dịch trong hòm nhĩ) và dạng C (đỉnh nhĩ đồ lệch âm sâu, thể hiện tình trạng tắc vòi nhĩ và áp lực âm hòm tai).

5. Việc phối hợp đặt ống thông khí đồng thời với phẫu thuật tạo hình vòm miệng đem lại lợi ích gì?

Đặt OTK đóng vai trò như một vòi nhĩ nhân tạo giúp cân bằng áp lực hòm nhĩ với môi trường bên ngoài và dẫn lưu triệt để dịch ứ đọng. Sự kết hợp đồng thời trong cùng một cuộc mổ giúp cải thiện rõ rệt giải phẫu màng nhĩ, phục hồi chức năng thông khí tai giữa, nâng cao sức nghe (giảm chỉ số PTA, thu hẹp khoảng cách ABG) và phòng ngừa các biến chứng mạn tính nguy hiểm (xẹp nhĩ, viêm tai dính, cholesteatoma).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Khiếu Hữu Thanh đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình thái nội soi, nhĩ lượng đồ và thính lực đồ trên 106 bệnh nhân khe hở vòm miệng. Công trình khẳng định bệnh lý tai giữa (đặc biệt là viêm tai giữa ứ dịch và nghe kém dẫn truyền) là tổn thương phổ biến do rối loạn chức năng vòi nhĩ mạn tính gây ra bởi bất thường cơ màn hầu. Đồng thời, kết quả theo dõi sau phẫu thuật đã chứng minh tính hiệu quả vượt trội của giải pháp phối hợp tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí hòm nhĩ trong việc cải thiện chức năng tai giữa và phục hồi thính lực. Luận án là cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị toàn diện và xây dựng phác đồ phối hợp liên chuyên khoa Tai Mũi Họng - Hàm Mặt tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Nghiên cứu về chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng 1.1 Trên thế giới Năm 1897, Alt20 lần đầu tiên mô tả mối liên quan của KHVM với tình trạng nghe kém và bệnh lý tai giữa ở trẻ. Năm 1964, Graham21 nghiên cứu 190 bệnh nhân khe hở vòm miệng có hoặc không kết hợp khe hở môi (KHVM±M) thấy có 48,42% có tiền sử bệnh lý tai giữa, trong đó có 39,47% bị cả 2 tai. Năm 1969, Paradise22 thấy bệnh lý tai giữa xuất hiện ở những tháng đầu tiên ở tất cả trẻ KHVM. Năm 1972, Bluestone23 cho rằng những yếu tố như mở vòi nhĩ bất thường và doãng rộng của vòi dẫn đến tình trạng VTGƯD cao ở trẻ KHVM.

Năm 1975, Moller24 thấy tỷ lệ VTGƯD giảm đi khi trẻ lớn lên nhưng còn cao ở mức 13-49%. Năm 1981, Moller25 nghiên cứu 261 bệnh nhân KHVM thấy áp lực tai giữa thường giảm hơn -150 mmH2O, sức nghe dưới 20dB. Nhĩ đồ dạng B gặp ở 85% trường hợp bị VTGƯD. Năm 1987, Fria và cộng sự26 thấy trẻ em có KHVM nghe kém hơn so với trẻ không có KHVM.

Có tới 90-93% trẻ có nghe kém dẫn truyền. Năm 1996, Broen và cộng sự27 chứng minh nghe kém tiếp tục tồn tại ở trẻ vị thành niên có KHVM với tỷ lệ 20-39% bị nghe kém truyền âm. Năm 2018, Lou28 thấy THVM sớm giúp trẻ KHVM có chức năng tai giữa và sức nghe tốt hơn. Năm 2019, Tengroth29 thấy sức nghe của trẻ KHVM±M tương đương với trẻ bị VTGƯD không có KHVM.

Năm 2019, Jin30 nghiên cứu 30 trẻ KHVM không toàn bộ thấy tỷ lệ VTGƯD cải thiện 26% sau phẫu thuật THVM 6 tháng. Độ rộng của KHVM không có mối liên quan tới chức năng vòi nhĩ. Năm 2021, Acharya31 thực hiện một nghiên cứu thuần tập trên 60 trẻ KHVM thấy sau THVM 12 tháng có sự cải thiện chức năng vòi nhĩ, tình trạng ứ dịch tai giữa so với nhóm đối chứng.2 Tại Việt Nam Năm 1998, Nguyễn Thị Hoài An18 khám cho 170 trẻ KHVM±M và nhận thấy tỷ lệ trẻ bị VTGƯD lên tới 76,4%. Năm 2013, Nguyễn Đình Trường19 khảo sát về bệnh lý tai giữa trên 50 trẻ KHVM±M thấy 70% tai bị VTG.

Chủ yếu là VTGƯD với màng nhĩ phồng dày đục 55,5%, màu trắng đục 49,5%. Nhĩ đồ hình đồi và phẳng gặp 51,5%. Năm 2016, Nguyễn Văn Ninh và cộng sự32 nghiên cứu 93 bệnh nhân KHVM thấy tỷ lệ VTG ở nhóm chưa THVM là 91,0% cao hơn nhóm đã THVM là 73,8%. Chủ yếu gặp VTG màng nhĩ đóng kín.

Năm 2016, Đỗ Quý Linh33 nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trẻ khe hở môi – vòm miệng có dấu hiệu VTGƯD thấy khe hở thứ phát đơn thuần gặp nhiều hơn loại khe hở tiên phát phối hợp khe hở thứ phát. Trong nhóm khe hở thứ phát, KHVM toàn bộ là hay gặp nhất (37,84%). Trong nhóm khe hở tiên phát và thứ phát hay gặp nhất loại khe hở thông suốt (68,97%). Năm 2019, Khiếu Hữu Thanh và cộng sự3 nghiên cứu 56 bệnh nhân KHVM bị VTGƯD được THVM mà không đặt OTK, sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ VTGƯD còn cao đến 85,7%.2 Nghiên cứu về phẫu thuật đặt ống thông khí trên bệnh nhân khe hở vòm miệng 1.1 Trên thế giới Năm 1860, Politzer34 là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao su đặt qua màng nhĩ (MN) để thông khí lâu dài cho hòm tai.

Tuy nhiên nghiên cứu này thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm. Năm 1954 Amstrong35 sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ để điều trị viêm tai giữa ứ dịch thấy duy trì hiệu quả tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng. Năm 1976, Paradise8 nghiên cứu 138 trẻ KHVM, khuyến cáo nên đặt OTK từ sớm ở trẻ KHVM. Trẻ đặt OTK cần được theo dõi định kỳ, đặt lại khi OTK rơi, điều trị nội khoa khi có biến chứng chảy tai.

Năm 2003, Zheng36 nghiên cứu 39 tai VTGƯD ở trẻ KHVM được phối hợp đặt OTK và THVM thấy 48,7% tai được cải thiện, sức nghe tăng 17dB sau phẫu thuật (PT) 6 tháng. Năm 2003, Sheahan37 thấy đặt OTK nâng cao khả năng nhận biết ngôn ngữ, giao tiếp của trẻ KHVM trong những năm đầu đời. Năm 2018, Rivelli38 thấy đặt OTK sớm ngay khi THVM giúp cải thiện sức nghe 14,2dB ở nhóm đặt ống chữ T và 19,4 dB ở nhóm ống suốt chỉ. Năm 2019, Yang39 thấy độ tuổi khi phẫu thuật THVM và tần xuất đặt OTK là những yếu tố có ảnh hưởng tới sức nghe của trẻ KHVM.

Năm 2019, Rieu-Chevreau40 theo dõi 98 trẻ được đặt OTK trên 123 trẻ THVM trong 104 tháng. Tác giả thấy thời gian lưu ống trên màng nhĩ là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến VTGƯD tái phát với OR=0,97, p=0,021. Năm 2020, Inoue và cộng sự41 thấy ở nhóm KHVM tỷ lệ đặt lại OTK là 31,1% cao hơn nhóm không bị KHVM, PTA trung bình sau phẫu thuật là 15,6dB so với 14,3dB của nhóm chứng. Năm 2021, Schwarz42 chứng minh mức độ và đặc điểm của KHVM không có liên quan tới tỷ lệ đặt OTK của trẻ KHVM.

Thậm chí, KHVM với phân độ Veau thấp hơn lại được đặt OTK thường xuyên hơn. Năm 2021, Martins43 thấy đặt OTK sàn ống tai cho trẻ KHVM có thời gian lưu ống lâu 76,3% sau 42 tháng. Phẫu thuật giúp cải thiện sức nghe và tình trạng xẹp nhĩ,. Biến chứng hay gặp là chảy tai (13,5%), tắc ống (7,7%).

Năm 2022, Chang44 nghiên cứu tổng quan trên 9 bài báo và 929 trẻ KHVM, thấy tỷ lệ tai không bị VTGƯD cao hơn ở nhóm có đặt OTK so với nhóm THVM đơn thuần (OR 3. Nghiên cứu cho thấy đặt OTK ngăn ngừa hiệu quả VTGƯD ở bệnh nhân KHVM và nên thực hiện đồng thời với phẫu thuật THVM.2 Tại Việt Nam Năm 1999, Đỗ Thành Chung45 đã nghiên cứu về kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở viện Tai Mũi Họng. Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy46 nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt ống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 cho cả trẻ em và người lớn, thấy sức nghe cải thiện sau phẫu thuật là 14dB. Năm 2012, Mai Ý Thơ47 nghiên cứu về chỉ định và đánh giá kết quả của đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em thấy trong nhóm PTA>30 dB trước phẫu thuật là 20/33 tai (60,6%) đã giảm xuống sau phẫu thuật là 2/25 tai sau 4 tháng (8%).

Năm 2013, Nguyễn Đình Trường19 khảo sát về phẫu thuật đặt OTK trên 50 trẻ KHVM±M ở cả nhóm đã THVM và chưa THVM với 70% tai bị VTG. Kết quả sau 3 tháng, 60% tai có màng nhĩ bình thường. Có 34,3% tai ứ dịch trở lại sau rơi ống thông khí ra ngoài cần đặt lại. Năm 2015, Châu Chiêu Hòa và cộng sự48 nghiên cứu đặt OTK điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em thấy thời gian khô tai trung bình là 2,3 tuần.

Năm 2016, Hoàng Phước Minh và Lê Thanh Thái49 đánh giá kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch bằng phương pháp đặt ống thông khí thấy tỷ lệ chảy tai sau 6 tháng là 16/109 tai, tụt ống là 20/109 tai. Năm 2017, Nguyễn Văn Học50 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí, thấy có 2/50 trẻ có KHVM. Năm 2019, Hoàng Văn Thành51 đặt OTK điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thấy tỷ lệ màng nhĩ có màu sắc bình thường sau 3 tháng là 88,5%. Năm 2022, Tăng Xuân Hải52 nghiên cứu các yếu tố nguy cơ viêm tai giữa ứ dịch tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí tại Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An thấy 5,7% có dị tật khe hở hàm ếch.

Những nghiên cứu về bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân KHVM tại Việt Nam trước đây chủ yếu mới mô tả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mà chưa có các biện pháp can thiệp. Các nghiên cứu về phẫu thuật đặt OTK được thực hiện chủ yếu ở các bệnh lý không liên quan đến KHVM. Tác giả Nguyễn Đình Trường 19 đã bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật đặt OTK cho trẻ KHVM±M nhưng cỡ mẫu chưa đủ lớn, đối tượng bao gồm cả nhóm tạo hình môi đơn thuần, thời gian theo dõi ngắn. Do đó, nghiên cứu được thực hiện nhằm xây dựng được một cơ sở dữ liệu đầy đủ hơn trong điều trị bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân KHVM, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý KHVM một cách toàn diện.2 GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG TAI GIỮA VÀ VÒM MIỆNG 1.1 Giải phẫu tai giữa 1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ: hình thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành.

Thành ngoài là màng nhĩ. Thành trong liên quan với tai trong. Thành trên có khớp trai đá ngăn cách tai giữa với hố não giữa. Thành dưới liên quan với nóc vịnh cảnh.

Thành trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai. Thành sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi sào đạo.53 Màng nhĩ: là một màng mỏng, dai chắc, ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, gồm hai phần có cấu trúc khác nhau là màng căng và màng chùng. Màng căng nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh nhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp: lớp biểu bì, lớp sợi xơ và lớp niêm mạc. Màng chùng nằm trên các dây chằng nhĩ búa, có hình tam giác với đỉnh tương đương với mỏm ngoài của xương búa, bám vào khuyết Rivinus ở phía trên, tương đương với bờ dưới của tường thượng nhĩ.

Nó kém đàn hồi và dễ bị co kéo vì không có lớp sợi xơ như ở phần màng căng.2 Vòi nhĩ Vòi nhĩ (vòi Eustachian): là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm nhĩ với thành bên họng, trong đó 1/3 sau ngoài là xương, 2/3 trước trong được cấu tạo bởi sụn và xơ, nối với nhau ở eo vòi.54,55 Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 30-40 độ với mặt phẳng ngang, chiều dài khoảng 31-38 mm, ở trẻ em góc khoảng 10 độ, dài khoảng 15-30mm.56,57 Phần xương của vòi nhĩ nằm hoàn toàn trong phần đá xương thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ. Phần xương bình thường luôn mở, phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước bọt hoặc khi mở bằng áp lực. Vòi nhĩ sụn: có hình lòng máng, lõm ở phía dưới, gồm 4–6 mảnh sụn riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ chức xơ và xếp chồng lên nhau như ngói lợp.58 Lòng vòi chia làm 3 phần, tầng trên là vòm, tầng giữa hẹp hơn là cổ (eo vòi), tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc nổi rõ hoặc xóa mở tùy theo vòi đóng hay mở.