Luận án tiến sĩ đánh giá ảnh hưởng của hút thuốc lá trên hiệu qủa điều trị viêm nha chu qua kết quả lâm sàng vi khuẩn và miễn dịch

Luận án tiến sĩ phân tích ảnh hưởng của hút thuốc lá đến hiệu quả điều trị viêm nha chu, dựa trên kết quả lâm sàng, vi khuẩn và miễn dịch.

• Tác giả: Đỗ Thu Hằng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Kim Anh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt
• Đề tài: Đánh Giá Ảnh Hưởng Của Hút Thuốc Lá Đến Hiệu Quả Điều Trị Viêm Nha Chu: Phân Tích Lâm Sàng, Vi Khuẩn Và Miễn Dịch
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. VIÊM NHA CHU
• 1.1.1. Sinh bệnh học viêm nha chu
• 1.1.2. Điều trị nha chu không phẫu thuật trong viêm nha chu mạn
• 1.1.3. Ảnh hưởng của hút thuốc lá lên đáp ứng điều trị nha chu không phẫu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 2.1.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.1.4. Xác định các biến trong nghiên cứu
• 2.1.5. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu
• 2.1.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.1.7. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Sự thay đổi các chỉ số nha chu lâm sàng, mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ, nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu sau điều viêm nha chu ở nhóm không hút thuốc lá
• 3.3. Sự thay đổi các chỉ số nha chu lâm sàng, mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ, nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu sau điều viêm nha chu ở nhóm hút thuốc lá
• 3.4. So sánh hiệu quả cải thiện các chỉ số nha chu lâm sàng, mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ, nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu giữa 2 nhóm bệnh nhân viêm nha chu mạn có và không có hút thuốc lá sau điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu
• 4.3. Ý nghĩa ứng dụng và hạn chế của đề tài
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1. Trang thông tin dành cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• PHỤ LỤC 2. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
• PHỤ LỤC 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.
• PHỤ LỤC 4. Định chuẩn đánh giá độ kiên định
• PHỤ LỤC 5. Bảng thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi phụ lục
• PHỤ LỤC 6. Bệnh án nha chu
• PHỤ LỤC 7. Hình ảnh trong nghiên cứu
• PHỤ LỤC 8. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• PHỤ LỤC 9. Xác nhận thực hiện các xét nghiệm

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm nha chu

Viêm nha chu là một bệnh lý nhiễm trùng mãn tính, gây ra bởi sự mất cân bằng giữa đáp ứng miễn dịch của cơ thể và sự tấn công của vi khuẩn. Bệnh này dẫn đến sự phá hủy mô nha chu và tiêu xương ổ, nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến mất răng. Hút thuốc lá được xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng, làm tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nghiên cứu cho thấy người hút thuốc có đáp ứng điều trị kém hơn so với người không hút thuốc, với mức giảm độ sâu túi và tăng bám dính lâm sàng thấp hơn. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về tác động của hút thuốc lá đến hiệu quả điều trị viêm nha chu.

1.1. Tác động của hút thuốc lá đến viêm nha chu

Hút thuốc lá không chỉ làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm nha chu mà còn ảnh hưởng đến khả năng điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc có mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ cao hơn trong mảng bám dưới nướu, điều này làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Hệ miễn dịch của những người này cũng có sự khác biệt, với số lượng bạch cầu trung tính tăng cao trong nước bọt, phản ánh tình trạng nhiễm trùng. Việc hiểu rõ tác động này là cần thiết để phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân hút thuốc.

II. Phân tích lâm sàng và vi khuẩn

Phân tích lâm sàng cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm bệnh nhân hút thuốc và không hút thuốc. Các chỉ số nha chu lâm sàng như chỉ số mảng bám (PlI), chỉ số nướu (GI), và độ sâu túi nha chu (PD) đều cho thấy sự cải thiện kém hơn ở nhóm hút thuốc. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ vi khuẩn phức hợp đỏ trong mảng bám dưới nướu cao hơn ở nhóm hút thuốc, điều này có thể giải thích cho sự đáp ứng điều trị kém. Việc theo dõi các chỉ số này có thể giúp các bác sĩ đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phương pháp điều trị cho phù hợp.

2.1. Tình trạng vi khuẩn trong viêm nha chu

Vi khuẩn phức hợp đỏ, bao gồm Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia và Treponema denticola, được xác định là nguyên nhân chính gây bệnh viêm nha chu. Sự hiện diện của các vi khuẩn này trong mảng bám dưới nướu có mối liên hệ chặt chẽ với độ sâu túi nha chu. Nghiên cứu cho thấy rằng việc điều trị nhằm loại bỏ các vi khuẩn này có thể cải thiện tình trạng lâm sàng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân hút thuốc, việc kiểm soát vi khuẩn trở nên khó khăn hơn, dẫn đến nguy cơ tái phát cao hơn.

III. Đánh giá miễn dịch và tác động của hút thuốc

Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát viêm nha chu. Bạch cầu trung tính là tế bào miễn dịch đầu tiên xuất hiện trong phản ứng viêm, và nồng độ của chúng trong nước bọt có thể phản ánh tình trạng nhiễm trùng. Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ MMP-8, một dấu ấn sinh học quan trọng trong quá trình viêm, có sự khác biệt giữa nhóm hút thuốc và không hút thuốc. Điều này cho thấy rằng hút thuốc không chỉ ảnh hưởng đến vi khuẩn mà còn tác động đến đáp ứng miễn dịch của cơ thể, làm giảm hiệu quả điều trị.

3.1. Tác động của miễn dịch đến hiệu quả điều trị

Sự thay đổi trong đáp ứng miễn dịch có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị viêm nha chu. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân hút thuốc có nồng độ bạch cầu trung tính và MMP-8 cao hơn, điều này có thể dẫn đến tình trạng viêm kéo dài và khó kiểm soát hơn. Việc theo dõi các chỉ số miễn dịch này có thể giúp các bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị và cải thiện kết quả cho bệnh nhân hút thuốc.

IV. Ý nghĩa ứng dụng và hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp cái nhìn sâu sắc về tác động của hút thuốc lá đến hiệu quả điều trị viêm nha chu mà còn mở ra hướng đi mới cho các phương pháp điều trị. Việc hiểu rõ mối liên hệ giữa hút thuốc, vi khuẩn và miễn dịch có thể giúp các bác sĩ phát triển các chiến lược điều trị hiệu quả hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có những hạn chế, như kích thước mẫu nhỏ và thiếu các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến kết quả. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định những phát hiện này và tìm ra các giải pháp tối ưu cho bệnh nhân hút thuốc.

4.1. Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo

Mặc dù nghiên cứu đã chỉ ra những kết quả quan trọng, nhưng vẫn cần phải xem xét các yếu tố khác như chế độ ăn uống, tình trạng sức khỏe tổng quát và các thói quen sinh hoạt khác. Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân hút thuốc, nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm nha chu là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính tại các mô nâng đỡ của răng, hình thành từ sự mất cân bằng giữa phản ứng miễn dịch của ký chủ và sự tấn công của màng sinh học vi khuẩn, dẫn đến sự phá hủy dây chằng nha chu và tiêu mào xương ổ răng. Quá trình nhiễm trùng nha chu kéo dài nếu không được can thiệp kịp thời sẽ gây lung lay răng, mất răng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Hút thuốc lá được xác định là một trong những yếu tố nguy cơ môi trường quan trọng nhất làm gia tăng tần suất, mức độ trầm trọng của bệnh nha chu và làm suy giảm đáp ứng đối với các can thiệp điều trị.

Theo kết quả từ Khảo sát toàn cầu về tình trạng sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành (GATS), tỷ lệ nam giới trưởng thành hút thuốc lá tại Việt Nam chiếm tới 45%. Thực trạng này làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nha chu trong cộng đồng, đồng thời tạo ra nhiều thách thức cho các bác sĩ Răng Hàm Mặt trong quá trình kiểm soát và điều trị bệnh. Trên thực tế lâm sàng, các chỉ số thăm khám truyền thống tại một thời điểm nhất định chỉ phản ánh tiền sử tổn thương mô trong quá khứ chứ không thể hiện đầy đủ tình trạng hoạt động thực sự của bệnh hoặc dự báo nguy cơ phá hủy mô tiếp diễn. Mặc dù các nghiên cứu quốc tế đã tiếp cận việc định lượng vi khuẩn phức hợp đỏ (qua xét nghiệm nhanh BANA) và nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt, nhưng chưa có nghiên cứu nào triển khai đánh giá đồng thời các thông số này trên đối tượng bệnh nhân có hút thuốc lá. Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu dừng lại ở mức độ điều tra dịch tễ học, chưa có công trình nào đánh giá và so sánh toàn diện hiệu quả điều trị nha chu không phẫu thuật giữa bệnh nhân hút thuốc lá và không hút thuốc lá thông qua kết hợp đồng thời ba khía cạnh: lâm sàng, vi khuẩn học và miễn dịch học.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Thu Hằng, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Thị Kim Anh tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2021, chuyên ngành Răng – Hàm – Mặt, mã số: 62720601), được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu trên.

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát của luận án bao gồm:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị nha chu không phẫu thuật ở bệnh nhân viêm nha chu mạn có và không có hút thuốc lá qua các chỉ số nha chu lâm sàng, thông số vi khuẩn và miễn dịch.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hút thuốc lá trên hiệu quả điều trị nha chu không phẫu thuật ở bệnh nhân viêm nha chu mạn qua các chỉ số nha chu lâm sàng, thông số vi khuẩn và miễn dịch.

Các mục tiêu nghiên cứu cụ thể được xác định như sau:

1. So sánh sự cải thiện các chỉ số nha chu lâm sàng (bao gồm: chỉ số mảng bám PlI, chỉ số nướu GI, chảy máu khi thăm dò BoP, độ sâu túi nha chu PD và mất bám dính lâm sàng CAL), mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ ở mảng bám dưới nướu, nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ men phá hủy mô MMP-8 dịch nướu của điều trị nha chu không phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân viêm nha chu mạn không hút thuốc lá tại thời điểm trước điều trị (T0) và sau điều trị 1 tháng (T1), 2 tháng (T2), 3 tháng (T3).
2. So sánh sự cải thiện các chỉ số nha chu lâm sàng (PlI, GI, BoP, PD, CAL), mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ ở mảng bám dưới nướu, nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu của điều trị nha chu không phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân viêm nha chu mạn có hút thuốc lá tại thời điểm trước điều trị (T0) và sau điều trị 1 tháng (T1), 2 tháng (T2), 3 tháng (T3).
3. So sánh hiệu quả cải thiện các chỉ số nha chu lâm sàng (PlI, GI, BoP, PD, CAL), mức độ vi khuẩn phức hợp đỏ ở mảng bám dưới nướu, nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu giữa hai nhóm bệnh nhân viêm nha chu mạn có hút thuốc lá và không hút thuốc lá sau điều trị nha chu không phẫu thuật 1, 2 và 3 tháng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nam, độ tuổi từ 30 đến 60, được chẩn đoán viêm nha chu mạn mức độ trung bình hoặc nặng dạng toàn thể theo tiêu chuẩn của Hội Nha chu học Hoa Kỳ năm 2015.
• Phạm vi không gian: Khu điều trị 3, Khu điều trị 4 thuộc Khoa Răng Hàm Mặt và Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được thu thập dữ liệu và tiến hành từ tháng 6/2016 đến tháng 12/2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn ghi nhận quá trình sinh bệnh học của viêm nha chu là sự tương tác phức tạp giữa vi khuẩn màng sinh học và phản ứng miễn dịch – viêm của cơ thể (Page & Kornman, 1997; Carranza, 2006). Mặc dù vi khuẩn là tác nhân khởi phát, sự phá hủy mô nha chu chủ yếu do các chất trung gian viêm (cytokines như IL-1β, TNF-α), các enzym phân hủy khuôn ngoại bào (nhóm men Matrix Metalloproteinases - MMPs như MMP-8, MMP-9, MMP-13) và sự hoạt hóa hệ thống RANKL/RANK/OPG gây tiêu xương ổ răng (Cavalla Franco, 2017). Trong hệ vi sinh vật dưới nướu, phức hợp đỏ gồm 3 loài vi khuẩn kỵ khí Porphyromonas gingivalis (Pg), Tannerella forsythia (Tf) và Treponema denticola (Td) được chứng minh là yếu tố gây bệnh chính trong viêm nha chu mạn (Socransky và cộng sự, 1998; Haffajee và cộng sự, 2004).

Về ảnh hưởng của hút thuốc lá lên đáp ứng điều trị lâm sàng, Preber H. (1985) là tác giả ghi nhận mức giảm độ sâu túi sau 1 tháng điều trị ở người không hút thuốc lá là 1,2 mm và người hút thuốc lá là 1,1 mm. Các nghiên cứu sau đó tiếp tục chỉ ra đáp ứng lâm sàng kém hơn ở nhóm hút thuốc:

• Darby I.B. và cộng sự (2005) ghi nhận sau 4 tuần điều trị, nhóm không hút thuốc giảm độ sâu túi 1,7 mm, nhiều hơn có ý nghĩa so với mức 1,0 mm ở nhóm hút thuốc; sau 6 tháng, nhóm không hút thuốc giảm độ sâu túi 3,1 mm và tăng bám dính 1,4 mm, vượt trội so với mức 2,3 mm và 0,7 mm ở nhóm hút thuốc.
• Papantonopoulos G.H. và cộng sự (1999) ghi nhận sau 12 tuần điều trị không phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân cần chỉ định phẫu thuật tiếp theo ở nhóm hút thuốc lá lên tới 42,8%, trong khi ở nhóm không hút thuốc lá chỉ là 11,5%.
• Ardais R. và cộng sự (2014) chỉ ra rằng ở các túi sâu từ 7 mm trở lên sau 3 tháng điều trị, nhóm không hút thuốc giảm 57,14% số vị trí chảy máu khi thăm khám, trong khi nhóm hút thuốc lại tăng 7,57% số vị trí chảy máu (p < 0,05).
• Bunæs D.F. và cộng sự (2015) ghi nhận tác hại của hút thuốc biểu hiện rõ rệt ở các răng một chân hàm trên với sự gia tăng các vị trí có túi sâu ≥ 5 mm kèm chảy máu.
• Tuy nhiên, một số nghiên cứu như Pucher J.J. và cộng sự (1997), Papantonopoulos G.H. và cộng sự (2004) lại ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức cải thiện mất bám dính lâm sàng và chiều cao xương ổ giữa hai nhóm sau điều trị duy trì dài hạn.

Về phương diện vi sinh vật học dưới nướu:

• Darby I.B. và cộng sự (2005) sử dụng kỹ thuật PCR ghi nhận sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ vị trí nhiễm Tannerella forsythia tăng 25% ở nhóm hút thuốc nhưng giảm 36% ở nhóm không hút thuốc (p < 0,001).
• Bunæs D.F. và cộng sự (2015) dùng kỹ thuật lai phân tử DNA-DNA ghi nhận phức hợp đỏ và phức hợp cam chỉ giảm có ý nghĩa ở nhóm không hút thuốc (p = 0,01) mà không giảm đáng kể ở nhóm hút thuốc. Ngược lại, Apatzidou D.A. và cộng sự (2005) cùng Guarnelli M.E. và cộng sự (2010) không phát hiện thấy sự khác biệt có ý nghĩa về thành phần các loài vi khuẩn gây bệnh giữa hai nhóm sau điều trị. Mascarenhas P. và cộng sự đã sử dụng xét nghiệm BANA nhưng chỉ nhằm đánh giá hiệu quả bổ sung kháng sinh Azithromycin trên đối tượng hút thuốc.

Về phương diện đáp ứng miễn dịch và chất đánh dấu sinh học:

• Mantyla P. và cộng sự (2006) cùng Leppilahti J.M. (2014) nhận thấy sau 1 tháng điều trị, nồng độ MMP-8 dịch nướu ở nhóm không hút thuốc giảm có ý nghĩa, còn nhóm hút thuốc giảm không có ý nghĩa. Các vị trí có nồng độ MMP-8 ban đầu cao ở người hút thuốc có đáp ứng lâm sàng kém sau điều trị.
• Akbari Ghousia và cộng sự (2015) báo cáo nồng độ MMP-8 dịch nướu sau 3 tháng ở bệnh nhân hút thuốc giảm ít hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không hút thuốc (p < 0,05).
• Oya Türkoglu và cộng sự (2016) chứng minh nồng độ peptid kháng khuẩn LL-37 dịch nướu giảm ở nhóm không hút thuốc nhưng không suy giảm ở nhóm hút thuốc sau 3 tháng can thiệp.
• Vishakha Grover và cộng sự (2016) khảo sát nồng độ Alkaline phosphatase dịch nướu ở bệnh nhân hút thuốc nhưng cỡ mẫu còn hạn chế.
• Bender J.S. và cộng sự (2006) cùng Lakschevitz F.S. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu vai trò của bạch cầu trung tính nước bọt trong việc phản ánh mức độ nhiễm trùng miệng ở bệnh nhân viêm nha chu nói chung, song chưa đánh giá trên nhóm bệnh nhân hút thuốc lá.

Vị trí của luận án: Luận án của tác giả Đỗ Thu Hằng giải quyết khoảng trống khoa học khi kết hợp đồng thời việc ứng dụng các phương pháp chẩn đoán nhanh, thuận tiện tại ghế (xét nghiệm thủy phân men BANA để định mức vi khuẩn phức hợp đỏ, xét nghiệm đếm bạch cầu trung tính nước bọt bằng nhuộm huỳnh quang) kết hợp với kỹ thuật miễn dịch gắn enzym ELISA định lượng MMP-8 dịch nướu để theo dõi liên tục qua các mốc thời gian 1, 2 và 3 tháng, nhằm cung cấp bức tranh hoàn chỉnh về sự tương tác giữa lâm sàng, vi sinh và miễn dịch ở bệnh nhân viêm nha chu có hút thuốc lá so với không hút thuốc lá tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng mô hình sinh bệnh học bệnh nha chu của Page & Kornman (1997) và mô hình điều hòa phá hủy mô liên kết - tiêu xương của Cavalla Franco (2017). Màng sinh học vi khuẩn giải phóng lipopolysaccharide (LPS) và các độc tố, kích hoạt tế bào biểu mô và tế bào miễn dịch tiết ra các cytokine tiền viêm (IL-1β, TNF-α). Phản ứng này thu hút bạch cầu trung tính (BCTT) di chuyển qua dòng dịch nướu vào khoang miệng và kích thích giải phóng các enzym MMPs (đặc biệt là MMP-8 phá hủy collagen type I). Trục RANKL-RANK-OPG chi phối sự biệt hóa hủy cốt bào gây tiêu xương ổ răng. Việc điều trị nha chu không phẫu thuật thông qua lấy cao răng và xử lý mặt chân răng (LC-XLMCR) nhằm loại bỏ màng sinh học và nội độc tố, chuyển mô nha chu từ trạng thái viêm phá hủy sang trạng thái lành thương mô học (tạo biểu mô bám dính dài).

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng (so sánh theo chiều dọc trước – sau điều trị ở từng nhóm) và nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu (so sánh ngang hiệu quả giữa hai nhóm hút thuốc lá và không hút thuốc lá tại các mốc thời gian T0, T1, T2, T3).
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
  • Nam giới từ 30 đến 60 tuổi.
  • Chẩn đoán viêm nha chu mạn mức độ trung bình hoặc nặng, dạng toàn thể theo tiêu chuẩn của Hội Nha chu học Hoa Kỳ năm 2015 (AAP 2015).
  • Có ít nhất 2 vị trí trên 2 răng khác nhau ở vùng răng trước có độ sâu túi thăm dò (PD) từ 5 đến 7 mm.
  • Nhóm không hút thuốc lá: Chưa từng hút thuốc lá.
  • Nhóm hút thuốc lá: Hiện đang hút ≥ 10 điếu/ngày và thời gian hút liên tục từ 10 năm trở lên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNC mạn (AAP 2015)	Mức độ trung bình hoặc nặng	Dạng toàn thể
Độ sâu túi thăm dò (PD)	≥ 5 mm
Chảy máu khi thăm khám (BoP)	Có hiện diện
Mất bám dính lâm sàng (CAL)	≥ 3 mm
Mức độ tiêu xương trên phim X-quang	≥ 16% hoặc > 3 mm chiều dài chân răng
Tỷ lệ răng bị ảnh hưởng		> 30% tổng số răng hiện diện

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tổn thương niêm mạc miệng, áp-tơ, sâu răng nhiều, nhiễm trùng cấp tính, còn dưới 18 răng; mắc các bệnh lý toàn thân (bệnh tim mạch, máu, HIV, suy thận mạn, viêm khớp dạng thấp, ung thư, đái tháo đường với HbA1c > 6,5% hoặc đường huyết đói > 160 mg/dl); sử dụng kháng sinh, kháng viêm, ức chế miễn dịch trong vòng 3 tháng gần nhất; từng điều trị nha chu trong vòng 12 tháng gần nhất; bệnh nhân thay đổi thói quen hút thuốc trong thời gian theo dõi.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính toán dựa trên kết quả nghiên cứu pilot (sử dụng công thức kiểm định hai tỷ lệ bắt cặp và so sánh hai tỷ lệ độc lập):

• Dựa trên tỷ lệ vị trí giảm điểm số xét nghiệm BANA: p1 = 68,75% (nhóm HTL), p2 = 25% (nhóm KHTL). Với mức ý nghĩa α = 0,05 và sức mạnh 1 - β = 0,90, cỡ mẫu so sánh giữa hai nhóm yêu cầu tối thiểu 26 vị trí lấy mẫu (13 bệnh nhân mỗi nhóm).
• Dựa trên tỷ lệ bệnh nhân giảm nồng độ BCTT nước bọt: p1 = 12,5% (nhóm HTL), p2 = 62,5% (nhóm KHTL). Với α = 0,05 và 1 - β = 0,90, cỡ mẫu so sánh giữa hai nhóm yêu cầu tối thiểu 18 bệnh nhân mỗi nhóm.
• Tổng cỡ mẫu tối thiểu xác định là 38 bệnh nhân (19 bệnh nhân mỗi nhóm). Dự phòng tỷ lệ mất mẫu 20%, cỡ mẫu nghiên cứu được ấn định là 48 bệnh nhân (24 bệnh nhân nhóm hút thuốc lá và 24 bệnh nhân nhóm không hút thuốc lá).
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện liên tiếp các bệnh nhân đến khám thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng.

Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

1. Đo lường chỉ số lâm sàng:

• Khám 6 vị trí trên mỗi răng (gần ngoài, ngoài, xa ngoài, gần trong, trong, xa trong) trên tất cả các răng hiện diện (trừ răng khôn).
• Đánh giá chỉ số mảng bám PlI (Löe & Silness, 1967) và chỉ số nướu GI (Löe & Silness, 1967).
• Đánh giá hiện tượng chảy máu khi thăm dò (BoP: có/không).
• Đo độ sâu túi nha chu (PD) và mất bám dính lâm sàng (CAL) bằng cây đo túi chuẩn lực UNC-15 có chia vạch milimét.
• Đánh giá độ kiên định của người đo lường thông qua hệ số tương quan nội lớp (Intra-class correlation - ICC).

2. Kỹ thuật vi sinh học:

• Thu thập mẫu mảng bám dưới nướu tại các vị trí túi nghiên cứu bằng cây nạo nha chu vô trùng sau khi đã cách ly và làm sạch mảng bám trên nướu.
• Thực hiện xét nghiệm BANA (N-benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide) nhằm phát hiện enzym protease dạng trypsin đặc hiệu của 3 loài vi khuẩn phức hợp đỏ (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola).
• Đọc kết quả dựa trên sự đổi màu của que thử sau khi ủ nhiệt trong máy ủ chuyên dụng: điểm 0 (âm tính - không đổi màu), điểm 1 (dương tính yếu - màu xanh nhạt), điểm 2 (dương tính - màu xanh đậm).

3. Kỹ thuật miễn dịch học:

• Định lượng bạch cầu trung tính nước bọt: Thu thập nước bọt không kích thích, xử lý mẫu, nhuộm huỳnh quang bằng Acridine Orange (AO) và đếm số lượng tế bào bạch cầu trung tính dưới kính hiển vi huỳnh quang.
• Định lượng nồng độ MMP-8 dịch nướu: Thu thập dịch rãnh nướu tại vị trí nghiên cứu bằng băng giấy Periopaper chuyên dụng trong thời gian chuẩn hóa (30 giây), bảo quản trong dung dịch đệm ở nhiệt độ âm sâu (-80°C), tiến hành xét nghiệm miễn dịch gắn enzym ELISA bằng bộ kit thương mại của hãng Abcam và đọc mật độ quang học (OD) trên máy đọc ELISA tự động.

4. Quy trình can thiệp điều trị:

• Tất cả bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh răng miệng cá nhân kỹ lưỡng.
• Tiến hành lấy cao răng và xử lý mặt chân răng toàn miệng (LC-XLMCR) bằng phối hợp dụng cụ siêu âm (mũi H2R, H2L) và dụng cụ cầm tay (bộ nạo Gracey chuyên dụng), kết hợp bơm rửa túi nha chu bằng dung dịch Povidone-Iodine (PVD-I) 0,5%.
• Tái khám, đánh giá lâm sàng và thu thập lại các mẫu xét nghiệm tại các thời điểm 1 tháng (T1), 2 tháng (T2) và 3 tháng (T3) sau điều trị.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về bệnh học viêm nha chu, phương pháp điều trị không phẫu thuật và cơ chế tác động của khói thuốc lá:

• Trình bày chi tiết sinh bệnh học viêm nha chu: Phân tích cơ chế giải phóng các cytokin tiền viêm (IL-1β, TNF-α), hoạt hóa chuỗi enzym MMPs (MMP-8, MMP-9, MMP-13) phá hủy collagen dây chằng nha chu và vai trò của trục điều hòa tiêu xương RANK/RANKL/OPG.
• Mô tả các dấu chứng lâm sàng then chốt dùng trong chẩn đoán và tiên lượng: Độ sâu túi (PD), mất bám dính lâm sàng (CAL), mức độ tiêu mào xương ổ trên phim X-quang và chảy máu khi thăm khám (BoP). Trình bày tiêu chuẩn phân loại bệnh viêm nha chu của Hội Nha chu học Hoa Kỳ năm 1999 và bản cập nhật năm 2015.
• Cơ sở của điều trị nha chu không phẫu thuật: Tổng hợp các nguyên tắc kiểm soát mảng bám, kỹ thuật lấy cao răng - xử lý mặt chân răng (LC-XLMCR), cơ chế lành thương nha chu (tạo lập biểu mô bám dính dài sau 1-2 tuần, tổ chức lại mô liên kết sau 4 tuần) và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phân tích vai trò hai mặt của bạch cầu trung tính (BCTT) trong quá trình sửa chữa vết thương: Vừa thực hiện thực bào diệt khuẩn và phát tín hiệu chấm dứt viêm, vừa có thể phóng thích các gốc oxy hóa và protease gây tổn hại mô kéo dài nếu bị kích hoạt quá mức.
• Ảnh hưởng của hút thuốc lá: Khói thuốc và chất nicotin làm giảm chức năng hóa hướng động, giảm khả năng thực bào của BCTT, giảm sản xuất các globulin miễn dịch (IgG, IgG2, IgA, IgM), đồng thời làm tăng nồng độ các men tiêu protein mô, dẫn đến suy giảm đáp ứng điều trị không phẫu thuật trên cả ba phương diện lâm sàng, vi khuẩn học và miễn dịch học.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu can thiệp kết hợp đoàn hệ tiến cứu, tiêu chuẩn mẫu và quy trình thu thập dữ liệu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân nam từ 30 đến 60 tuổi bị viêm nha chu mạn mức độ trung bình hoặc nặng, dạng toàn thể (theo AAP 2015).
• Định nghĩa các biến số nghiên cứu: Biến số lâm sàng toàn miệng và tại vị trí lấy mẫu (PlI, GI, BoP, PD, CAL); biến số vi sinh (điểm số xét nghiệm BANA, số vị trí dương tính BANA); biến số miễn dịch (nồng độ BCTT trong nước bọt [BCTT]/NB, nồng độ MMP-8 trong dịch nướu [MMP-8]/DN).
• Công cụ và thiết bị đo lường: Cây đo túi UNC-15; bộ nạo Gracey; đầu siêu âm H2R, H2L; máy ủ BANA; kính hiển vi huỳnh quang đếm BCTT với chất nhuộm Acridine Orange; bộ kit ELISA thương mại của Abcam và máy đọc ELISA tự động đo [MMP-8].
• Quy trình can thiệp và các bước kiểm soát sai số: Quy trình LC-XLMCR chuẩn hóa, cách thức cô lập và thu thập mẫu dịch nướu bằng giấy thấm Periopaper, mẫu mảng bám dưới nướu và nước bọt không kích thích.
• Phương pháp phân tích thống kê và đạo đức nghiên cứu: Các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số được áp dụng phù hợp với phân phối dữ liệu nhằm so sánh các mốc T0, T1, T2, T3 và so sánh giữa hai nhóm độc lập. Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu qua 4 phần chính:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Tổng kết số lượng bệnh nhân, phân bố độ tuổi trung bình ở nhóm không hút thuốc lá (KHTL) và nhóm hút thuốc lá (HTL).
• Sự thay đổi ở nhóm không hút thuốc lá (KHTL): Báo cáo sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của các chỉ số PlI, GI, tỷ lệ BoP toàn miệng và tại vị trí lấy mẫu; mức giảm độ sâu túi PD và mức tăng bám dính lâm sàng (giảm CAL); sự sụt giảm điểm số BANA và số vị trí dương tính với vi khuẩn phức hợp đỏ; sự suy giảm nồng độ bạch cầu trung tính trong nước bọt qua các mốc T1, T2, T3; sự suy giảm rõ rệt nồng độ MMP-8 dịch nướu tại vị trí lấy mẫu sau 3 tháng điều trị.
• Sự thay đổi ở nhóm hút thuốc lá (HTL): Ghi nhận sự thay đổi của các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BoP, PD, CAL), điểm số xét nghiệm BANA, nồng độ BCTT nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu tại các mốc theo dõi sau điều trị ở nhóm có hút thuốc lá.
• So sánh hiệu quả giữa hai nhóm (HTL và KHTL):
  • So sánh các chỉ số nền tảng ban đầu (T0) giữa hai nhóm: Các chỉ số PlI, GI, BoP, PD, CAL, điểm số BANA, nồng độ BCTT nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu trước khi can thiệp.
  • So sánh mức độ cải thiện lâm sàng: Đánh giá sự khác biệt về mức giảm chỉ số nướu (GI), mức giảm chảy máu (BoP), mức giảm độ sâu túi (PD) và mức tăng bám dính lâm sàng (CAL) toàn miệng cũng như tại vị trí lấy mẫu giữa nhóm KHTL và HTL tại thời điểm 1, 2 và 3 tháng sau điều trị.
  • So sánh mức độ giảm vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch: Đánh giá sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ loại trừ vi khuẩn phức hợp đỏ (qua BANA), mức độ thay đổi nồng độ BCTT nước bọt và mức giảm nồng độ MMP-8 dịch nướu sau 3 tháng điều trị.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, lý giải và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đánh giá tính đại diện của mẫu nghiên cứu, tính chuẩn xác của các công cụ đo lường lâm sàng (hệ số ICC của cây đo túi UNC-15), tính khả thi và độ nhạy của xét nghiệm BANA tại ghế, phương pháp đếm huỳnh quang BCTT nước bọt và kỹ thuật ELISA đo MMP-8.
• Bàn luận về kết quả cải thiện lâm sàng: So sánh mức giảm PD và tăng bám dính CAL ở nhóm KHTL và nhóm HTL với các nghiên cứu của Preber H. (1985), Darby I.B. (2005), Bunæs D.F. (2015). Phân tích nguyên nhân khiến người hút thuốc lá có mức cải thiện độ sâu túi và bám dính lâm sàng thấp hơn người không hút thuốc.
• Bàn luận về kết quả vi sinh học: Đối chiếu sự thay đổi của vi khuẩn phức hợp đỏ qua xét nghiệm BANA với các nghiên cứu dùng kỹ thuật PCR và lai DNA của Darby I.B. (2005) và Bunæs D.F. (2015).
• Bàn luận về đáp ứng miễn dịch: Phân tích sự biến đổi nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt và nồng độ MMP-8 dịch nướu, so sánh với kết quả của Mantyla P. (2006), Leppilahti J.M. (2014) và Akbari Ghousia (2015).
• Đánh giá ý nghĩa ứng dụng thực tiễn của đề tài trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và nêu rõ các hạn chế tồn tại của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

1. Về mặt lâm sàng:

• Điều trị nha chu không phẫu thuật (LC-XLMCR) mang lại sự cải thiện rõ rệt trên các chỉ số mảng bám (PlI), chỉ số nướu (GI), chảy máu khi thăm khám (BoP), giảm độ sâu túi (PD) và tăng bám dính lâm sàng (giảm CAL) ở cả hai nhóm bệnh nhân.
• Tuy nhiên, nhóm không hút thuốc lá (KHTL) đạt được hiệu quả cải thiện lâm sàng vượt trội so với nhóm hút thuốc lá (HTL). Mức giảm độ sâu túi nha chu (PD) và mức tăng bám dính lâm sàng (CAL) ở nhóm KHTL cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HTL ở cả đánh giá toàn miệng và tại vị trí nghiên cứu qua các mốc thời gian 1, 2 và 3 tháng sau điều trị.

2. Về mặt vi sinh vật học (Vi khuẩn phức hợp đỏ qua xét nghiệm BANA):

• Ở nhóm KHTL, việc điều trị giúp loại bỏ và giảm mạnh điểm số BANA cũng như số vị trí dương tính với vi khuẩn phức hợp đỏ (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola) tại các thời điểm T1, T2 và T3.
• Ở nhóm HTL, tỷ lệ vị trí còn biểu hiện dương tính với BANA sau điều trị cao hơn, cho thấy việc kiểm soát và loại trừ vi khuẩn phức hợp đỏ ở đối tượng hút thuốc lá gặp nhiều trở ngại hơn so với người không hút thuốc lá.

3. Về mặt đáp ứng miễn dịch (Bạch cầu trung tính nước bọt và MMP-8 dịch nướu):

• Nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt ở nhóm KHTL có sự suy giảm rõ rệt sau điều trị tại các mốc 1, 2 và 3 tháng tương ứng với sự giảm viêm lâm sàng. Ở nhóm HTL, mức độ suy giảm nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt diễn ra kém hơn và không đồng nhất.
• Nồng độ enzym phá hủy mô MMP-8 trong dịch nướu tại vị trí nghiên cứu giảm mạnh sau 3 tháng điều trị ở nhóm KHTL. Ở nhóm HTL, mức giảm nồng độ MMP-8 dịch nướu đạt được thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm KHTL, phản ánh tình trạng nguy cơ phá hủy mô liên kết vẫn còn duy trì ở mức cao hơn ở đối tượng có hút thuốc lá.

Những đóng góp mới của luận án

• Về mặt khoa học và lý luận: Luận án cung cấp dữ liệu thực nghiệm toàn diện tại Việt Nam chứng minh tác động bất lợi của khói thuốc lá lên kết quả điều trị nha chu không phẫu thuật trên cả ba phương diện đồng thời: lâm sàng, vi khuẩn học và miễn dịch học. Công trình làm sáng tỏ cơ chế đáp ứng kém của người hút thuốc lá thông qua sự tồn lưu của vi khuẩn phức hợp đỏ và sự duy trì nồng độ cao của các chất chỉ thị phá hủy mô (MMP-8).
• Về mặt thực tiễn lâm sàng:
  • Khẳng định giá trị thực tiễn của việc sử dụng các xét nghiệm nhanh tại ghế ghế nha khoa: Xét nghiệm BANA giúp phát hiện nhanh vi khuẩn phức hợp đỏ và xét nghiệm đếm bạch cầu trung tính nước bọt bằng nhuộm huỳnh quang giúp đánh giá mức độ viêm miệng toàn thể.
  • Đưa ra bằng chứng khoa học giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng chính xác hơn về đáp ứng điều trị ở bệnh nhân có hút thuốc lá, từ đó xây dựng kế hoạch điều trị tăng cường, cân nhắc can thiệp phẫu thuật sớm hơn hoặc rút ngắn khoảng cách tái khám trong giai đoạn điều trị duy trì đối với nhóm đối tượng nguy cơ này.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Mẫu nghiên cứu chỉ thực hiện trên đối tượng nam giới từ 30 đến 60 tuổi, chưa mở rộng khảo sát trên đối tượng nữ giới hút thuốc lá (dù tỷ lệ nữ giới hút thuốc tại Việt Nam thấp).
• Vị trí lấy mẫu vi khuẩn và dịch nướu chỉ tập trung ở vùng răng trước (độ sâu túi từ 5 đến 7 mm) nhằm chuẩn hóa việc cô lập mẫu, chưa thu thập mẫu tại vùng răng cối lớn - nơi có giải phẫu vùng chẽ phức tạp và đáp ứng điều trị thường kém hơn.
• Thời gian theo dõi đánh giá hiệu quả sau điều trị dừng lại ở mốc 3 tháng, chưa đánh giá được đáp ứng mô học và lâm sàng dài hạn trong giai đoạn duy trì từ 6 đến 12 tháng hoặc nhiều năm sau can thiệp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị không phẫu thuật trên các nhóm răng sau (răng cối lớn có sang thương vùng chẽ) ở bệnh nhân có hút thuốc lá.
• Kéo dài thời gian theo dõi định kỳ từ 6 tháng đến 12 tháng và trong suốt giai đoạn điều trị duy trì để đánh giá tính ổn định dài hạn của các dấu ấn sinh học BANA, BCTT và MMP-8.
• Nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ điều trị (như sử dụng kháng sinh tại chỗ, thuốc điều chỉnh đáp ứng miễn dịch của ký chủ liều thấp hoặc các liệu pháp hỗ trợ khác) nhằm nâng cao hiệu quả điều trị viêm nha chu ở đối tượng bệnh nhân hút thuốc lá không thể cai thuốc.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu có giá trị đối với các nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Răng – Hàm – Mặt và bác sĩ chuyên ngành Nha chu: Cung cấp bằng chứng thực tế về sự khác biệt trong đáp ứng điều trị giữa bệnh nhân hút thuốc và không hút thuốc; định hướng quy trình thăm khám, chẩn đoán nguy cơ và lập kế hoạch điều trị duy trì phù hợp cho từng cá nhân.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên ngành Răng – Hàm – Mặt: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu chặt chẽ trong lĩnh vực nha chu học, quy trình chuẩn hóa định chuẩn lâm sàng (ICC), kỹ thuật lấy mẫu dịch nướu Periopaper, quy trình thực hiện test nhanh BANA, đếm huỳnh quang bạch cầu trung tính nước bọt và kỹ thuật ELISA định lượng cytokin/men phá hủy mô.
• Giảng viên và cơ sở đào tạo y nha khoa: Cung cấp tài liệu giảng dạy cập nhật về sinh bệnh học viêm nha chu, phân loại bệnh học theo AAP 2015 và các yếu tố nguy cơ môi trường tác động lên mô nha chu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nha chu mạn được áp dụng trong luận án dựa trên hệ thống phân loại nào? Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nha chu mạn mức độ trung bình hoặc nặng, dạng toàn thể của Hội Nha chu học Hoa Kỳ năm 2015 (AAP 2015), bao gồm các tiêu chí: độ sâu túi thăm dò PD ≥ 5 mm, có chảy máu khi thăm khám (BoP), mất bám dính lâm sàng CAL ≥ 3 mm, mức độ tiêu mào xương ổ trên phim X-quang ≥ 16% hoặc > 3 mm chiều dài chân răng, và có trên 30% tổng số răng hiện diện bị ảnh hưởng.

2. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân hút thuốc lá và không hút thuốc lá trong nghiên cứu được quy định như thế nào? Bệnh nhân tham gia nghiên cứu là nam giới từ 30 đến 60 tuổi. Nhóm không hút thuốc lá gồm những người chưa từng hút thuốc lá. Nhóm hút thuốc lá gồm những người hiện đang hút thuốc lá với số lượng từ 10 điếu/ngày trở lên và có thời gian hút liên tục từ 10 năm trở lên.

3. Phương pháp nào được sử dụng để đánh giá vi khuẩn phức hợp đỏ và các chỉ số miễn dịch trong luận án?

• Vi khuẩn phức hợp đỏ (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola) được phát hiện trong mảng bám dưới nướu bằng xét nghiệm nhanh BANA dựa trên phản ứng thủy phân giải phóng enzym protease dạng trypsin.
• Bạch cầu trung tính trong nước bọt không kích thích được định lượng bằng phương pháp nhuộm Acridine Orange (AO) và đếm số lượng dưới kính hiển vi huỳnh quang.
• Nồng độ enzym MMP-8 trong dịch nướu rãnh nướu (thu thập bằng băng giấy Periopaper) được định lượng chính xác bằng kỹ thuật miễn dịch gắn enzym ELISA với bộ kit chuyên dụng của Abcam.

4. Quy trình điều trị nha chu không phẫu thuật can thiệp trong nghiên cứu bao gồm những bước nào? Quy trình điều trị bao gồm hướng dẫn vệ sinh răng miệng cá nhân, tiến hành lấy cao răng và xử lý mặt chân răng (LC-XLMCR) toàn miệng bằng cách phối hợp dụng cụ siêu âm (đầu mũi H2R, H2L) và dụng cụ cầm tay (bộ nạo Gracey), kết hợp bơm rửa các túi nha chu bằng dung dịch Povidone-Iodine (PVD-I) nồng độ 0,5%. Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá lại tại các mốc 1 tháng (T1), 2 tháng (T2) và 3 tháng (T3) sau điều trị.

5. Sự khác biệt chính về đáp ứng sau điều trị giữa nhóm hút thuốc lá và không hút thuốc lá là gì? Sau 3 tháng điều trị, nhóm không hút thuốc lá đạt mức giảm độ sâu túi (PD) và mức tăng bám dính lâm sàng (CAL) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hút thuốc lá. Đồng thời, nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ loại trừ vi khuẩn phức hợp đỏ qua xét nghiệm BANA cao hơn, mức suy giảm nồng độ bạch cầu trung tính nước bọt rõ rệt hơn và mức giảm nồng độ men phá hủy mô MMP-8 dịch nướu lớn hơn so với nhóm hút thuốc lá.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Thu Hằng đã thực hiện đánh giá toàn diện ảnh hưởng của thói quen hút thuốc lá lên kết quả điều trị nha chu không phẫu thuật ở bệnh nhân viêm nha chu mạn. Các kết quả thực nghiệm chỉ ra rằng mặc dù điều trị lấy cao răng và xử lý mặt chân răng mang lại sự cải thiện lâm sàng ở cả hai nhóm, nhưng bệnh nhân hút thuốc lá có mức độ giảm độ sâu túi, mức tăng bám dính lâm sàng, khả năng loại bỏ vi khuẩn phức hợp đỏ và mức giảm nồng độ các chất chỉ thị phá hủy mô (MMP-8 dịch nướu, bạch cầu trung tính nước bọt) kém hơn rõ rệt so với bệnh nhân không hút thuốc lá. Công trình khẳng định giá trị ứng dụng của các xét nghiệm hỗ trợ tại ghế (BANA, xét nghiệm nước bọt) trong việc theo dõi tiến trình lành thương và cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc cá nhân hóa kế hoạch điều trị và duy trì nha chu trên đối tượng nguy cơ cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIÊM NHA CHU 1. Sinh bệnh học viêm nha chu Viêm nha chu là bệnh mạn tính do nhiễm trùng mô nâng đỡ răng, kết quả là gây phá hủy mô cứng và mô mềm quanh răng. Vi khuẩn trong màng sinh học tích tụ trong khe nướu, bắt đầu tấn công mô nha chu trực tiếp bằng cách phóng thích các độc tố hay gián tiếp qua kích thích tạo đáp ứng miễn dịch.

Ngay từ đầu cơ thể đã có cơ chế bảo vệ qua dòng chảy dịch nướu, giúp ngăn cản sự bám dính của vi khuẩn vào viền nướu và bề mặt răng và loại bỏ các độc tố do chúng tiết ra khỏi khe nướu. Tuy nhiên màng sinh học cũng tạo môi trường thuận lợi và khá an toàn cho vi khuẩn tồn tại và phát triển, giúp chúng có thể trốn khỏi sự bảo vệ của ký chủ. Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của sự tấn công là viêm nướu có hồi phục, với các dấu chứng cơ bản của hiện tượng viêm gồm sưng, nóng, đau. Tùy theo nhiều yếu tố tác động (ví dụ tăng số lượng vi khuẩn hay nhóm vi khuẩn đặc hiệu đối với bệnh nha chu, đáp ứng viêm, tính nhạy cảm của ký chủ đối với yếu tố nguy cơ về môi trường và di truyền) mà trạng thái cân bằng giữa vi khuẩn gây bệnh nha chu và đáp ứng của ký chủ có thể bị rối loạn.

Sau đó quá trình viêm lan rộng và sâu vào mô bên dưới, dần dần gây phá hủy dây chằng nha chu, tiêu xương ổ răng với biểu hiện lâm sàng là xuất hiện túi nha chu, mất bám dính lâm sàng và lung lay răng. Như vậy trong khi đặc trưng của viêm nướu là hiện tượng viêm thì đặc trưng của viêm nha chu là sự phá hủy. Ngoài khả năng phá hủy trực tiếp thông qua các sản phẩm chuyển hóa gây độc (amonia, hydrogen sulfide, a xit butyric) và sản xuất các protease phá vỡ khung cấu trúc mô nha chu, vi khuẩn còn có một vai trò quan trọng là kích thích đáp ứng miễn dịch – viêm, ví dụ nổi bật là lipopolysaccharide được tìm thấy trên màng tế bào vi khuẩn gram âm kích thích bạch cầu trung tính di chuyển về vị trí nhiễm trùng. Sự hiện diện của vi khuẩn là điều kiện tiên quyết để khởi phát bệnh nhưng không đủ cho sự hình thành bệnh.

Vi khuẩn là quan trọng vì chúng khởi phát và kéo dài tình trạng viêm, nhưng chúng chỉ chịu trách nhiệm một phần nhỏ đến sự phá hủy trực tiếp mô Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: 5 www.com/shopping nha chu. Còn cơ chế nền tảng phát triển viêm nha chu thì liên quan chặt chẽ đến tương tác giữa đáp ứng miễn dịch – viêm với vi khuẩn nha chu hiện diện trong mảng bám. Đáp ứng miễn dịch cần thiết để duy trì trạng thái mô nha chu sinh lý khỏe mạnh. Tuy nhiên, nếu đáp ứng này bị rối loạn, không thích hợp, không tự điều chỉnh hay quá mức thì đáp ứng viêm mạn tính sẽ xảy ra.

Cho đến nay các nhà khoa học nhận định đáp ứng miễn dịch trong viêm nha chu bao gồm, từ sự nhận diện vi khuẩn gây bệnh của ký chủ với đáp ứng miễn dịch tự nhiên (nổi bật là khả năng thực bào của bạch cầu trung tính) đến sự hình thành đáp ứng miễn dịch thích ứng, đó là chức năng của kháng thể đặc hiệu (nghĩa là các kháng thể (immunoglobulin (Ig), tế bào T gây độc). Trong quá trình đáp ứng chống lại vi khuẩn, nhiều chất trung gian viêm và các men phá hủy được sinh ra (như các cytokine tiền viêm và chống viêm, prostaglandins (PGs) và các matrix metalloproteinase (MMP)) từ các tế bào viêm (bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào T, tế bào B) hay từ các tế bào của mô nha chu (tế bào biểu mô, nguyên bào sợi). Chính các chất này đóng vai trò phá hủy chính yếu trong viêm nha chu [77]. Các cytokine là chất trung gian viêm chìa khóa trong bệnh nha chu.

Hai cytokine tiền viêm được nghiên cứu nhiều nhất trong sinh bệnh học viêm nha chu là IL-1β (Interleukin-1β) và TNF-α (Tumor necrosis factor-alpha). Nồng độ của IL-1β dịch nướu tăng trong viêm nướu và viêm nha chu, đặc biệt có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh nha chu trên lâm sàng. IL-1β có tác động hiệp lực với một số cytokine tiền viêm khác và PG-E2 sinh ra tiêu xương. TNF-α cũng là cytokine tiền viêm, kích thích sự phát triển của hủy cốt bào và hạn chế sự sửa chữa mô, đồng thời kích thích tế bào nội mô biểu hiện selectin, tạo thuận lợi tuyển mộ bạch cầu, hoạt hóa đại thực bào sản xuất IL-1β và sinh ra PG-E2 từ đại thực bào và nguyên bào sợi nướu.

Trong khi IL-1β và TNF-α có liên quan đến tiêu xương thì các MMP (là một gia đình các men phụ thuộc kẽm) có khả năng phân hủy các phân tử khuôn ngoại bào bao gồm các collagen. Do đó các MMP đóng vai trò quan trọng trong việc phá hủy mô liên kết nha chu. Trong viêm nha chu, MMP-8, MMP-9 và MMP-13 chiếm phần lớn trong các MMP, gây phân hủy collagen type I (là thành phần chính yếu của dây Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: 6 www.com/shopping chằng nha chu). Các MMP ban đầu ở dưới dạng tiền enzyme hay tiền MMP (proenzyme hay proMMP) không hoạt động.

Dưới tác dụng của các protease (từ vi khuẩn hay tế bào viêm) hay các tác nhân hóa học như HgCl2, pH thấp… 1 phần chuỗi propeptide bị phân cắt bao gồm cả mối liên kết Zn-Cystein bị bẻ gãy và MMP trở thành dạng hoạt hóa gây phá hủy mô. Ngoài ra, một số MMP còn có thể được hoạt hóa bởi các thành viên khác của MMP hoặc tự hoạt hóa (tự phân cắt protein) [28] (hình 1. Việc phóng thích lượng lớn các MMP quá mức và kéo dài vào mô nha chu dẫn đến sự sụp đổ các thành phần cấu trúc mô liên kết, do đó góp phần dẫn đến các dấu chứng lâm sàng như hình thành túi nha chu và mất bám dính lâm sàng.1: Chuỗi hoạt hóa MMP phá hủy mô liên kết (collagen) trong viêm nha chu “Nguồn: Cavalla Franco, 2017” [28] Bên cạnh việc phá hủy trực tiếp khuôn collagen của dây chằng nha chu và xương ổ răng, một số MMP còn tham gia trong điều hòa sự tiêu xương qua việc hoạt hóa và biệt hóa tế bào hủy xương. Các nhà nghiên cứu chứng minh sự phối hợp của MMP-13 với MMP-9 có liên quan đến tiêu xương ổ răng.

MMP-13 có khả năng hoạt hóa proMMP-9 thành dạng hoạt động, gây cắt đứt Galectin-3 (là chất ngăn chặn quá trình hình thành hủy cốt bào) do đó góp phần vào quá trình biệt hóa của tiền hủy cốt bào. Ngoài ra, quá trình tiêu xương và tạo xương được cân bằng nhờ vai trò của trục Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: 7 www.com/shopping RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand), thụ thể RANK (Receptor activator of nuclear factor) và chất đối kháng OPG (Osteoprotegerin). RANKL và RANK là yếu tố chìa khóa điều hòa sự hình thành hủy cốt bào vì khi RANKL gắn kết trực tiếp vào thụ thể của nó là RANK trên bề mặt tiền hủy cốt bào và hủy cốt bào, sẽ kích thích sự biệt hóa tiền hủy cốt bào và hoạt động hủy cốt bào. OPG, là protein được tiết ra bởi tế bào tạo xương, nó cạnh tranh và khóa vị trí gắn kết RANKL, không cho RANKL gắn kết với RANK vì vậy sẽ ức chế sự biệt hóa hủy cốt bào.

Các nhà nghiên cứu cho rằng MMP-13 điều khiển trục RANKL-OPG và tạo thuận lợi cho hoạt động của RANKL, do đó có liên quan đến sự tiêu xương [28] (hình 1. Như vậy kết quả của đáp ứng miễn dịch – viêm là sự phá hủy mô nha chu, gồm cả mô mềm là nướu răng và mô cứng là xương ổ răng. Sự phá hủy này lại tạo thuận lợi cho vi khuẩn và các sản phẩm của chúng xâm nhập sâu vào mô liên kết bên dưới.2: MMPs điều hòa sự tiêu xương “Nguồn: Cavalla Franco, 2017” [28] Đáp ứng miễn dịch là một hệ thống sinh học rất phức tạp mà trong đó vi khuẩn, miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thích ứng cùng tương tác và phụ thuộc lẫn nhau. Mỗi cá thể khác nhau về tính nhạy cảm đối với bệnh nha chu.

Sự khác nhau này được qui Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: 8 www.com/shopping định bởi yếu tố di truyền và bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường làm gia tăng tính nhạy cảm đối với bệnh, bao gồm hút thuốc lá, đái tháo đường, stress và béo phì (hình 1. SINH BỆNH HỌC VIÊM NHA CHU Page & Kornman. 1997 Nguy cơ môi trường Kháng thể Đáp ứng Cytokines Chuyển Dấu Vi & BCTT hóa mô chứng miễn dịch Prostanoids Khuẩn liên kết lâm sàng Kháng nguyên viêm và xương Tiến triển MMPs ổ bệnh LPS Nguy cơ di truyền Hình 1.3: Sơ đồ minh họa sinh bệnh học viêm nha chu “Nguồn: Carranza’s Clinical Periodontology, 2006” [76] 1. Dấu chứng chẩn đoán viêm nha chu Việc chẩn đoán viêm nha chu chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng và X quang.

Dấu chứng thường được sử dụng nhất là mất bám dính lâm sàng (CAL), độ sâu túi nha chu (PD), hình dạng - mức độ tiêu xương ổ trên phim X quang và mức độ viêm như chảy máu khi thăm dò (BoP). Viêm nha chu xảy ra khi có sự di chuyển của biểu mô kết nối ở đáy khe nướu về phía chóp chân răng. Độ sâu túi là khoảng cách mà cây đo túi đi vào trong túi nha chu, là khoảng cách từ viền nướu đến đáy khe nướu hay đáy túi nha chu. Mất bám dính lâm sàng là khoảng cách từ đường nối men – xê măng đến đáy khe nướu hay đáy túi nha chu (hình 1.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: 9 www.com/shopping Đường nối Tụt nướu men – (mm) PD (mm) xê CAL (mm) măng A CAL (mm) PD (mm) B Hình 1.4: Độ sâu túi khi thăm khám và mất bám dính Hình 1.5: Xương ổ lâm sàng: không tụt nướu (a); tụt nướu (b) răng bình thường (A); Tiêu xương ổ theo chiều ngang và dọc (B) (Nguồn: http://pocketdentistry.com/3-periodontal-epidemiology/) [120] Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng đều đo lường được sự di chuyển của biểu mô kết nối về phía chóp, do vậy sẽ đánh giá được sự phá hủy mô nha chu. Nhưng mất bám dính lâm sàng đánh giá sự phá hủy mô nha chu chính xác và ổn định hơn do viền nướu có thể thay đổi vị trí theo thời gian, trong khi đường nối men – xê măng thì không.