Đặc Điểm Tế Bào Học Theo Phân Loại Bethesda và Kết Quả Siêu Âm Nhân Giáp

Bài viết phân tích đặc điểm tế bào học theo phân loại Bethesda và mối liên hệ với kết quả siêu âm nhân giáp, cung cấp thông tin hữu ích cho chẩn đoán.

• Tác giả: Bùi Minh Nhựt
• Người hướng dẫn: PGS.BS Ngô Quốc Đạt
• Trường học: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Khoa học Y sinh
• Đề tài: Đặc Điểm Tế Bào Học và Kết Quả Siêu Âm Nhân Giáp Theo Phân Loại Bethesda
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan chung bệnh lý tuyến giáp
• 1.2. Tế bào học tuyến giáp
• 1.3. Tế bào học tuyến giáp bình thường
• 1.4. Chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo hệ thống Bethesda 2010
• 1.5. Hệ thống phân loại TIRADS trên siêu âm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cách tính mẫu nghiên cứu
• 2.7. Tiến hành nghiên cứu
• 2.8. Đánh giá kết quả
• 2.9. Các biến số nền của mẫu nghiên cứu
• 2.10. Đặc điểm tế bào học trên tiêu bản FNA tuyến giáp
• 2.11. Đặc điểm nhân giáp trên siêu âm
• 2.12. Sự phù hợp giữa kết quả tế bào học và siêu âm tuyến giáp
• 2.13. Khảo sát mối tương quan
• 2.14. Y đức trong nghiên cứu
• 2.15. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới tính trong nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm về vị trí và kích thước tổn thương
• 3.4. Phân nhóm tế bào học theo Bethesda 2010 của mẫu nghiên cứu
• 3.5. Đặc điểm tế bào học của mẫu nghiên cứu
• 3.6. Đặc điểm chất keo giáp
• 3.7. Mật độ tế bào
• 3.8. Đặc điểm cấu trúc tế bào biểu mô
• 3.9. Đặc điểm phân bố tế bào
• 3.10. Đặc điểm viền nhân
• 3.11. Đặc điểm chất nhiễm sắc
• 3.12. Đặc điểm về biến đổi nhân
• 3.13. Đặc điểm tế bào Hürthle trong nghiên cứu
• 3.14. Đặc điểm đại bào trong nghiên cứu
• 3.15. Sự hiện diện của thể cát
• 3.16. Sự hiện diện của tế bào chuyển sản gai
• 3.17. Đặc điểm của nhân giáp trên siêu âm
• 3.18. Các nhóm TIRADS và đặc điểm trên siêu âm trong mẫu nghiên cứu
• 3.19. Sự phù hợp giữa kết quả siêu âm và tế bào học
• 3.20. Đối chiếu kết quả siêu âm và tế bào học với kết quả giải phẫu bệnh
• 3.21. Một số trường hợp đặc biệt
• 3.22. Carcinôm tuyến giáp dạng tủy
• 3.23. Carcinôm tuyến giáp thoái sản
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới tính trong nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm về vị trí và kích thước tổn thương
• 4.4. Phân nhóm tế bào học theo Bethesda 2010 của mẫu nghiên cứu
• 4.5. Đặc điểm tế bào học của mẫu nghiên cứu
• 4.6. Đặc điểm chất keo giáp
• 4.7. Mật độ tế bào
• 4.8. Đặc điểm cấu trúc tế bào biểu mô
• 4.9. Đặc điểm phân bố tế bào
• 4.10. Đặc điểm viền nhân
• 4.11. Đặc điểm chất nhiễm sắc
• 4.12. Đặc điểm về biến đổi nhân
• 4.13. Đặc điểm tế bào Hürthle trong nghiên cứu
• 4.14. Đặc điểm đại bào trong nghiên cứu
• 4.15. Sự hiện diện của thể cát
• 4.16. Sự hiện diện của chuyển sản gai
• 4.17. Đặc điểm nhân giáp trên siêu âm
• 4.18. Các nhóm TIRADS và đặc điểm trên siêu âm của mẫu nghiên cứu
• 4.19. Sự phù hợp giữa kết quả siêu âm và tế bào học
• 4.20. Đối chiếu kết quả siêu âm và tế bào học với kết quả giải phẫu bệnh
• 4.21. Một số trường hợp đặc biệt
• 4.22. Carcinôm tuyến giáp dạng tủy
• 4.23. Carcinôm tuyến giáp thoái sản
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tế Bào Học Nhân Giáp và Bethesda

Bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là nhân giáp, ngày càng phổ biến. Việc xác định bản chất lành tính hay ác tính của nhân giáp là vô cùng quan trọng. Chẩn đoán nhân giáp bằng chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp hiệu quả, đơn giản và ít xâm lấn. Hệ thống phân loại Bethesda được sử dụng rộng rãi để đánh giá nguy cơ ác tính dựa trên kết quả tế bào học nhân giáp. Theo tài liệu, FNA có độ chính xác trên 95% trong chẩn đoán bệnh lý u tuyến giáp. Việc áp dụng hệ thống Bethesda giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ theo dõi đến phẫu thuật.

1.1. Tầm Quan Trọng của Chẩn Đoán Tế Bào Học Nhân Giáp

Việc chẩn đoán tế bào học nhân giáp đóng vai trò then chốt trong việc quản lý bệnh lý tuyến giáp. Nó giúp phân biệt giữa các nhân giáp lành tính và nhân giáp ác tính, từ đó định hướng điều trị phù hợp. FNA là một công cụ mạnh mẽ trong việc thu thập mẫu tế bào để phân tích. Kết quả tế bào học cung cấp thông tin quan trọng về cấu trúc tế bào, sự hiện diện của các tế bào bất thường và các dấu hiệu khác gợi ý ung thư.

1.2. Giới Thiệu Hệ Thống Phân Loại Bethesda

Hệ thống phân loại Bethesda là một hệ thống tiêu chuẩn hóa để báo cáo kết quả tế bào học tuyến giáp. Hệ thống này chia các kết quả thành sáu loại, mỗi loại tương ứng với một nguy cơ ác tính khác nhau. Việc sử dụng hệ thống Bethesda giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về nguy cơ ung thư và đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng.

II. Siêu Âm Nhân Giáp Vai Trò và Phân Loại TIRADS

Siêu âm tuyến giáp là một kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn, được sử dụng rộng rãi để đánh giá nhân giáp. Siêu âm có thể cung cấp thông tin về kích thước, hình dạng, cấu trúc và các đặc điểm khác của nhân giáp. Hệ thống TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) được sử dụng để đánh giá nguy cơ ác tính dựa trên các đặc điểm siêu âm. Theo tài liệu, TIRADS giúp giảm thiểu số lượng bệnh nhân cần thực hiện FNA không cần thiết.

2.1. Các Đặc Điểm Siêu Âm Gợi Ý Nguy Cơ Ác Tính

Một số đặc điểm siêu âm có thể gợi ý nguy cơ ác tính của nhân giáp, bao gồm: phản âm kém, vi vôi hóa, bờ không đều, hình dạng không đều và sự hiện diện của hạch cổ bất thường. Các đặc điểm này được sử dụng để phân loại nhân giáp theo hệ thống TIRADS.

2.2. Ứng Dụng Hệ Thống TIRADS Trong Đánh Giá Nhân Giáp

Hệ thống TIRADS giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ ác tính của nhân giáp dựa trên các đặc điểm siêu âm. Hệ thống này chia các nhân giáp thành các loại khác nhau, mỗi loại tương ứng với một nguy cơ ác tính khác nhau. Việc sử dụng hệ thống TIRADS giúp các bác sĩ đưa ra quyết định về việc có nên thực hiện FNA hay không.

2.3. Mối Tương Quan Giữa TIRADS và Phân Loại Bethesda

Nghiên cứu về mối tương quan giữa TIRADS và phân loại Bethesda giúp đánh giá khả năng dự đoán nguy cơ ác tính của cả hai hệ thống. Sự kết hợp thông tin từ cả hai phương pháp có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và quản lý nhân giáp.

III. Đối Chiếu Tế Bào Học và Siêu Âm Trong Chẩn Đoán

Việc đối chiếu kết quả tế bào học theo phân loại Bethesda và kết quả siêu âm theo TIRADS là rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán chính xác và quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân có nhân giáp. Sự kết hợp thông tin từ cả hai phương pháp giúp tăng độ tin cậy của chẩn đoán và giảm thiểu các can thiệp không cần thiết. Theo tài liệu, hiện tại có rất ít nghiên cứu về sự tương hợp giữa TIRADS và Bethesda.

3.1. Sự Phù Hợp Giữa Kết Quả Siêu Âm và Tế Bào Học

Đánh giá sự phù hợp giữa kết quả siêu âm và tế bào học giúp xác định những trường hợp có sự khác biệt giữa hai phương pháp. Trong những trường hợp này, cần xem xét thêm các yếu tố khác để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

3.2. Các Trường Hợp Không Đồng Thuận và Hướng Xử Lý

Trong một số trường hợp, kết quả siêu âm và tế bào học có thể không đồng thuận. Ví dụ, một nhân giáp có thể có các đặc điểm siêu âm gợi ý ác tính nhưng kết quả tế bào học lại là lành tính. Trong những trường hợp này, cần xem xét thêm các yếu tố khác, chẳng hạn như tiền sử bệnh, khám lâm sàng và kết quả các xét nghiệm khác, để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Có thể cần thực hiện sinh thiết hoặc phẫu thuật để xác định chẩn đoán.

IV. Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Tế Bào Học Nhóm IV V VI

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm tế bào học của các nhóm IV, V và VI theo Bethesda vì đây là những nhóm có nguy cơ ác tính đáng kể. Việc hiểu rõ các đặc điểm này giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán tế bào học và đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Theo tài liệu, nghiên cứu này được thực hiện để khảo sát giá trị tương hợp giữa kết quả FNA theo Bethesda 2010 và kết quả siêu âm tuyến giáp theo TIRADS.

4.1. Phân Tích Tế Bào Học Nhóm IV Nghi Ngờ Tân Sinh Nang Tuyến

Nhóm IV theo Bethesda (Nghi ngờ tân sinh nang tuyến) đòi hỏi phân tích kỹ lưỡng để phân biệt giữa các tổn thương lành tính và ác tính. Các đặc điểm như cấu trúc vi nang, sự chen chúc của tế bào và kích thước nhân có thể giúp phân biệt giữa các tổn thương này.

4.2. Đánh Giá Tế Bào Học Nhóm V Nghi Ngờ Ung Thư

Nhóm V theo Bethesda (Nghi ngờ ung thư) có nguy cơ ác tính cao hơn. Các đặc điểm như nhân to, nhạt màu, hạt nhân rõ, khía trong nhân và đúc khuôn có thể gợi ý ung thư tuyến giáp dạng nhú.

4.3. Xác Định Tế Bào Học Nhóm VI Ung Thư

Nhóm VI theo Bethesda (Ung thư) bao gồm các trường hợp có bằng chứng rõ ràng về ung thư. Các đặc điểm như cấu trúc nhú, thể cát và sự hiện diện của các tế bào ung thư đặc trưng giúp xác định chẩn đoán.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Kết quả nghiên cứu về đặc điểm tế bào học và kết quả siêu âm theo phân loại Bethesda có nhiều ứng dụng thực tiễn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến giáp. Nghiên cứu này cũng mở ra hướng nghiên cứu mới để cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Theo tài liệu, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá giá trị của siêu âm trong quản lý nhân giáp.

5.1. Cải Thiện Quy Trình Chẩn Đoán và Điều Trị Nhân Giáp

Việc kết hợp thông tin từ tế bào học và siêu âm giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị nhân giáp. Các bác sĩ có thể sử dụng thông tin này để đưa ra quyết định về việc có nên thực hiện phẫu thuật hay không, và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

5.2. Nghiên Cứu Về Các Yếu Tố Tiên Lượng và Điều Trị Cá Thể Hóa

Nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và điều trị cá thể hóa có thể giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Các yếu tố như đột biến gen, đặc điểm tế bào học và siêu âm có thể được sử dụng để dự đoán khả năng tái phát và đáp ứng với điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tuyến giáp là một trong những rối loạn nội tiết phổ biến nhất trên phạm vi toàn cầu, chiếm khoảng 5% dân số thế giới. Theo thống kê y khoa, tỷ lệ phát hiện nhân giáp qua thăm khám lâm sàng thông thường dao động từ 4% đến 7%, nhưng con số này có thể tăng vọt lên tới 70% khi thực hiện khảo sát bằng kỹ thuật siêu âm độ phân giải cao. Dữ liệu từ Globocan ghi nhận xuất độ mắc ung thư tuyến giáp tại khu vực Đông Nam Á đạt khoảng 4 trường hợp trên 100.000 dân với tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp 3 lần nam giới. Tại Việt Nam, tần suất mắc bệnh ghi nhận mức tăng trưởng rõ rệt, từ 1,3 đến 3,2 trên 100.000 dân ở nam và từ 2,7 đến 8,4 trên 100.000 dân ở nữ trong giai đoạn 2002–2010. Dù phần lớn các nhân giáp (khoảng 80% đến 95%) là tổn thương lành tính hoặc giả u không yêu cầu can thiệp phẫu thuật, việc xác định chính xác bản chất khối u đóng vai trò sống còn nhằm tối ưu hóa chiến lược điều trị và duy trì tỷ lệ sống sau 5 năm ở mức 97,8%.

Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là khảo sát chi tiết các đặc điểm tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda 2010 trên các nhóm nguy cơ cao (IV, V và VI), đồng thời đối chiếu mức độ tương hợp giữa chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ (FNA) với phân loại Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) trên siêu âm. Đề tài được triển khai trên cỡ mẫu 375 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 đến tháng 07/2019. Về mặt giá trị ứng dụng, công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc giúp các bác sĩ lâm sàng nâng cao độ chính xác chẩn đoán tiền phẫu lên trên 95%, giảm thiểu tối đa các can thiệp xâm lấn không cần thiết cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa hai hệ thống phân loại chuẩn hóa quốc tế trong chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp:

• Hệ thống phân loại tế bào học Bethesda 2010: Khung chuẩn hóa do Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) ban hành nhằm thống nhất thuật ngữ tế bào học, bao gồm 6 nhóm chẩn đoán với mức độ nguy cơ ác tính tăng dần: Nhóm I (Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán), Nhóm II (Lành tính, nguy cơ ác tính 0–3%), Nhóm III (AUS/FLUS, nguy cơ 5–15%), Nhóm IV (FN/SFN, nguy cơ 15–30%), Nhóm V (Nghi ngờ ác tính, nguy cơ 60–75%) và Nhóm VI (Ác tính, nguy cơ 97–99%).
• Hệ thống báo cáo hình ảnh và dữ liệu tuyến giáp (TIRADS): Mô hình phân tầng nguy cơ ác tính dựa trên 5 đặc điểm siêu âm học cốt lõi gồm thành phần nốt đặc, độ giảm âm, đường bờ đa thùy không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng và sự hiện diện của các vi vôi hóa. Điểm số tích lũy giúp phân loại tổn thương từ TIRADS 1 đến TIRADS 5 với nguy cơ ác tính từ 0% đến trên 80%.
• Các khái niệm tế bào học then chốt: Đánh giá cấu trúc vi thể đặc thù như cấu trúc nhú có trục liên kết mạch máu, mảng phẳng 2 chiều dạng tổ ong, đám tế bào 3 chiều, biến đổi nhân kinh điển (thể vùi giả trong nhân, nhân khía, chất nhiễm sắc sáng màu dạng mờ kính), sự xuất hiện của tế bào Hürthle, đại bào nhiều nhân và thể cát.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân có chỉ định can thiệp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu lý thuyết được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$), sai số biên cho phép $d = 5%$ và tỷ lệ tương hợp dự kiến $p = 0,60$ (dựa trên các nghiên cứu quốc tế tương đương), cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 369 trường hợp. Mẫu nghiên cứu thực tế thu thập chính thức đạt 375 bệnh nhân thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
• Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu: Toàn bộ tiêu bản FNA nhuộm Papanicolaou và tiêu bản mô bệnh học nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E) được quan sát, đánh giá độc lập dưới kính hiển vi quang học ở các độ phóng đại x40, x100 và x400 bởi nghiên cứu viên và chuyên gia giải phẫu bệnh. Dữ liệu được mã hóa trên Microsoft Excel phiên bản 15 và phân tích thống kê chuyên sâu bằng phần mềm Stata/IC phiên bản 13.
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Nghiên cứu sử dụng phép kiểm Chi bình phương ($\chi^2$) và phép kiểm chính xác Fisher để đánh giá mối liên quan giữa các biến số định danh/thứ bậc (nhóm Bethesda, phân độ TIRADS, các dấu ấn tế bào học vi thể); phép kiểm Student's t-test và kiểm định phi tham số Mann-Whitney được áp dụng cho các biến định lượng liên tục (tuổi, kích thước u tính bằng centimet). Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p < 0,05$. Đề tài tuân thủ nghiêm ngặt chuẩn mực y đức theo Quyết định số 40/ĐHYD-HĐĐĐ của Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược TP.HCM.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm nhân khẩu học và phân bố tổn thương: Độ tuổi của mẫu nghiên cứu tập trung chủ yếu trong khoảng từ 30 đến 59 tuổi với 283 trường hợp, chiếm tỷ lệ 75,5% tổng số bệnh nhân. Nhóm tuổi ghi nhận tần suất mắc cao nhất là 40–49 tuổi (113 trường hợp, tương đương 30,1%). Đáng chú ý, có tới 51 bệnh nhân (chiếm 13,6%) được chẩn đoán mắc bệnh lý nhân giáp ở độ tuổi dưới 30, trong khi nhóm người cao tuổi từ 75 tuổi trở lên chỉ chiếm khoảng 1,3% (5 trường hợp). Tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế vượt trội so với nam giới với tỷ lệ xấp xỉ 3:1.
• Đặc trưng tế bào học theo phân nhóm Bethesda: Đối với nhóm tổn thương ác tính (Bethesda VI) chiếm ưu thế bởi carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC), các dấu hiệu biến đổi nhân xuất hiện với tần suất rất cao: nhân khía (trên 85%), thể vùi giả trong nhân (khoảng 70% đến 80%), chất nhiễm sắc sáng màu và cấu trúc nhú có trục liên kết mạch máu. Ở nhóm tân sinh dạng túi tuyến (Bethesda IV), mẫu phết đặc trưng bởi mật độ tế bào dày đặc sắp xếp dạng vi nang chen chúc và sự tiêu giảm rõ rệt của chất keo giáp đặc.
• Mối tương quan giữa siêu âm TIRADS và tế bào học: Tỷ lệ tương hợp chung giữa phân độ nguy cơ cao trên siêu âm (TIRADS 4 và TIRADS 5) với kết quả tế bào học nghi ngờ hoặc xác định ác tính (Bethesda V và VI) đạt mức trên 80%. Sự kết hợp của hai đặc điểm siêu âm gồm nốt đặc giảm âm mạnh và vi vôi hóa cho thấy giá trị dự báo dương tính đối với ung thư tuyến giáp lên tới trên 85%.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong nghiên cứu phản ánh sự nhất quán cao với sinh lý bệnh học tế bào tuyến giáp. Sự hình thành các rãnh khía nhân và thể vùi giả thực chất là kết quả của sự tăng sinh màng nhân bất thường trong quá trình biệt hóa của tế bào ung thư dạng nhú. Khi đối chiếu với các công trình trên thế giới, tỷ lệ tương hợp 80–83% giữa siêu âm TIRADS và tế bào học Bethesda tương đương với kết quả của các tác giả quốc tế (ghi nhận mức tương quan 83% cùng độ đặc hiệu trên 90%).

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa rõ nét thông qua biểu đồ phân bố độ tuổi dạng cột và các bảng đối chiếu chéo nhiều chiều ($2 \times 2$ mở rộng). Qua các bảng liên định giữa phân nhóm TIRADS và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, nghiên cứu chỉ ra rằng ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh siêu âm TIRADS 3 trở xuống vẫn tồn tại khoảng 5% đến 11% nguy cơ bỏ sót tổn thương ác tính thể vi thể. Điều này lý giải vì sao việc phối hợp đồng thời cả hai công cụ cận lâm sàng là giải pháp bắt buộc để tối ưu hóa độ nhạy chẩn đoán, tránh tình trạng âm tính giả dẫn đến chậm trễ điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình liên chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh – Giải phẫu bệnh: Thiết lập bảng kiểm phối hợp đối chiếu trực tiếp giữa hình ảnh siêu âm TIRADS và lam phết tế bào học FNA. Mục tiêu giảm thiểu 25% tỷ lệ chỉ định FNA không cần thiết đối với các nhân giáp TIRADS 2–3 có kích thước dưới 1,5 cm. Thời gian triển khai trong vòng 6 tháng bởi các bác sĩ siêu âm và kỹ thuật viên giải phẫu bệnh.
• Ứng dụng kỹ thuật nhuộm tế bào học hiện đại và xét nghiệm phân tử: Nâng cấp quy trình cố định mẫu phết để loại bỏ hiện tượng khô mẫu (air-drying artifact), đẩy mạnh kỹ thuật tế bào học nhúng dịch (Liquid-Based Cytology). Kết hợp xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E và TERT cho nhóm Bethesda III (AUS/FLUS) và IV (FN/SFN) nhằm giảm tỷ lệ chẩn đoán không xác định xuống dưới 7% trong vòng 12 đến 18 tháng tại các bệnh viện chuyên khoa.
• Nâng cao năng lực nhận diện dấu hiệu ác tính trên siêu âm: Tổ chức định kỳ các khóa tập huấn chuyên sâu hàng quý cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về việc nhận diện các dấu hiệu có độ đặc hiệu cao (>95%) như đốm tăng âm lấm tấm (vi vôi hóa), bờ đa thùy và trục dài vuông góc với mặt da, nâng độ đặc hiệu toàn diện của phân loại TIRADS tại cơ sở lên trên 90%.
• Xây dựng phác đồ theo dõi nốt giáp cá thể hóa: Ban hành hướng dẫn theo dõi lâm sàng định kỳ từ 6 đến 12 tháng đối với bệnh nhân có nhân giáp lành tính (Bethesda II) hoặc nốt TIRADS 2–3 ổn định về kích thước, giúp tiết kiệm khoảng 20% đến 30% chi phí y tế cho người bệnh trong vòng 1 năm áp dụng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh và Tế bào học: Cung cấp nguồn tư liệu hình ảnh vi thể phong phú, chi tiết về các tiêu chuẩn nhận diện biến đổi nhân, cấu trúc mô học phức tạp của các biến thể ung thư tuyến giáp từ dạng nhú, dạng tủy đến thể thoái sản.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm tổng quát): Nắm vững cách cho điểm chi tiết theo thang đo TIRADS, liên hệ chặt chẽ giữa hình ảnh phản âm, vi vôi hóa với nguy cơ bệnh học thực tế để đưa ra khuyến cáo sinh thiết chính xác.
• Bác sĩ Nội tiết, Ngoại Ung bướu và Phẫu thuật Đầu Cổ: Sử dụng dữ liệu đối chiếu nguy cơ ác tính giữa Bethesda và giải phẫu bệnh sau mổ làm căn cứ vững chắc để quyết định chỉ định phẫu thuật cắt trọn thùy giáp hay cắt gần trọn tuyến giáp.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y sinh: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách tính cỡ mẫu trong nghiên cứu y học và quy trình xử lý dữ liệu dịch tễ - cận lâm sàng bằng phần mềm Stata.

Câu hỏi thường gặp

• Hệ thống Bethesda 2010 phân chia tế bào học tuyến giáp như thế nào? Hệ thống phân loại thành 6 nhóm rõ rệt: Nhóm I (Không đủ tiêu chuẩn), Nhóm II (Lành tính, nguy cơ ung thư 0–3%), Nhóm III (AUS/FLUS, nguy cơ 5–15%), Nhóm IV (FN/SFN, nguy cơ 15–30%), Nhóm V (Nghi ngờ ác tính, nguy cơ 60–75%) và Nhóm VI (Ác tính, nguy cơ 97–99%). Mỗi nhóm tương ứng với một khuyến cáo xử trí lâm sàng riêng biệt.

• Tại sao cần kết hợp siêu âm TIRADS với FNA tế bào học trước khi chỉ định phẫu thuật? Siêu âm có độ nhạy cao (đạt 88%) nhưng độ đặc hiệu ở mức trung bình (khoảng 49%), trong khi FNA tế bào học có độ chính xác trên 95% và độ đặc hiệu trên 90%. Việc kết hợp hai phương pháp giúp loại trừ chính xác các tổn thương lành tính, tránh phẫu thuật không cần thiết cho hơn 80% trường hợp giả u tuyến giáp.

• Các dấu hiệu tế bào học nào có giá trị nhất trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp dạng nhú? Ba dấu hiệu biến đổi nhân đặc thù nhất gồm: thể vùi giả trong nhân, rãnh khía dọc nhân và chất nhiễm sắc sáng màu dạng kính mờ. Ngoài ra, sự hiện diện của cấu trúc nhú có trục liên kết mạch máu, đại bào nhiều nhân và thể cát (vi vôi hóa dạng đồng tâm) là các tiêu chuẩn bổ trợ đắc lực.

• Ý nghĩa của nhóm chẩn đoán Bethesda IV (FN/SFN) trong thực hành lâm sàng là gì? Nhóm IV biểu hiện các cụm tế bào biểu mô dạng túi tuyến chen chúc nhưng FNA không thể khảo sát được tình trạng xâm lấn vỏ bao hoặc mạch máu. Do đó, khuyến cáo tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt trọn thùy giáp để làm xét nghiệm mô bệnh học nhằm phân biệt chính xác giữa u tuyến lành tính và ung thư biểu mô dạng túi tuyến.

• Nhân giáp có đặc điểm siêu âm nào thì có nguy cơ ác tính cao nhất? Các dấu hiệu siêu âm có nguy cơ ác tính cao bao gồm: nốt giảm âm mạnh, chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ không đều hoặc phân thùy nhỏ, và sự hiện diện của các vi vôi hóa lấm tấm bên trong nốt. Khi một nhân giáp hội tụ từ 3 dấu hiệu trên, nguy cơ ác tính có thể vượt mức 80% (thuộc nhóm TIRADS 5).

Kết luận

• Nghiên cứu khẳng định giá trị vượt trội của hệ thống phân loại Bethesda 2010 trong việc chuẩn hóa thuật ngữ tế bào học với độ chính xác chẩn đoán đạt trên 95%.
• Xác lập mối tương quan thuận mạnh mẽ giữa thang điểm phân tầng nguy cơ siêu âm TIRADS (nhóm 4, 5) và các chẩn đoán tế bào học nguy cơ cao (Bethesda IV, V, VI) với tỷ lệ tương hợp trên 80%.
• Nhận diện các đặc điểm nhân vi thể đặc thù (thể vùi giả, khía nhân, chất nhiễm sắc sáng màu) là tiêu chuẩn vàng trên lam phết FNA giúp phát hiện sớm ung thư tuyến giáp dạng nhú.
• Cung cấp cơ sở khoa học giúp giảm thiểu các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với 80% tổn thương dạng nốt lành tính trong cộng đồng.
• Đề xuất mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và tích hợp xét nghiệm đột biến gen phân tử trong các giai đoạn tiếp theo nhằm nâng cao hiệu quả quản lý bệnh lý tuyến giáp tại Việt Nam. Quý bạn đọc và các nhà nghiên cứu y khoa có thể khai thác chi tiết số liệu toàn văn của công trình để phục vụ công tác chuyên môn và đào tạo học thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhân giáp là biểu hiện của nhiều bệnh lý tuyến giáp như phình giáp, u lành tuyến giáp, ung thư tuyến giáp…Tỷ lệ mắc bệnh tuyến giáp chiếm 5% dân số trên toàn thế giới, bệnh có nhân giáp ác tính trong dân số chung là 1 – 10/100. Ở Mỹ, tần suất nhân giáp phát hiện được qua thăm khám lâm sàng chiếm khoảng 4 - 7%, và lên đến 70% dân số phát hiện có nhân giáp dưới siêu âm [20, 45]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh tuyến giáp đang tăng lên, trở thành một trong những loại bệnh nội tiết phổ biến đứng hàng thứ hai, đặc biệt xảy ra ở phụ nữ [4], việc nhận định những đặc điểm gợi ý bản chất nhân giáp đã trở nên quan trọng đối với các chiến lược theo dõi và điều trị tiếp theo bệnh nhân (BN). Tần suất ung thư tuyến giáp ngày càng gia tăng.

Theo Globocan 2018, xuất độ ung thư tuyến giáp ở các nước Đông Nam Á vào khoảng 4/100. Một tổn thương khu trú của tuyến giáp về cả lành tính hay ác tính đều tiến triển âm thầm ít biểu hiện trên lâm sàng, cách xử trí và tiên lượng tổn thương của mỗi loại cũng khác nhau [4, 7]. Do đó, cần tầm soát các nhân tuyến giáp để phát hiện và quản lý tốt tổn thương. Ngày nay, với sự phát triển của Y học, nhiều hệ thống đánh giá, phân loại trên cận lâm sàng hỗ trợ tích cực cho chẩn đoán và quyết định điều trị, tiên lượng bệnh.

Trong đó, đối với bệnh lý tuyến giáp thì siêu âm và chọc hút tế bào (TB) bằng kim nhỏ (FNA) vẫn là các phương tiện chính để khảo sát hình ảnh bệnh lý tuyến giáp trước khi quyết định thực hiện các thủ thuật xâm lấn hơn [17, 60]. Ưu điểm của FNA tuyến giáp là tính đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, mang lại hiệu quả cao [1, 9, 39, 52]. Trong số những hệ thống phân loại TB học tuyến giáp, hệ thống Bethesda hiện đang được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới [17] và ở cả Việt Nam [1]. 2 Bên cạnh kỹ thuật FNA tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp cũng là một kỹ thuật được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán và theo dõi BN có nhân giáp.

Bảng phân loại TIRADS trên siêu âm nhằm mục đích xác định những nhân giáp có nguy cơ ác tính, góp phần làm giảm thiểu số BN thực hiện FNA một cách không cần thiết [60]. Hiện nay để trả lời câu hỏi về vai trò của siêu âm trong quản lý nhân giáp, trên thế giới chỉ mới có vài nghiên cứu (NC) về sự tương hợp giữa hệ thống TIRADS trên siêu âm và chẩn đoán TB học tuyến giáp theo Bethesda [54, 60], đồng thời ở Việt Nam hiện chưa có các NC tương tự. Từ những vấn đề trên NC này được thực hiện để khảo sát giá trị tương hợp giữa kết quả chọc hút TB bằng kim nhỏ theo bảng phân loại Bethesda 2010 và kết quả siêu âm tuyến giáp theo phân loại TIRADS với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm tế bào học của tuyến giáp theo Bethesda 2010 trên các nhóm IV, V và VI.

Đối chiếu chẩn đoán tế bào học các nhóm IV, V, VI theo Bethesda 2010 với chẩn đoán siêu âm tuyến giáp theo TIRADS. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan chung bệnh lý tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng, nằm ở phần cổ trước, ngay trước khí quản. Tuyến giáp bao gồm 2 thùy và một phần eo giáp kết nối, thường không sờ được khi thăm khám lâm sàng.

Tuyến giáp tiết ra hormone để điều chỉnh nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ cơ thể và chuyển hóa cơ bản [45]. Trong 3 thập kỷ trở lại đây, số lượng các trường hợp (TH) BN được chẩn đoán ung thư tuyến giáp tăng lên đáng kể. Theo học viện ung thư quốc gia (NCI), hơn 500.000 người Mỹ đang sống chung với ung thư tuyến giáp vào năm 2011. Theo hội ung thư Hoa Kỳ, mỗi năm có 62.000 ca ung thư tuyến giáp mới mắc và 1900 ca tử vong liên quan đến ung thư tuyến giáp ở Hoa Kỳ năm 2015.

Theo NCI, suất độ ung thư tuyến giáp đã tăng trong suốt 10 năm, từ năm 2002 đến 2011, với tốc độ trung bình 5,5% mỗi năm và tử vong tăng trung bình 0,8% mỗi năm [45]. Theo Globocan 2018 ghi nhận xuất độ xuất hiện bệnh theo tuổi trên 100.000 dân ở vùng Đông Nam Á đứng hàng thứ 11 trên thế giới, tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [20]. Ở Việt Nam nói riêng theo ghi nhận của Nguyễn Thị Xuyên từ năm 2002 đến năm 2010 xuất độ ung thư tuyến giáp tăng nhanh với nam, nữ lần lượt là 1,3 đến 3,2; 2,7 đến 8,4 trên 100. Tuy là bệnh thường gặp, tỷ lệ tử vong tuyến giáp rất thấp với tỷ lệ sống 5 năm lên đến 97,8%, bởi vì 70% ca bệnh hiện nay được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, khi ung thư vẫn còn khu trú ở tuyến giáp [38, 45].

Nốt tuyến giáp rất thường gặp ở dân số chung, và phần rất lớn trong số chúng là lành tính. Trên hình ảnh học, các tổn thương này biểu hiện khác với mô giáp bình thường xung quanh. Khoảng 3 – 7% dân số thế giới có nhân giáp có thể sờ thấy, và lên đến hơn 70% BN được phát hiện nhân giáp nếu được tầm soát bởi siêu âm, trong đó chỉ có khoảng 5% nhân giáp là ác tính. Điều đó cho thấy tầm quan trọng trong việc loại trừ tình trạng ác tính ở nhân giáp [36, 45].

4 Thông thường, chỉ có nhân giáp kích thước lớn hơn 1 cm mới cần thiết phải đánh giá, ngoại trừ các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nghi ngờ ác tính như tiền căn xạ trị vùng cổ, tiền căn gia đình có ung thư tuyến giáp, các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm, bệnh lý hạch…Ung thư tuyến giáp có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường ở người lớn trong khoảng 45 – 54 tuổi, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 50 tuổi. Cùng với sự hiện diện của nhân giáp, các triệu chứng khác cũng thường gặp trong ung thư tuyến giáp là phù nề vùng cổ trước, nuốt khó, khó thở hay thay đổi giọng nói [13, 27, 45]. Tế bào học tuyến giáp Bệnh lý tuyến giáp là loại thường gặp và được biểu hiện bằng tình trạng tuyến giáp phình to lan tỏa hai thùy hay có một hoặc nhiều cục trong tuyến giáp. Khi phát hiện ra nhân giáp thì vấn đề căn bản là xác định bản chất nhân giáp lành hay ác tính.

Điều đáng chú ý là 80% tổn thương thuộc loại giả u không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật mà có thể sử dụng các phương pháp khác như hình ảnh học hạt nhân, siêu âm và FNA [24]. Nhìn chung, hiện nay FNA được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả nhất trong chẩn đoán các bệnh lý u tuyến giáp do kết quả tế bào (TB) học có độ chính xác trên 95%, giá trị tiên đoán dương từ 89-98%, giá trị tiên đoán âm 94-99% và tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả dưới 1% [10, 15, 16]. Kĩ thuật FNA tuyến giáp đơn giản, có thể thực hiện trong các phòng khám thông thường đối với các u giáp sờ được, đối với các u nhỏ thì phải thực hiên dưới hướng dẫn của siêu âm [24]. Tế bào học tuyến giáp bình thường Các nang giáp bình thường là những thể hình cầu đường kính từ 50 - 500µm, khi vỡ tạo các thành đám phẳng hai chiều giống hình tổ ong gồm các TB nang giáp nhân tròn, màng nhân đều đặn liên kết với nhau.

TB nang giáp đường kính 7 -8µm, chất nhiễm sắc thô, tăng sắc, bào tương xanh lợt, giới hạn không rõ. Bào tương TB nang giáp dễ vỡ nên có thể thấy nhân trần dễ nhẫm với lympho bào. Chất keo giáp có đặc điểm thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp,. 5 tuyến giáp hoạt động mạnh, chất keo loãng như nước bắt màu hồng hoặc xanh lợt khó quan sát; tuyến giáp hoạt động kém chất keo giáp đặc, bắt màu hồng hoặc xanh dương, bờ không đều [24].

Chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo hệ thống Bethesda 2010 Bảng 1.1: Phân loại tế bào học tuyến giáp theo hệ thống Bethesda 2010 [15] I. Không xác định đƣợc hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Chỉ có dịch Mẫu không có TB Khác (máu, lỗi kĩ thuật. Lành tính Nốt tuyến giáp lành tính Viêm giáp Hashimoto (đặt trong bệnh cảnh lâm sàng thích hợp) Viêm giáp hạt Khác III. Không điển hình có ý nghĩa không xác định hoặc tổn thƣơng dạng túi tuyến có ý nghĩa không xác định (AUS/FLUS) IV.

Tân sinh dạng túi tuyến hoặc nghi ngờ tân sinh dạng túi tuyến (FN/SFN) V. Nghi ngờ ác tính Nghi ngờ PTC (PTC). 6 Nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng tủy Nghi ngờ carcinôm di căn Nghi ngờ Lymphôm Bệnh khác VI. Ác tính PTC Carcinôm biệt hóa kém Carcinôm tuyến giáp dạng tủy Carcinôm thoái sản Carcinôm TB gai Carcinôm với những đặc điểm hỗn hợp U ác tính di căn Lymphôm non Hogkin Bệnh khác.

Bảng chẩn đoán TB học tuyến giáp cho bác sĩ lâm sàng đòi hỏi một sự giao tiếp rõ ràng giữa bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ nội tiết, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên. Vì thế, tính nhất quán và tính ổn định của thuật ngữ chẩn đoán là tối quan trọng. Trước khi có bảng phân loại Bethesda về TB học tuyến giáp năm 2007, nhiều bảng phân loại khác nhau đã được đưa ra, như ở Úc, Nhật Bản, Hoa Kỳ, Anh và Ý. Tuy vậy, không có bảng phân loại nào được phổ biến rộng rãi trên phạm vi thế giới.

Các bảng phân loại này thường là bảng phân loại thành 5 nhóm, khác với bảng phân loại 6 nhóm của Bethesda [17, 42]. Sự khác biệt trong thuật ngữ chẩn đoán được tóm tắt ở bảng dưới. Chính vì thế, các thuật ngữ chẩn đoán của các phòng xét nghiệm khác nhau, gây khó khăn và nhầm lẫn. 7 trong một số TH, cũng như khó khăn trong việc trao đổi dữ liệu giữa các viện NC.