Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương ho ra máu 1. Định nghĩa Ho ra máu là tình trạng máu từ đường hô hấp dưới được bệnh nhân ho, khạc, ộc hoặc trào ra ngoài theo đường mũi, miệng. Ho ra máu là một triệu chứng không đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi – phế quản và tim mạch, khá thường gặp trên lâm sàng [7], [17], [31].
Các yếu tố nguy cơ gây HRM Thường gặp do tình trạng viêm, nhiễm khuẩn ở phổi, làm tăng lượng máu tới phổi gây sung huyết. Đây là yếu tố gây tổn thương, phá hủy hoặc tắc mạch máu làm cho mạch máu dễ vỡ. Tổn thương xơ sẹo ở phổi sẽ gây co kéo mô phổi dẫn đến dễ làm vỡ mạch máu và mao mạch. Ngoài ra, ho nhiều, lao động nặng, gắng sức cũng là các yếu tố làm tăng đột ngột áp lực trong phế quản - phổi làm cho dễ tổn thương vỡ mạch máu gây HRM.
Đôi khi, do thay đổi thời tiết (về nhiệt độ, khí áp, độ ẩm) cũng ảnh hưởng đến cơ chế vận mạch (co giãn mạch đột ngột) có liên quan đến HRM [2], [17]. Nguyên nhân ho ra máu Ho ra máu là triệu chứng của nhiều nguyên nhân (bẩm sinh hoặc mắc phải) ở cơ quan hô hấp hay cơ quan tuần hoàn làm ĐMPQ thay đổi về kích thước, hình dạng, phân bố…trở thành ĐMPQ bệnh lý mà hậu quả của tình trạng này là phình, giãn vỡ mạch gây HRM. Trong giới hạn của luận văn, một số nguyên nhân được đề cập đến là: 1. HRM do các bệnh lý phổi - phế quản - Lao phổi: Ho ra máu thường gặp ở các thể lao phổi có hang, HRM có thể từ mức độ nhẹ đến nặng và thường có đuôi khái huyết, đôi khi HRM là triệu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 chứng đầu tiên khiến bệnh nhân quan tâm tới bệnh.
Di chứng GPQ sau lao là nguyên nhân hay gặp gây HRM tái phát sau gây tắc ĐMPQ [25]. Lao phổi đồng thời cũng là một nguyên nhân gây ra các tổn thương màng phổi, gây dính màng phổi tạng với màng phổi thành (chủ yếu ở vùng đỉnh phổi) tạo nên sự nối thông tuần hoàn thành ngực và vùng cổ với tuần hoàn phổi – màng phổi là nguyên nhân của HRM nhiều hoặc HRM dai dẳng kéo dài ở bệnh nhân lao phổi [17]. Tỷ lệ tổn thương lao gây HRM thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Haroestarriol M.
và cộng sự (2001) phân tích trên 752 trường hợp ho ra máu cho thấy, HRM do lao chiếm 1,7% và di chứng của bệnh lao chiếm 4% [43]. Theo nghiên cứu của Abal A. và cộng sự đánh giá trên 52 bệnh nhân HRM vào điều trị tại bệnh viện Chest Kuwait từ 1/1998 đến 12/1999 cho thấy HRM do lao phổi tiến triến chiếm 15,4%, di chứng của bệnh lao chiếm 17,3% [30]. Các nghiên cứu tại Ấn Độ cũng cho thấy, nguyên nhân HRM do lao phổi chiếm chủ yếu [33], [61].
nghiên cứu hồi cứu trên 101 bệnh nhân nhập viện vì HRM nặng tại Bệnh viện Srinagarind, Khon Kaen, Thái Lan từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 12 năm 2002 cho thấy, HRM do lao phổi là 20,8% [59]. Tại Việt Nam, theo Hoàng Minh nghiên cứu trên 4762 bệnh nhân HRM vào khoa cấp cứu hồi sức viện Lao và Bệnh phổi (1987-1997) cho thấy, HRM do lao phổi chiếm 80,4% [17]. Theo Lê Trần Hùng (2009), HRM do lao chiếm 54,5%. Nguyễn Ngọc Hồng (2017), HRM do lao chiếm 18,4%.
Đoàn Thị Thu Trang (2010), HRM do lao chiếm 16,7% [11], [13], [27]. - Giãn phế quản: là trình trạng giãn thường xuyên không hồi phục của một hay nhiều phế quản từ cấp 3 đến cấp 8 kèm theo phá hủy cấu trúc thành phế quản. Lớp sụn trong thành phế quản giãn mỏng, lớp cơ chun giãn không hồi phục kèm theo có tăng tiết dịch. Ứ đọng dịch trong lòng phế quản gây nhiễm khuẩn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 mạn tính lớp niêm mạc và dưới niêm mạc dẫn đến tăng sinh, phì đại ĐMPQ gây HRM [5], [6], [16], [20].
Giãn phế quản có thể bẩm sinh, di truyền hoặc mắc phải. GPQ có thể hình thành ổ và giới hạn ở một phần hoặc một thùy của phổi, hoặc có thể giãn lan rộng đến nhiều thùy ở một hoặc cả hai bên phổi [16]. Trong GPQ vị trí chảy máu thường xuất phát từ các ĐMPQ. Máu chảy ra thường kèm sủi bọt.
Phần lớn HRM tự ngưng tạm thời, có xu hướng tái phát nhiều lần và có thể gây HRM đe dọa mạng sống. và cộng sự cho thấy, GPQ gặp trong 33,7% các trường hợp HRM [59]. Theo một nghiên cứu khác tại Hy Lạp năm 2006 cho thấy HRM do GPQ chiếm 26% [63]. Trong khi, ở Việt nam, GPQ là nguyên nhân thứ hai gây HRM sau lao phổi, chiếm 7,68%.
HRM thường xảy ra trong GPQ dạng khô, có bội nhiễm [17]. - Ung thư phế quản - phổi: Thường gây HRM nhẹ, chỉ có lẫn ít máu trong đờm, thường lặp đi lặp lại và dai dẳng. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp HRM nặng ngay từ đầu, xảy ra ở bệnh nhân có khối u phổi lớn, nằm ở trung tâm, và nhất là loại carcinoma tế bào gai. Nguy cơ HRM do ung thư phế quản-phổi ở người hút thuốc lá gia tăng rất nhiều.
Bệnh nhân thường có biểu hiện ho khan và đau tức ngực trước khi HRM. Khi HRM xảy ra chứng tỏ ung thư đã xâm lấn đường dẫn khí. Phần lớn HRM là hậu quả của quá trình loét gây ra do ung thư lan rộng, đôi khi do viêm phổi hoặc do áp xe phổi xảy ra ngay sau khối u gây tắc nghẽn [2]. Hiện nay, ở các nước phương Tây, tỉ lệ HRM do ung thư phế quản-phổi ngày càng tăng lên so với các nhiễm khuẩn phổi.
và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 204 bệnh nhân HRM cho thấy nguyên nhân ác tính chiếm đến 50% các trường hợp [56], một nghiên cứu khác của Bhalla, A. và cộng sự tại Ấn Độ (2017) cho thấy, HRM do ung thư phổi chiếm 7,18% [33]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Ở Việt Nam, theo Hoàng Minh (2000), HRM do ung thư phế quản-phổi đứng hàng thứ ba (sau lao phổi và giãn phế quản) chiếm 3,08%. HRM có thể gặp trong bất kỳ dạng tế bào ung thư phế quản-phổi như dạng tế bào nhỏ, tế bào lớn (6,7%), dạng tế bào biểu mô (75%), dạng tế bào tuyến (20%) [17].
- Các bệnh lý nhiễm trùng phế quản-phổi: HRM có thể đi kèm với một tình trạng nhiễm trùng nặng xảy ra ở bất cứ vị trí nào của đường hô hấp. HRM thường gặp ở những viêm phổi là biến chứng của ung thư phế quản-phổi hoặc viêm phổi do staphylococci, influenza virus, hoặc klebsiella. Viêm phổi thùy do phế cầu thường khạc đờm có màu rỉ sắt nhưng thỉnh thoảng có khạc đờm vướng ít máu li ti. Viêm phổi do staphylococcus thường ho khạc ra mủ lẫn máu.
HRM kèm sủi bọt thường gặp trong áp xe phổi, máu được pha trộn với một lượng lớn mủ hôi. Trong viêm phổi hoại tử, HRM thường kèm mô phổi hoại tử. Các bệnh nhiễm trùng phế quản-phổi, đặc biệt là áp xe phổi, HRM có thể cấp tính do hoại tử mô phổi hay do vỡ các ĐMPQ phì đại trong vùng bị viêm [2]. - Nấm phổi: Nhiễm nấm phổi thường gặp gây HRM nhất là dạng U nấm, chủ yếu phát triển trong hang lao đã lành, hoặc các vùng giãn phế quản gây ra HRM nặng.
Ngoài ra, có thể gặp nhiễm nấm trong các xơ nang của bệnh sarcoidosis. Tác nhân thường gặp là nấm Aspergillus fumigatus, kế đến nhiễm nấm Mucor ít gặp hơn. Hai loại nấm trên xâm lấn vào nhu mô phổi và có thể gây HRM, đặc biệt là xâm lấn vào mạch máu. Chẩn đoán xác định dựa vào nhuộm soi tươi, cấy nấm từ bệnh phẩm lấy từ phế quản-phổi, hoặc bằng huyết thanh chẩn đoán, hoặc bằng điện di miễn dịch [2].
Ho ra máu do bệnh lý tim mạch Các bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải như hẹp van hai lá, suy tim trái có thể gây HRM liên quan tới gắng sức [2]. Các bệnh lý mạch máu gây HRM như LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 tắc động mạch phổi do huyết khối, teo động mạch phổi bẩm sinh, phồng động mạch phổi trong bệnh Marfan, thông động – tĩnh mạch phổi… Cơ chế gây HRM trong các bệnh lý tim mạch là do tăng áp lực động mạch phổi làm tăng tính thấm thành mạch. Mức độ HRM càng nặng khi có tăng áp lực tĩnh mạch phổi. Ho ra máu do các bệnh lý toàn thân + HRM ở những bệnh nhân có bệnh về máu (bạch cầu cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu…) + Rối loạn đông máu do dùng các thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, nhiễm khuẩn huyết… 1.
Ho ra máu do chấn thương ngực Các tổn thương chấn thương ngực như vết đâm xuyên, đụng dập hay máu tụ trong nhu mô cùng với các tổn thương sau can thiệp như sinh thiết, chọc dò hay dẫn lưu màng phổi thường gây HRM mức độ nhẹ trừ khi gây tổn thương mạch máu lớn. Tuy nhiên một vấn đề cần được quan tâm là các di chứng sau chấn thương thường là yếu tố thuận lợi phát sinh các mạch máu nuôi dưỡng đến từ hệ chủ là nguyên nhân gây HRM tái phát [2], [17]. Ho ra máu không rõ nguyên nhân Tần số HRM không rõ nguyên nhân thay đổi tùy theo nhóm nghiên cứu cũng như cách thức tìm kiếm nguyên nhân, có thể tới 25% các trường hợp và thường là HRM nhẹ. Tuy nhiên các tác giả Herth F.
khuyến cáo nên lưu ý các bệnh nhân này, đặc biệt bệnh nhân trên 40 tuổi và có tiền sử nghiện thuốc lá nhằm phát hiện sớm ung thư phổi [30], [45]. Cơ chế ho ra máu HRM là máu được khạc ra có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. Đa số trường hợp máu chảy ra xuất phát từ tuần hoàn hệ thống (mạch máu phế quản) là nơi có áp lực cao, gây HRM đỏ tươi và có nguy cơ HRM nhiều, cũng có thể LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 máu chảy ra xuất phát từ hệ thống chức năng (nhánh động mạch phổi) là nơi có áp lực thấp. HRM thường do một tổn thương cục bộ (như ung thư, viêm), nhưng cũng có thể lan tỏa (như phù phổi), hoặc toàn thân (như rối loạn đông máu).