Luận văn CKII: Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh Hemophilia tại BV Huyết học Cần Thơ - Trần Bằng Lăng

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân hemophilia tại, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Tác giả: Trần Bằng Lăng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Hemophilia Tại Bệnh Viện Huyết Học – Truyền Máu Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Nguyên nhân gây bệnh
• 1.2. Triệu chứng và hậu quả
• 1.3. Chẩn đoán bệnh Hemophilia
• 1.4. Một số công trình nghiên cứu liên quan đề tài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hemophilia

Bệnh Hemophilia là một rối loạn di truyền ảnh hưởng đến khả năng đông máu, chủ yếu do thiếu hụt yếu tố VIII hoặc IX. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Hemophilia tại Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ. Việc hiểu rõ về bệnh sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Bệnh Hemophilia

Hemophilia được chia thành hai loại chính: Hemophilia A và Hemophilia B. Hemophilia A do thiếu yếu tố VIII, trong khi Hemophilia B do thiếu yếu tố IX. Cả hai loại đều có thể gây ra các triệu chứng xuất huyết nghiêm trọng.

1.2. Tình Hình Bệnh Nhân Hemophilia Tại Cần Thơ

Tại Cần Thơ, số lượng bệnh nhân Hemophilia đang gia tăng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị kịp thời, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Hemophilia

Điều trị bệnh nhân Hemophilia gặp nhiều thách thức, bao gồm việc chẩn đoán muộn và thiếu nguồn lực điều trị. Các biến chứng do xuất huyết tái phát có thể dẫn đến tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống. Việc nâng cao nhận thức về bệnh là rất cần thiết.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Ở Bệnh Nhân Hemophilia

Bệnh nhân Hemophilia thường gặp các biến chứng như xuất huyết khớp, cứng khớp và các vấn đề về thần kinh. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động và chất lượng cuộc sống.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán và Điều Trị

Việc chẩn đoán Hemophilia có thể gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân không được phát hiện kịp thời, dẫn đến tình trạng bệnh nặng hơn và khó khăn trong điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hemophilia

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát và thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ. Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sẽ được phân tích để đưa ra kết luận chính xác.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân Hemophilia từ 2019 đến 2020. Đối tượng bao gồm cả nam và nữ, với độ tuổi và mức độ bệnh khác nhau.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng. Phân tích dữ liệu sẽ giúp xác định các đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Lâm Sàng Hemophilia

Kết quả nghiên cứu cho thấy các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Hemophilia tại Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ có sự tương đồng với các nghiên cứu trước đây. Tuy nhiên, một số yếu tố như tuổi khởi phát và mức độ nặng của bệnh có sự khác biệt.

4.1. Đặc Điểm Xuất Huyết Ở Bệnh Nhân

Xuất huyết khớp là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân Hemophilia. Tần suất xuất huyết khớp cao có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm khớp và cứng khớp.

4.2. Kết Quả Điều Trị và Theo Dõi

Kết quả điều trị cho thấy nhiều bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp thay thế yếu tố đông máu. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn gặp khó khăn trong việc kiểm soát xuất huyết.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Hemophilia

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân Hemophilia là rất quan trọng. Cần có các biện pháp nâng cao nhận thức và cải thiện điều trị cho bệnh nhân tại Cần Thơ.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Nâng Cao Nhận Thức

Nâng cao nhận thức về bệnh Hemophilia trong cộng đồng và trong ngành y tế là cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

5.2. Định Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh Hemophilia và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hemophilia là bệnh rối loạn đông máu di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X phổ biến nhất, gây ra do sự thiếu hụt hoặc bất thường chức năng của yếu tố VIII (Hemophilia A) hoặc yếu tố IX (Hemophilia B). Theo ước tính của Liên đoàn Hemophilia Thế giới (WFH), toàn cầu có khoảng 400.000 người mắc bệnh với tỷ lệ hiện mắc xấp xỉ 15 đến 20 ca trên 100.000 trẻ trai mới sinh, trong đó có tới 75% trường hợp chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân ước tính từ 5.000 đến 6.000 người, với thể Hemophilia A chiếm tỷ lệ áp đảo từ 80% đến 85%, trong khi Hemophilia B chiếm khoảng 15% đến 20%.

Đặc trưng lâm sàng nổi bật của bệnh là tình trạng xuất huyết tái phát nhiều lần, khó cầm, tập trung chủ yếu tại các vị trí cơ và khớp. Nếu không được phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, tình trạng chảy máu tái diễn sẽ dẫn đến viêm màng hoạt dịch mãn tính, hủy hoại sụn khớp, gây biến dạng khớp, teo cơ và dẫn đến tàn tật vĩnh viễn, thậm chí đe dọa tính mạng khi xuất huyết xảy ra tại các cơ quan trọng yếu như nội sọ hay sau phúc mạc.

Đề tài luận văn chuyên khoa cấp II thực hiện bởi tác giả Trần Bằng Lăng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Trung Kiên và TS. Lê Thị Hoàng Mỹ tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tập trung giải quyết bức tranh lâm sàng thực tế tại vùng Tây Nam Bộ. Nghiên cứu được triển khai trên 42 bệnh nhân Hemophilia điều trị nội trú tại Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020. Mục tiêu trọng tâm là mô tả chi tiết các đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, chỉ số đông máu cận lâm sàng, đồng thời đánh giá toàn diện hiệu quả điều trị cầm máu theo phác đồ của Bộ Y tế, cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn cho công tác quản lý bệnh nhân tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của Hemophilia bắt nguồn từ đột biến gen tổng hợp yếu tố VIII tại vị trí Xq28 (gồm 26 exon dài 186 kb) hoặc gen tổng hợp yếu tố IX tại vị trí Xq27.2 (gồm 8 exon dài 34 kb) trên cánh dài của nhiễm sắc thể giới tính X. Do di truyền theo quy luật lặn liên kết nhiễm sắc thể X, bệnh biểu hiện chủ yếu ở nam giới, trong khi phụ nữ mang gen dị hợp tử thường không có triệu chứng nhưng có khoảng 50% trường hợp giảm nhẹ nồng độ yếu tố đông máu xuống mức 30% đến 50%. Tỷ lệ đột biến gen mới tự phát không có tiền sử gia đình chiếm khoảng 20% đến 28% tổng số ca bệnh.

Trong con đường đông máu nội sinh, yếu tố IX hoạt hóa (FIXa) kết hợp với yếu tố VIII hoạt hóa (FVIIIa), ion canxi và phospholipid tiểu cầu để tạo thành phức hợp Tenase nội sinh, chịu trách nhiệm hoạt hóa yếu tố X thành Xa nhằm chuyển prothrombin thành thrombin và hình thành mạng lưới fibrin bền vững. Sự thiếu hụt FVIII hoặc FIX làm suy giảm nghiêm trọng lượng thrombin được tạo ra, khiến cục máu đông lỏng lẻo, dễ bị tiêu hủy bởi hệ thống fibrinolysin.

Về phân loại mức độ nặng theo nồng độ yếu tố đông máu:

• Thể nặng: Hoạt tính yếu tố VIII hoặc IX dưới 1% (dưới 0,01 UI/ml), biểu hiện xuất huyết tự nhiên tái phát thường xuyên.
• Thể trung bình: Hoạt tính từ 1% đến 5% (0,01 - 0,05 UI/ml), xuất huyết sau chấn thương nhẹ hoặc can thiệp thủ thuật.
• Thể nhẹ: Hoạt tính từ 5% đến 40% (0,05 - 0,40 UI/ml), chỉ chảy máu nghiêm trọng khi phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng.
• Biến chứng kháng thể ức chế (Inhibitor): Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân Hemophilia A thể nặng xuất hiện kháng thể đồng loài IgG kháng yếu tố VIII, được định lượng bằng đơn vị Bethesda (nhóm đáp ứng thấp dưới 10 UB và nhóm đáp ứng cao trên 10 UB).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán Hemophilia nhập viện điều trị từ tháng 4/2019 đến tháng 8/2020 tại Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $n = Z^2_{1-\alpha/2} \times [p(1-p)] / d^2$. Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối cho phép $d = 0,10$, và tỷ lệ xuất huyết cơ $p = 0,1068$ tham chiếu từ y văn, cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 37 bệnh nhân. Quá trình thu thập thực tế đạt 42 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Quy trình thu thập dữ liệu và xét nghiệm cận lâm sàng được chuẩn hóa qua 4 bước nghiêm ngặt:

• Mẫu máu tĩnh mạch chống đông bằng Citrate được ly tâm với tốc độ 1.500 g trong 15 phút, tách huyết tương và bảo quản ở nhiệt độ cực sâu -86°C.
• Các xét nghiệm đông máu cơ bản bao gồm PT, APTT, Fibrinogen và định lượng hoạt tính yếu tố VIII/IX được thực hiện trên hệ thống máy phân tích tự động STA-COMPACT MAX tại Khoa Xét nghiệm Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
• Xét nghiệm Mixtest được thực hiện để sàng lọc kháng thể ức chế bằng cách ủ hỗn hợp huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng ở 37°C trong 2 giờ.
• Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 25.0, áp dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test và Student's t-test với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 42 bệnh nhân Hemophilia tại Cần Thơ đã ghi nhận những kết quả nổi bật về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả can thiệp:

• Cơ cấu thể bệnh và dịch tễ: Hemophilia A chiếm tỷ lệ vượt trội với trên 85% tổng số bệnh nhân, trong khi Hemophilia B chiếm dưới 15%. Nhóm tuổi dưới 16 tuổi chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu, với khoảng 55% bệnh nhân được phát hiện bệnh trước 6 tuổi nhờ các biểu hiện bầm tím và tụ máu sau va chạm khi bắt đầu tập đi.
• Biểu hiện xuất huyết lâm sàng: Vị trí xuất huyết phổ biến nhất là khớp (chiếm trên 65%) và tụ máu trong cơ (chiếm khoảng 25% đến 30%). Các khớp chịu lực lớn như khớp gối, khớp cổ chân và khớp khuỷu tay là những vị trí tổn thương thường gặp nhất. Biến chứng cứng khớp và hạn chế biên độ vận động được ghi nhận ở hơn 35% bệnh nhân, tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân thể nặng có tiền sử chảy máu tái diễn nhiều lần.
• Đặc điểm cận lâm sàng: 100% bệnh nhân có thời gian APTT kéo dài rõ rệt với tỷ lệ APTT bệnh nhân trên chứng lớn hơn 1,2 lần, trong khi thời gian PT và số lượng tiểu cầu hoàn toàn trong giới hạn bình thường (150 - 400 $\times 10^9$/l). Mức độ thiếu máu nhược sắc do mất máu kéo dài chiếm tỷ lệ trên 45% ở các mức độ từ nhẹ đến trung bình. Tỷ lệ sàng lọc phát hiện kháng thể ức chế qua nghiệm pháp Mixtest dương tính chiếm khoảng 7% đến 10%.
• Hiệu quả điều trị thay thế: Sử dụng các chế phẩm máu gồm tủa lạnh yếu tố VIII và huyết tương tươi đông lạnh theo đúng hướng dẫn của Quyết định 4984/QĐ-BYT đã nâng nồng độ yếu tố VIII đạt mục tiêu cầm máu (15% - 30% cho xuất huyết cơ khớp thông thường). Thời gian cắt cơn đau khớp ghi nhận trung bình sau 24 đến 48 giờ điều trị, giúp rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống còn 5 đến 7 ngày cho mỗi đợt xuất huyết cấp.

Thảo luận kết quả

Các số liệu ghi nhận trong nghiên cứu có sự tương đồng chặt chẽ với nhiều công trình công bố trong nước và quốc tế. Tỷ lệ Hemophilia A chiếm đa số (trên 85%) và ưu thế xuất huyết khớp (trên 65%) hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Ngô Văn Tân tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP. Hồ Chí Minh (Hemophilia A chiếm 85,05%, xuất huyết khớp chiếm 61,43%) cũng như báo cáo của Nguyễn Thị Mai tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương với trên 50% bệnh nhân thuộc thể nặng.

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh mối tương quan thuận rõ rệt giữa mức độ nặng của bệnh (hoạt tính FVIII < 1%) với tần suất xuất hiện biến chứng cứng khớp và teo cơ. Khi phân tích qua biểu đồ cột và bảng tương quan chéo, tỷ lệ biến chứng khớp tăng lũy tiến theo nhóm tuổi do quá trình lắng đọng hemosiderin tại màng hoạt dịch sau mỗi đợt chảy máu không được điều trị dự phòng đầy đủ. Thực trạng điều trị tại Cần Thơ trong giai đoạn 2019-2020 chủ yếu dựa vào chế phẩm tủa lạnh và huyết tương tươi đông lạnh do điều kiện cung ứng yếu tố cô đặc còn hạn chế, tuy nhiên kết quả phục hồi lâm sàng và nâng nồng độ yếu tố đông máu sau truyền đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của quy trình điều trị tại chỗ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực tiễn từ 42 bệnh nhân nghiên cứu, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm nâng cao chất lượng quản lý và điều trị bệnh Hemophilia:

1. Thiết lập mạng lưới chẩn đoán sớm và tư vấn di truyền: Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ cần phối hợp với các cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai quy trình sàng lọc cho trẻ trai có biểu hiện xuất huyết bất thường trước 6 tuổi, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn sớm lên trên 80% trong giai đoạn 2021-2025.
2. Nâng cấp danh mục và sẵn sàng cung ứng chế phẩm máu: Đảm bảo nguồn dự trữ tủa lạnh và yếu tố VIII/IX cô đặc tinh khiết bất hoạt virus tại ngân hàng máu, hướng tới mục tiêu 100% bệnh nhân xuất huyết cấp được tiếp cận chế phẩm thay thế trong vòng 2 đến 4 giờ đầu sau khi nhập viện.
3. Chuyển đổi mô hình sang điều trị dự phòng tiên phát: Áp dụng phác đồ bổ sung định kỳ yếu tố đông máu liều thấp cho bệnh nhân thể nặng để duy trì nồng độ đáy FVIII/IX trên 1%, kết hợp tập phục hồi chức năng sớm nhằm giảm tỷ lệ biến chứng cứng khớp xuống dưới 15% trong vòng 3 năm theo dõi.
4. Tăng cường đào tạo chuyên môn và sàng lọc kháng thể định kỳ: Định kỳ 6 tháng một lần thực hiện xét nghiệm Mixtest và định lượng hiệu số Bethesda cho toàn bộ bệnh nhân điều trị thay thế nhiều lần để kịp thời phát hiện chất ức chế, từ đó chuyển đổi sang phác đồ phức hợp prothrombin cô đặc hoạt hóa (aPCC) hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị học thuật và thực tiễn chuyên sâu cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Huyết học, Nhi khoa và Hồi sức cấp cứu: Nắm vững quy trình chẩn đoán phân biệt, công thức tính liều chế phẩm thay thế theo cân nặng và cách xử trí các biến cố chảy máu nguy hiểm tại cơ khớp và nội tạng.
• Kỹ thuật viên xét nghiệm đông máu: Tham khảo quy trình vận hành máy phân tích tự động STA-COMPACT MAX, kỹ thuật bảo quản mẫu huyết tương đông sâu và phương pháp thực hiện nghiệm pháp Mixtest chuẩn xác.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Nội khoa: Cung cấp nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, xử lý số liệu thống kê y học bằng SPSS và phân tích biến số lâm sàng.
• Nhà quản lý y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội: Cung cấp dữ liệu thực tế về nhu cầu sử dụng chế phẩm máu và chi phí điều trị tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, phục vụ xây dựng chính sách BHYT phù hợp cho người bệnh hiểm nghèo.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh Hemophilia di truyền theo cơ chế nào và ai có nguy cơ mắc bệnh cao nhất?

Hemophilia di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể giới tính X. Nam giới mang một nhiễm sắc thể X duy nhất nên khi nhận gen bệnh từ mẹ sẽ biểu hiện triệu chứng (nguy cơ 50% ở con trai của mẹ mang gen). Phụ nữ mang một gen bệnh thường không có triệu chứng nhưng có thể truyền gen cho thế hệ sau.

Tại sao xuất huyết khớp lại là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất ở bệnh nhân Hemophilia?

Khớp gối, cổ chân và khuỷu tay chịu lực tì đè lớn nên màng hoạt dịch rất dễ rách vi mạch. Máu tràn vào ổ khớp kích hoạt phản ứng viêm, phá hủy sụn và tiêu xương dưới sụn. Nếu không cầm máu trong 4 giờ đầu, xuất huyết tái diễn sẽ gây xơ hóa bao khớp, cứng khớp và tàn phế vĩnh viễn ở hơn 35% bệnh nhân thể nặng.

Nghiệm pháp Mixtest đóng vai trò gì trong chẩn đoán và theo dõi điều trị?

Mixtest giúp phân biệt tình trạng kéo dài APTT do thiếu hụt yếu tố đông máu đơn thuần hay do sự hiện diện của kháng thể ức chế (Inhibitor). Bằng cách ủ hỗn hợp huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường ở 37°C trong 2 giờ, nếu APTT không thể hiệu chỉnh về bình thường, xét nghiệm khẳng định có chất ức chế FVIII/FIX.

Nguyên tắc xử trí ban đầu khi bệnh nhân Hemophilia bị chấn thương hoặc xuất huyết khớp là gì?

Cần áp dụng ngay phác đồ RICE (Rest - Nghỉ ngơi bất động; Ice - Chườm đá lạnh; Compression - Băng ép nhẹ bằng băng thun; Elevation - Gác cao chi tổn thương). Đồng thời, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế để truyền bù chế phẩm FVIII/FIX đạt nồng độ 15% đến 30% trong 24 giờ đầu.

Phụ nữ mang gen Hemophilia có cần làm xét nghiệm đông máu trước khi sinh con không?

Khoảng 50% phụ nữ mang gen có nồng độ yếu tố VIII hoặc IX giảm còn 30% đến 50% so với người bình thường. Việc xét nghiệm định lượng yếu tố đông máu trước sinh hoặc phẫu thuật là bắt buộc nhằm chủ động dự phòng băng huyết sau sinh và thực hiện chẩn đoán trước sinh cho thai nhi qua sinh thiết gai nhau ở tuần thứ 10 đến 12.

Kết luận

• Luận văn đã xác lập đầy đủ bức tranh dịch tễ và lâm sàng của 42 bệnh nhân Hemophilia tại Bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ với thể Hemophilia A chiếm trên 85% và biến chứng xuất huyết cơ khớp chiếm đa số.
• Nghiên cứu chuẩn hóa quy trình xét nghiệm đông máu cận lâm sàng với 100% bệnh nhân phát hiện APTT kéo dài và định lượng chính xác mức độ suy giảm hoạt tính yếu tố VIII/IX trên hệ thống tự động.
• Đánh giá lâm sàng chứng minh phác đồ điều trị thay thế bằng tủa lạnh và huyết tương tươi đông lạnh giúp cắt cơn đau khớp hiệu quả sau 24 đến 48 giờ và ổn định tình trạng xuất huyết.
• Nhận diện kịp thời các biến chứng lâu dài như cứng khớp, teo cơ và sự hình thành kháng thể kháng yếu tố đông máu qua nghiệm pháp Mixtest tại địa bàn nghiên cứu.
• Công trình đặt nền móng khoa học vững chắc cho việc mở rộng mô hình quản lý ngoại trú và triển khai điều trị dự phòng toàn diện cho bệnh nhân Hemophilia tại khu vực Tây Nam Bộ giai đoạn tiếp theo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Hemophilia là chứng rối loạn máu khó đông phổ biến nhất trong các rối loạn yếu tố đông máu di truyền [2],[15]. Trong bệnh Hemophilia, hai yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình đông máu là yếu tố VIII và yếu tố IX. Đặc điểm di truyền Hemophilia là bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X.

Qua nghiên cứu người ta thấy gen sản xuất yếu tố VIII nằm tại vị trí 28 trên cánh dài nhiễm sắc thể X và gen sản xuất yếu tố IX nằm ở vị trí giữa 27.2 trên cánh dài nhiễm sắc thể X, di truyền lặn vì vậy đa số người bị bệnh là nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh [ 18]. Có khoảng 28% các trường hợp bị bệnh nhưng không có tiền sử gia đình, nghĩa là trong gia đình chỉ có một cá thể duy nhất bị Hemophilia và trường hợp này được gọi là đơn phát [48],[15]. Một trường hợp đơn phát có thể là kết quả của sự truyền gen Hemophilia từ các phụ nữ không có triệu chứng qua các đời mà chưa được phát hiện [3]; hoặc từ một đột biến mới ở người mẹ và người mẹ là người mang gen [7],[10]; hoặc là một đột biến mới từ chính bệnh nhân Hemophilia [7],[19],[27]. Giai đoạn đông máu huyết tương Con đường đông máu nội sinh được khởi phát khi bản thân mạch máu bị tổn thương hoặc khi máu tiếp xúc với nơi tổn thương hoặc tiếp xúc với ống nghiệm.

FVIII, IX cùng tham gia vào con đường đông máu này với mục đích cuối cùng là hoạt hóa được yếu tố X để từ đó tiếp tục chuỗi phản ứng tạo ra mạng lưới fibrin cần thiết trong quá trình đông cầm máu. Sơ đồ con đường đông máu [15] FIX sau khi được hoạt hóa bởi yếu tố XIa cùng FVIIIa (VIII được hoạt hóa bởi thrombin), phospholipid tiểu cầu với sự có mặt ion canci tạo phức hợp hoạt hóa yếu tố X (tenase). Sự có mặt của FVIIIa như một đồng yếu tố làm tăng tỷ lệ yếu tố X được hoạt hóa (Xa) bởi yếu tố IXa. Sự thiếu hụt của một trong hai yếu tố trên đều dẫn tới giảm lượng yếu tố Xa từ đó giảm tổng hợp thrombin, fibrin.

Vì vậy biểu hiện lâm sàng của sự thiếu hụt hai yếu tố trên tương tự nhau. Ngoài ra cục máu đông được hình thành ở bệnh nhân 5 Hemophilia không bền chặt, độ bám dính bề mặt kém và nhạy cảm cao với fibrinolysin. Chính những điều này dẫn tới xuất huyết khó cầm và khó lành vết thương ở bệnh nhân Hemophilia. Một số tài liệu cho rằng bệnh Hemophilia A nặng hơn bệnh Hemophilia B, song đứng trước một trường hợp cụ thể về lâm sàng khó phân biệt được hai bệnh này và cần chẩn đoán xác định bằng cận lâm sàng [15].

Đặc điểm và vai trò của yếu tố VIII, IX trong giai đoạn đông cầm máu huyết tương Yếu tố VIII: Cấu trúc yếu tố VIII gồm 2 thành phần rất khác nhau về chức năng, sinh hóa và di truyền. 1-VIIIag là một glycoproteine có trọng lượng phân tử cao, có vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu đầu tiên, có nhiệm vụ phối hợp với tiểu cầu và tổ chức dưới nội mạc, còn được gọi là yếu tố Von Willebrand. Số lượng giảm nhiều trong bệnh Von Willebrand. Mầm bệnh được gắn vào NST X cấu trúc và di truyền theo gen trội.

Cả 2 giới nam và nữ đều có thể mắc bệnh, VIIIag có tính kháng nguyên, do đó có thể định hướng riêng lẽ bằng huỳnh quang phát tán (kỹ thuật Laurell). Ngoài ra, VIIIag còn rất cần cho sự kết tụ tiểu cầu với sự hiện diện của Ristocetine, do đó có thể đo được bằng phương pháp này. Trong bệnh Von Willebrand , tiểu cầu không kết dính vào lớp dưới nội mạc của thành mạch, làm cho thời gian máu chảy kéo dài. Thời gian bán hủy của VIIIag là 18 giờ.

2-VIIIc là một phân tử protein nhỏ, đặc hiệu cho tính chất đông máu của yếu tố VIII, giảm nhiều trong bệnh Hemophilia A. Mức độ giảm quyết định mức độ xuất huyết. VIIIc càng ít, xuất huyết càng nhiều. Thời gian bán hủy của VIIIc là 8-12 giờ [1],[15].

6 Trong bệnh Hemophilia A, VIIIag bình thường, do đó tỷ lệ VIIIc/VIIIag luôn dưới 1. Ở người, bình thường 2 thành phần này có số lượng bằng nhau và tỷ lệ bằng 1. Trong bệnh Von Willebrand, cả 2 yếu tố đều giảm. VIIIc là thành phần quyết định của bệnh Hemophilia A [15].

Yếu tố IX: Là một protein trong nhóm 6 protein được tổng hợp trong gan đòi hỏi vitamin K để cho hoạt tính sinh học. Yếu tố được chuyển thành men protease hoạt động (IXa) bởi yếu tố Xa hoặc yếu tố VIIIa. Yếu tố IXa cùng với yếu tố VIIIa hoạt hóa yếu tố X thành Xa (thropromplastin). Hemophilia gồm: Hemophilia A: là bệnh ưa xuất huyết do gen lặn qui định, di truyền liên kết với NST X, do thiếu yếu tố đông chức năng VIII (functional procoagulant factor VIII-VIIIc hay yếu tố kháng Hemophilia A), nặng nhất và phổ biến nhất.

Một số trường hợp vẫn có yếu tố VIII nhưng yếu tố VIII đã bị suy yếu do sự có mặt của chất ức chế. Có 1/3 trường hợp là do xuất hiện yếu tố ức chế. Thiếu hụt yếu tố IX có tần suất gặp bằng 1/7 so với Hemophilia thiếu hụt yếu tố VIII nhưng về mặt lâm sàng và di truyền học thì hoàn toàn giống nhau (tuy biểu hiện bệnh lý ở cơ thể nhẹ và trung bình, ít khi có thể nặng). Yếu tố IX có số lượng nhiều trong máu, nhưng không được tiêu thụ trong quá trình đông máu, nên tồn tại rất nhiều trong huyết thanh, ngược với yếu tố VIII, chỉ có trong huyết tương và được tiêu thụ gần hết trong quá trình đông máu.

Điều này được sử dụng để phân biệt, trong kiểm nghiệm phản ứng chéo. Yếu tố IX có thời gian bán hủy dài hơn yếu tố VIII 2-3 ngày [1],[15]. 7 Bệnh Hemophilia cần phân biệt 2 loại: Loại 1: các yếu tố kháng Hemophilia A và B thiếu thật sự trong huyết thanh gọi là Hemophilia A- hay Hemophilia B [15],[71]. Loại 2: yếu tố kháng Hemophilia vẫn có nhưng ở dạng không hoạt động.

Việc phân biệt này rất quan trọng vì chỉ có Hemophilia A hay Hemophilia B- mới thấy xuất hiện các chất kháng đông lưu hành. Một số tài liệu có nhắc đến bệnh Hemophilia C (bệnh Rosenthal) do thiếu yếu tố XI. Bệnh phổ biến ở người Do Thái có nguồn gốc Askenazi, cũng tìm thấy ở nhiều dân tộc khác. Dù được gọi là “Hemophilia C” nhưng bệnh rất khác với 2 thể Hemophilia A&B như sau [7]: (1) Bệnh do gen lặn nằm trên NST thường qui định.

(3) Mức độ xuất huyết thấp, ít nguy hiểm. Các thể lâm sàng 1. Dựa vào mức độ Rối loạn bẩm sinh yếu tố VIII: là những rối loạn liên kết yếu tố X có những biểu hiện lâm sàng giống nhau [71]. - Bệnh Hemophilia nặng (thể nặng): nồng độ yếu tố VIII hay IX dưới 1% so với nồng độ của người bình thường.

Trường hợp này bệnh nhân thường bị xuất huyết tự nhiên. Điều trị khó khăn, tàn tật nhiều, xuất huyết gây chèn ép hệ thần kinh. - Bệnh Hemophilia trung bình (thể trung bình): nồng độ yếu tố VIII hay IX ở mức 1-5%. Thường bệnh nhân không có triệu chứng, không bị xuất huyết tự nhiên, nhưng nếu chấn thương thì có xuất huyết.

Họ sẽ bị xuất huyết nặng (có khi gây tử vong) sau phẫu thuật nếu không được xử lí đúng cách. Một số ít bệnh nhân có thể xuất huyết tự nhiên ở khớp, ở phần mềm. 8 - Bệnh Hemophilia nhẹ (thể nhẹ): lượng yếu tố VIII hay IX bằng 5-25% mức bình thường. Trường hợp này bệnh nhân sống bình thường, không có xuất huyết tự nhiên, nếu có chỉ gặp khi phẫu thuật hoặc chấn thương.

Những bệnh nhân này thường không được chẩn đoán cho đến tuổi trưởng thành. - Thể tiềm ẩn: không có xuất huyết, cả thời gian máu đông TC, TCK đều bình thường, nhưng khi đo thấy yếu tố VIII và IX giảm còn 30-50% so với bình thường, đây là thể của những phụ nữ truyền bệnh [7]. Thể đột biến Trẻ đột ngột có triệu chứng của Hemophilia A, trong gia đình không có ai mắc bệnh. Thể này chiếm 20%, có thể mầm bệnh không thể hiện trong nhiều thế hệ trước đây, nay đột ngột xuất hiện do đột biến.

Thể không đáp ứng với điều trị đặc hiệu Đây là một biến chứng của bệnh hơn là một thể lâm sàng. Khoảng 5- 10% trường hợp bệnh không đáp ứng điều trị bằng yếu tố VIII, trẻ vẫn tiếp tục xuất huyết sau điều trị. Nguyên nhân có thể do sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu chống yếu tố VIII lưu hành máu. Kháng thể đặc hiệu có thể được hình thành sau nhiều lần truyền máu hoặc huyết tương trước đây, hoặc do bệnh nhân Hemophilia A có kèm thêm một bệnh tự miễn.

Đây có thể coi như là một hiện tượng dị kháng thể. Bệnh nhân thiếu một yếu tố đông máu, được truyền thay thế và tạo kháng thể chống yếu tố này [1], [71]. Với tất cả các bệnh thiếu yếu tố đông máu di truyền nặng đều có thể tạo kháng thể, cần phải chú ý tính hệ thống [15]: - Hemophilia A nặng: kháng thể xuất hiện trong 10-20% các trường hợp. - Hemophilia B nặng (3-4%): kháng thể xuất hiện do điều trị thay thế bằng huyết phẩm: 9 Các yếu tố đậm đặc đem vào cơ thể (VIII cho Hemophilia A, IX cho Hemophilia B) tạo một kích thích kháng nguyên.

Trong bệnh Hemophilia, kháng thể xuất hiện sớm (dưới 10 tuổi). Khả năng tạo kháng thể thay đổi theo bệnh nhân và người ta chưa biết rõ các yếu tố di truyền của phản ứng miễn dịch này. Tần số tạo kháng thể cao ở một vài gia đình bệnh Hemophilia. Có sự thay đổi lớn theo cá thể của phản ứng miễn dịch.

- Bệnh nhân có thể không tạo kháng thể gì đó là trường hợp thường gặp. - Tạo kháng thể thấp: bệnh nhân gọi là “đáp ứng kém”. Kháng thể có chuẩn độ thấp (<10 đơn vị Bethesda), kể cả sau khi truyền nhắc lại và dễ dàng trung hòa bằng tăng liều huyết phẩm, kháng thể có thể biến mất theo thời gian. - Tạo kháng thể mạnh trên những bệnh nhân “đáp ứng mạnh”, kháng thể có nồng độ cao(>10 đơn vị Bethesda).

Kháng thể tăng vọt sau mỗi lần truyền huyết phẩm và huyết phẩm sẽ không còn hiệu quả [1], [15]. Nguyên nhân gây bệnh 1. Bệnh Hemophilia A Bệnh có thể do di truyền 80%, đột biến 20%. Di truyền: Bệnh Hemophilia A do thiếu yếu tố VIII gây ra.

Yếu tố VIII do gen nằm cuối cánh dài của NST X qui định, di truyền liên kết với giới tính. Gen này gồm 186 cặp base (186kb) tổ chức trong 26 exon [3],[10].