ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) đã và đang là vấn đề được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) và mọi quốc gia quan tâm, nghiên cứu vì tính phổ biến và hậu quả nặng nề đối với người bệnh, gia đình và xã hội, ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ con người trong thế kỷ 21. Trong năm 2005, đã có 16 triệu người bị đột quỵ lần đầu trên thế giới. 36% trong số đó (tương đương với 5,7 triệu người) đã tử vong. Dự kiến, nếu mọi người không kiểm soát huyết áp, Cholesterol, cải thiện chế độ ăn và ngừng hút thuốc, số người bị đột quỵ trong năm 2030 có thể lên tới 23 triệu và số tử vong là 7,8 triệu.
Điều đó lí giải vì sao đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, đứng hàng đầu về tàn phế của người trưởng thành như bại liệt, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hành vi [19]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và CS cho thấy trên 100.000 dân tỉ lệ mắc ĐQN là 115,92 bệnh nhân, tỉ lệ bệnh mới phát hiện hàng năm vào khoảng 28,25 BN và tỉ lệ tử vong là 161 bệnh nhân [10]. Theo báo cáo của BONITA, tỉ lệ tử vong do đột quỵ não chiếm từ 10 đến 12% tổng số tử vong nói chung ở các nước công nghiệp [trích dẫn từ 33]. Đột quỵ não là loại bệnh lý thường gặp nhất - là loại bệnh vừa có tính chất kinh điển vừa có tính chất thời sự của y học.
ĐQN được chia thành hai thể chính theo lâm sàng: Chảy máu não chiếm 20% và nhồi máu não (NMN) chiếm 80%. Theo phân loại TOAST (Trial of 10172 in acute Stroke Treatment) năm 1993, NMN được chia thành năm nhóm: NMN do tổn thương xơ vữa mạch máu lớn của não, NMN do bệnh tim gây huyết khối, NMN do tổn thương động mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), NMN do nguyên nhân hiếm gặp và NMN do nguyên nhân chưa xác định. Trong đó, nhồi máu não do xơ vữa động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.vn 2 Mặc dù đã có những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán, đi đôi với tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và điều trị nội khoa cùng với việc sử dụng thuốc tan huyết khối, song việc điều trị vẫn còn có những hạn chế.
Do vậy, đề phòng các yếu tố nguy cơ vẫn là vấn đề chính, là then chốt cho cộng đồng và cho từng cá thể nhằm hạn chế tần xuất xảy ra NMN [20]. Trên thế giới cũng như ở trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu về NMN, tuy nhiên các số liệu của các tác giả thường có những kết quả khác nhau tùy theo mô hình bệnh tật ở các địa phương nghiên cứu có thể có những đặc thù riêng. Phú Thọ là một tỉnh miền núi, có nhiều dân tộc sinh sống, có điều kiện khí hậu và phong tục tập quán riêng. Trong những năm qua số lượng BN vào điều trị NMN ngày càng đông, Bệnh viện Tỉnh Phú Thọ cũng đã triển khai nhiều kĩ thuật chẩn đoán mới và hiện đại phục vụ cho công tác chẩn đoán, điều trị và chăm sóc sức khỏe nhân dân địa phương.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ nhằm góp phần bổ sung và hệ thống lại một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân NMN, giúp cho chẩn đoán bệnh sớm và có chiến lược điều trị đúng đắn đóng vai trò quan trọng nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế di chứng và dự phòng tái phát nhồi máu não cho người bệnh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.vn 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm dịch tễ học của ĐQN hiện nay ở Việt Nam và trên thế giới 1. Việt Nam Đột quỵ não ở nước ta ngày càng hay gặp, nhờ các tiến bộ về kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều kiện cho việc chẩn đoán chính xác và nhanh chóng hơn giúp cho việc điều trị ĐQN ngày càng có hiệu quả. Năm 1967 đến 1991, Phạm Ngọc Rao và CS đã gặp 4.777 trường hợp bị ĐQN tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội [trích dẫn từ 33].
Trong 2 năm 1987 đến 1988, Lê Bá Hưng đã gặp trên 104 bệnh nhân mắc ĐQN ở Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa. Riêng khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, chỉ trong năm 1991 đã tiếp nhận 120 bệnh bệnh nhân ĐQN (Vũ Văn Đính, 1992) [trích dẫn từ 33]. Nghiên cứu dịch tễ học năm 1995 trên 1.933 đối tượng phía bắc của Nguyễn Văn Đăng và CS cho biết tỉ lệ mới mắc là 28,25/100.000 dân, tỉ lệ hiện mắc toàn bộ là 1,16/1000 dân, tỉ lệ tử vong 21,6/100. Theo Lê Văn Thành và CS (1994) dựa vào điều tra 52.649 đối tượng phía Nam 152/100.000 dân, tỉ lệ hiện mắc là 4,16/1000 dân, tỉ lệ tử vong 36,05% (tỉ lệ này vào năm 1996 là 131/100.
Sự thay đổi này có lẽ liên quan đến sự thay đổi của các yếu tố nguy cơ trực tiếp tới lệ mới mắc và ảnh hưởng gián tiếp tới tỉ lệ tử vong do ĐQN. Theo thống kê của Phạm Gia Khải [25] tại Viện Tim mạch Quốc Gia số người mắc đột quy ngày một gia tăng. 1992 : 2086 người 1993 : 2286 người 1994 : 2363 người 1995 : 2401 người Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.vn 4 1996 : 2742 người 1998 : 3002 người 2000 : 4358 người Theo Nguyễn Văn Thông, tại trung tâm đột quỵ Bệnh viện Quân đội 108 từ tháng 1/2003 - 6/2004 đã thu dung 625 BN ĐQN trong đó 10.533 người thuộc diện cấp cứu vào viện [39]. Thế giới Theo WHO (TCYTTG)(1979) cho thấy một năm có từ 127 - 740 người bị ĐQN trên 100.
Tỉ lệ này khác nhau tùy từng đất nước. Ở Pháp, Anh tỉ lệ mới mắc là từ 150 - 400 BN /100.000 dân (tương đương 130.000 trường hợp. Ở Mỹ, tỉ lệ là 794 /100.000 dân trong đó 5% lứa tuổi trên 65 bị ĐQN, mỗi năm có khoảng 500.000 người tới hơn 730. Tại Hoa Kỳ, ước tính tỉ lệ mắc TBMMN hàng năm là 1250 người trên 100.000 dân, 2/3 BN sống sót sau TBMN bị tàn tật.
Ở Pháp năm 1994 có hơn 50 triệu dân thì có 65.000 trường hợp bị TBMN, trong đó 40% số người cần có sự chăm sóc, 10% cần điều trị lâu dài, 50% trở thành tàn phế [47]. Ở Châu Á, TBMN có tầm quan trọng đặc biệt: Một mặt vì số dân Châu Á chiếm quá nửa số dân thế giới, mặt khác đây cũng là loại bệnh lý mạch máu phổ biến nhất ở nhiều nơi (Bonita và Beaglehole, 1993). Theo tài liệu của TCYTTG (Murray, 1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMN. Tại Châu Á bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản [47].
Ở Châu Á, tỉ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự khác biệt, cao nhất ở Nhật Bản (340 - 523/100.000 dân) và Trung Quốc (219/100.000 dân), riêng ở Bắc Kinh là 317/100. Tỉ lệ tử vong ở các nước Châu Âu và các nước đang phát triển chiếm khoảng 20% tổng số tử vong của các bệnh nội khoa, năm 1991 ở Mỹ ĐQN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.vn 5 làm chết 144. Nhắc lại giải phẫu chức năng bán cầu đại não Lều tiểu não ngăn não bộ thành hai phần trên và dưới lều. phần trên lều có hai bán cầu đại não có ba mặt: Mặt ngoài, mặt trong và mặt dưới với bốn thành phần chính là chất xám, chất trắng, nhân xám nền sọ và động mạch não [15].
Giải phẫu hệ thống mạch máu não Não được tưới máu nhờ hai hệ thống động mạch xuất phát từ động mạch chủ [5], [15], [21]: hệ thống động mạch cảnh trong (gồm hai động mạch) và hệ thống động mạch sống nền (cũng gồm hai động mạch). * Động mạch cảnh trong: Chia ra các nhánh tận quan trọng là động mạch thông sau tạo sự nối thông của đa giác Willis; động mạch mạc mạch trước tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa và trên; động mạch não giữa và động mạch não trước. Các động mạch tận của động mạch cảnh trong đều phân chia thành hai khu vực. Khu vực sâu tưới máu cho các nhân xám và khu vực nông tưới máu cho áo khoác vỏ não.
* Động mạch sống nền: Tưới máu cho một phần ba sau của bán cầu đại não, thân não và tiểu não. Hai động mạch não sau tưới máu cho mặt dưới của thùy thái dương và mặt giữa thùy chẩm. Hệ thống hóa các khu vực tưới máu não: Ở thân não được tưới máu bởi các nhánh của động mạch sống nền và các động mạch não sau. Ở não: Mỗi bán cầu đại não được tưới bởi hai nhánh là động mạch não trước, động mạch não giữa của động mạch cảnh trong và bởi động mạch não sau là nhánh tận của động mạch thân nền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.vn 6 * Hệ thống bàng hệ của tuần hoàn não: Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bằng hệ.
Mạng nối này chia thành ba phần khác nhau: Mạng nối ngoài sọ: Giữa các động mạch cảnh trong, động mạch sống nền và nhiếu nhánh bàng hệ của hệ động mạch cảnh ngoài. Mạng nối đáy sọ - đa giác Willis: Là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ nối nhiều nhánh tận của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ sống nền. Mạng nối nông bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ cảnh và hệ sống nền tạo thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt của não. Sinh lí tuần hoàn não * Lưu lượng tuần hoàn não Ở người lớn, lưu lượng tuần hoàn não trung bình là 49,8 - 54ml/ 100g não/ phút, lưu lượng trong chất xám là 79,1- 80,7ml/ phút, và chất trắng là 20,5ml/100g não/ phút, lưu lượng tuần hoàn này giảm nhanh ở tuổi 60.
