ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa. Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên toàn thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300- 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm 2025 [15].
Tại trung Quốc, năm 2009, tỷ lệ đái tháo đường đã tăng gấp đôi so với dự đoán, còn tại Mỹ năm 2007 là 23,6 triệu người mắc đái tháo đường, tương đương với 7% dân số và dự kiến đến năm 2030 có khoảng 30,3 triệu người. Tại Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 2,7%, trong đó miền núi là 2,1%, đồng bằng là 2,7%, ở khu công nghiệp và thành phố là 4,4% nhưng đến năm 2008, tỷ lệ sơ bộ mắc bệnh này chung toàn quốc là 5,7% [28]. Số người mắc bệnh được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong 10 năm qua gia tăng nhiều. Năm 2003, số bệnh nhân được điều trị nội trú chỉ là 2.480, con số này đã tăng lên 7.301 vào năm 2007, và số lượt bệnh nhân đến khám tăng từ 53.
Tuy nhiên, đây chỉ chiếm con số nhỏ, vì số người mắc bệnh mà không biết mình mắc bệnh đang chiếm tới 65%. Có tới hơn 85% số bệnh nhân khi được phát hiện đã có biến chứng, chỉ có khoảng 8% số bệnh nhân phát hiện được bệnh khi khám sức khoẻ định kỳ. Do phát hiện bệnh muộn, đến bệnh viện muộn, đã dẫn tới chi phí cho mỗi đợt điều trị của bệnh nhân rất tốn kém, từ 500.000 đồng - 20 triệu đồng [15]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn 2 Đái tháo đường là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết và chuyển hóa.
Bệnh gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính ảnh hưởng nặng nề đối với cuộc sống người bệnh như biến chứng tim mạch, cầu thận, võng mạc, thần kinh, nhiễm khuẩn. Thành công của điều trị bệnh đái tháo đường là kiểm soát được nồng độ glucose máu và các rối loạn chuyển hóa khác. Chúng ta thường quan tâm tới nồng độ glucose máu lúc đói mà chưa lưu ý nhiều tới nồng độ glucose máu sau ăn, Những nghiên cứu gần đây cho thấy tăng nồng độ glucose máu sau ăn có vai trò quan trọng trong toàn bộ quá trình điều chỉnh nồng độ glucose máu, tăng nồng độ glucose máu sau ăn là chỉ điểm sớm của biến chứng mạch máu nhỏ [19]. Liên quan giữa tăng nồng độ glucose máu sau ăn tới rối loạn chuyển hóa lipid, chức năng tế bào gan, các chỉ số nhân trắc, huyết áp và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 còn chưa được đề cập nhiều ở các nghiên cứu trước đây.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm glucose máu sau ăn ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên”. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Mô tả glucose máu sau ăn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Xác định mối liên quan giữa glucose máu sau ăn với một số chỉ số sinh hóa và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa đái tháo đƣờng Theo Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin" [2]. Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo đường “là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [20].
Đái tháo đường có thể biểu hiện bằng các triệu chứng khát nhiều, đái nhiều và sút cân. Trong các trường hợp nặng (nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu) bệnh có thể tiến triển đến hôn mê và tử vong nếu không được điều trị kịp thời [20]. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 1998, người được chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn 1: Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l.
Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân. - Tiêu chuẩn 2: Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 8 giờ không ăn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn 4 - Tiêu chuẩn 3: Đường huyết ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l. Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1- 2 lần trong những ngày sau đó [2].
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO (1998) dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c. Người bệnh đái tháo đường có tăng glucose máu (như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c > 6,5% [20], [53]. Phân loại bệnh đái tháo đường * Đái tháo đường týp 1 Do tế bào bêta bị phá huỷ, thường dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn, chiếm khoảng 10% số trường hợp mắc, gặp ở người trẻ do phá huỷ tế bào bêta tuyến tuỵ bởi chất trung gian miễn dịch. Sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm, dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em, nhưng cũng có khi gặp ở người lớn.
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Nhưng cũng có người chỉ có tăng nồng độ glucose máu lúc đói vừa phải và bệnh nặng lên rất nhanh khi có nhiễm trùng hoặc stress. Thậm chí có người (thường là người lớn) vẫn còn đủ tế bào bêta sản xuất insulin nên không bị nhiễm toan ceton trong nhiều năm liền [2]. Một số thể đái tháo đường týp 1 vẫn chưa biết rõ bệnh căn.
Những bệnh nhân này có thiếu hụt tiết insulin thường xuyên và có khuynh hướng nhiễm toan ceton nhưng không thấy rõ ràng bằng chứng bệnh lý tự miễn dịch [2], [35], [53]. * Đái tháo đường týp 2 Chiếm 80 - 90% số trường hợp mắc bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Đái tháo đường týp 2 trước đây còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, nhưng gần đây ngày càng có nhiều trường hợp mắc đái tháo đường týp 2 ở người trẻ, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn 5 điều đó cho thấy tình trạng gia tăng nhanh chóng của bệnh do sự thay đổi quá nhanh về lối sống [2], [20], [35]. Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu hụt tuyệt đối).
Ở giai đoạn đầu những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không cần insulin cho điều trị sinh tồn. Sau 15 năm mắc bệnh, chức năng tế bào bêta chỉ còn khoảng 10% nên bệnh nhân thường phải cần dùng đến insulin để điều chỉnh nồng độ glucose máu. Người ta cũng chưa biết rõ bệnh căn của đái tháo đường týp 2, không thấy sự phá huỷ tế bào bêta do tự miễn dịch như trong đái tháo đường týp 1 và cũng không tìm thấy các nguyên nhân khác gây ra đái tháo đường [2], [8], [35]. Phần lớn số bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có béo phì và tự béo phì là nguyên nhân gây kháng insulin, ở những bệnh nhân không có béo phì có thể có tăng mô mỡ phân bố nhiều ở bụng, nội tạng dẫn đến tình trạng tăng nồng độ acid béo tự do tích tụ tại tuỵ làm gia tăng sự chết tế bào bêta tuỵ theo chương trình.
Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng nồng độ glucose máu thường âm thầm không có triệu chứng. Nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 tăng theo tuổi, béo phì, ít vận động thể lực. Bệnh thường gặp hơn ở những người phụ nữ có tiền sử mắc đái tháo đường lúc có thai, người bị tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu và tần suất mắc bệnh khác nhau ở chủng tộc này so với chủng tộc khác [2], [35], [53]. * Đái tháo đường thai nghén Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có nồng độ glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu.
Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: - Bị đái tháo đường. - Giảm dung nạp glucose. - Bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn 6 * Các loại đái tháo đường khác: Do các tuyến nội tiết, thứ phát sau các bệnh khác [8].
Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. Biến chứng cấp tính 1. Biến chứng hôn mê nhiễm toan ceton Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng nồng độ glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào kèm theo một loạt các rối loạn khác như tăng tiết GH.
Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10% [2], [20], [47].
