Chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng BS NGUYỄN QUANG BẢY MODULE S 3.1 – TRƢỜNG ĐH Y HÀ NỘI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƢỜNG, BV BẠCH MAI Mục tiêu học tập 1. Trình bày được phƣơng pháp chẩn đoán ĐTĐ 2. Phân tích được các biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ 3. Nêu được mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN ngoại trú và BN nội trú 4.
Phân tích được các ưu nhược điểm chính của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ 5. Diễn giải được ưu tiên lựa chọn thuốc cho BN ĐTĐ Nội dung 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng 2. Các biến chứng cấp và mạn tính của đái tháo đường 3.
Mục tiêu điều trị đái tháo đường 4. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường, ưu và nhược điểm 5. Hướng dẫn điều trị đái tháo đường 6. Điều trị đái tháo đường bằng Insulin Định nghĩa đái tháo đƣờng • ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá Carbohydrat, lipid và protein do kháng insulin hoặc giảm tiết insulin hoặc cả hai.
• ‘ĐTĐ là tình trạng TỬ VONG TIM MẠCH SỚM do tăng đƣờng huyết và có thể đi kèm với mù và suy thận’ Miles Fisher, Dublin 1996 Chẩn đoán ĐTĐ bằng cách nào HbA1C ≥ 6.5% OR Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7.0 mmol/L (2 lần) OR Đường huyết tương sau 2h làm NPDN glucose ≥ 11.1 mmol/L OR Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11.1 mmol/L + Triệu chứng Đường niệu không có giá trị để chẩn đoán ĐTĐ ADA. Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022 Đái tháo đƣờng typ 1 Nguyên nhân: Do bệnh tự miễn hoặc vô căn Tế bào bị phá huỷ thiếu insulin hoàn toàn • Thường ở người < 35 tuổi • BN gày • Triệu chứng LS rầm rộ và tiến triển nhanh • Đường huyết thường cao nhiều • Ceton niệu thường (+) • Điều trị bắt buộc = insulin • BN có xu hướng dễ bị hôn mê nhiễm toan ceton •Các BC mạn tính xuất hiện muộn Đái tháo đƣờng typ 2 Kháng insulin + thiếu insulin tương đối. BN ĐTĐ typ 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm) • Thường ở người > 35 tuổi • Cân nặng bình thường hoặc béo • Triệu chứng LS âm thầm, tiến triển từ từ • Đường huyết thường cao vừa • Ceton niệu thường (-) • Điều trị = chế độ ăn, tập luyện thuốc • BN có xu hướng dễ bị hôn mê TALTT • Các BC mạn tính xuất hiện sớm Đái tháo đƣờng thứ phát • Viêm tụy mạn Yếu tố nguy cơ: nam giới, nghiện rượu, hút thuốc lá Có cả triệu chứng suy tuỵ ngoại tiết: Đau bụng, ỉa sống phân, suy kiệt. XQ: Nhiều sỏi tuỵ ĐTĐ xuất hiện sau 2-6 năm Điều trị bắt buộc bằng Insulin • Do bệnh nội tiết: To đầu chi, HC Cushing • Do thuốc: Glucocorticoid… Đái tháo đƣờng thai kỳ • Là tình trạng ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai.
• Tỷ lệ 5 – 8% phụ nữ có thai • ĐTĐTK làm tăng nguy cơ các tai biến sản khoa • Tiêu chuẩn chẩn đoán và mục tiêu điều trị riêng • Lâu dài có 10 – 15% sẽ trở thành ĐTĐ typ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ĐH sau ăn 200 ĐH lúc đói Nồng độ ĐH (mg/dl) 100 Kháng Insulin Chức năng tế bào RL DN glucose ĐTĐ lâm sàng Chẩn đoán Thời gian (năm) ĐTĐ typ 2 1. Haffner S, et al. American Diabetes Association. Haffner S, et al.
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442 Ai cần sàng lọc ĐTĐ typ 2 ? Ngƣời có BMI ≥ 23 kèm theo: • Lười hoạt động thể lực • Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ • Chủng tộc có nguy cơ cao bị ĐTĐ • Phụ nữ đẻ con to > 4kg hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ TK • Tăng huyết áp • Tiền sử bệnh tim mạch • HDL-C < 0.90 mmol/L và/hoặc Triglyceride > 2,82 mmol/L • Phụ nữ bị HC buồng trứng đa nang (PCOS) • Tiền ĐTĐ • Có HC kháng insulin: béo phì, gai đen… Khi nào cần sàng lọc ĐTĐ ? 1. Nếu không có các YTNC trên, nhưng có thừa cân hoặc béo thì nên sàng lọc ĐTĐ bắt đầu sàng lọc ở tuổi 30 2. Nếu kết quả bình thường, nhắc lại xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm, tùy thuộc các kết quả XN ban đầu và các YTNC (ví dụ với BN tiền ĐTĐ cần làm sàng lọc hàng năm) Sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ADA. Diabetes Care December 2021, Vol.
doi:https://doi.2337/dc22-S002 Nghiệm pháp dung nạp glucose • Phƣơng pháp tiến hành: • Uống 75g glucose hoà trong 250 - 300 ml nước lọc, uống trong 5 phút. • XN đường huyết: trước và 120 phút sau khi uống đường Glucose. • Đánh giá: dựa vào ĐH sau 120 phút • 7,8 – 11,0 mmol/l: Giảm dung nạp glucose • > 11,0 mmol/l: Đái tháo đƣờng • NPDN glucose nhạy hơn ĐH đói nhưng nó bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nên tính lặp lại thấp => ít sử dụng NPDN glucose để chẩn đoán ĐTĐ Nội dung 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 2.
Các biến chứng cấp và mạn tính của đái tháo đƣờng 3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường 4. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường, ưu và nhược điểm 5. Hướng dẫn điều trị đái tháo đường 6.
Điều trị đái tháo đường bằng Insulin Các biến chứng cấp tính của ĐTĐ • Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở BN ĐTĐ typ 2 • Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở BN ĐTĐ typ 1 • Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường là tác dụng phụ của điều trị Metformin • Hôn mê hạ đường huyết: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9 mmol/l Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ Đột quị Bệnh VMạc Tỉ lệ bị đột quị và tử vong do bệnh tim mạch Nguyên nhân gây tăng 2 – 4 lần5 mù hàng đầu1,2 Bệnh Tim mạch 8/10 BN ĐTĐ sẽ chết do bệnh tim mạch6 Bệnh Thận Nguyên nhân hàng Bệnh Thần kinh đầu gây suy thận Nguyên nhân hàng đầu GĐ cuối3,4 gây cắt cụt chân không do chấn thƣơng. Ảnh hƣởng đến 70% BN 50% các BN ĐTĐ týp 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi đƣợc chẩn đoán 1 – Biến chứng mắt Bệnh võng mạc Đục thuỷ tinh thể Glaucoma Các biến chứng nặng có thể gây mất thị lực - Xuất huyết võng mạc - Bong dịch kính - Teo gai thị - Glaucoma Phù hoàng điểm là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở BN ĐTĐ1 • Khoảng 11% BN ĐTĐ có PHĐ, và 1-3% BN bị mất thị lực vì PHĐ.2 • PHĐ là tình trạng dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm, do dò dịch từ các mạch máu võng mạc vùng hoàng điểm ở BN ĐTĐ. Hoàng điểm Phù hoàng bình thƣờng điểm 1. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.
Diabetes & blindness due to DME. 2 - Biến chứng thận Tăng lọc - Thận phì đại Albumin niệu bình thƣờng Microalbumin niệu 10 – 15 năm (mới chớm bệnh thận ĐTĐ) Protein niệu (bệnh thận ĐTĐ rõ rệt trên lâm sàng) Suy thận Suy thận giai đoạn cuối Sàng lọc bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes” is published by the ADA, 2451 Crystal Drive, Arlington, VA 22202. Contact: 1-800-DIABETES, https:// professional. 3 – Biến chứng thần kinh Viêm đa rễ, dây thần kinh ngoại biên Bệnh lý thần kinh tự động Tổn thương đơn dây thần kinh (sọ não): III, VI, VII Các yếu tố thuận lợi: • Kiểm soát ĐH kém • Thời gian mắc bệnh dài • Tuổi cao • Uống nhiều rượu • Các dây TK dài: Chân Bệnh lý thần kinh ngoại biên Là dạng bệnh thần kinh thường gặp nhất Sau 15 năm, 50-80% BN ĐTĐ có biến chứng TK loại này Phân bố kiểu tất chân, triệu chứng tương tự ở cả 2 bên: • Cảm giác tê bì, kiến bò • Cảm giác đau nóng rát, như kim châm • Mất cảm giác • Mất hoặc giảm phản xạ gân xương Bệnh lý thần kinh tự động RL nhịp tim Thiếu máu cơ tim thầm lặng Hạ HA tƣ thế Hạ ĐH không Liệt dạ dày, ruột triệu chứng Táo bón Ứ nƣớc tiểu Tiêu chảy RL cƣơng dƣơng 4 – Biến chứng bàn chân Cứ mỗi 30 giây, lại có một BN ĐTĐ bị cắt cụt chân Nguyên nhân gây cắt cụt chân trong ĐTĐ Bệnh thần kinh hoặc mạch máu Chấn thƣơng Có 15% BN ĐTĐ bị loét chân Nguy cơ bị cắt cụt chân tăng Loét gấp 15 – 46 lần Không lành Nhiễm khuẩn Cắt cụt Nguyên nhân tử vong ở BN ĐTĐ Bệnh tim mạch Mean follow-up was 9.4 years for men and 9.8 years for women; N=709 1.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Morrish NJ et al. 2):S14 5 – Biến chứng mạch máu lớn ĐM não ĐM vành ĐM chi dƣới 6 – Biến chứng nhiễm trùng • Da: Hậu bối, nhiễm trùng bàn chân • Tiết niệu: Rất phổ biến, hay tái phát • Hô hấp: Chú ý lao phổi • Răng lợi: Kín đáo, khó phát hiện Các xét nghiệm cần làm ở BN ĐTĐ 1.
XN làm thƣờng xuyên: ĐH tĩnh mạch hoặc mao mạch, lúc đói hoặc sau ăn 1-2h 2. XN làm định kỳ mỗi 3 – 12 tháng Lipid máu: CT, TG, HDL-C, LDL-C Soi đáy mắt HbA1C Khám răng miệng Creatinin máu, ure máu Khám bàn chân Protein niệu hoặc Microalbumin niệu Điện tim Các xét nghiệm cần làm ở BN ĐTĐ (2) 3. XN làm khi có chỉ định đặc biệt: Đo ceton máu, áp lực thẩm thấu máu ĐH tăng quá cao Chụp XQ phổi khi nghi viêm phổi, lao phổi Cấy nước tiểu khi nghi có NK tiết niệu Chụp ĐM vành khi nghi có NMCT . Hemoglobin A1c: Kết hợp Hemoglobin A + Glucose Phản ứng không thuận nghịch Nội dung 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 2. Các biến chứng cấp và mạn tính của đái tháo đường 3. Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng 4. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường, ưu và nhược điểm 5.
Hướng dẫn điều trị đái tháo đường 6. Điều trị đái tháo đường bằng Insulin Mục tiêu đƣờng huyết theo ADA HbA1c < 7.0% Hạ đƣờng huyết ĐH trƣớc ăn <4,4 - 7.2 mmol/L Cá thể hóa Cân nặng ĐH đỉnh sau ăn <10 mmol/L • ADA. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S37; Table 6.2 Đạt mục tiêu đƣờng huyết (HbA1C) < 7% là rất khó nhƣng cực kỳ quan trọng Nghiên cứu UKPDS: Giảm 1% HbA1c có thể làm giảm 43% 37% 19% 16% 14% 12% Đột quỵ Nhồi máu Suy tim Đục thủy Cơ tim tinh thể Biến chứng Vi mạch Cắt cụt chân hoặc bệnh ĐM chi dưới gây tử vong UKPDS: Stratton et al. BMJ 2000;32:405–12 Làm thế nào để đạt mục tiêu đƣờng huyết ?