Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan 1. Khái niệm, chức năng nhiệm vụ của bệnh viện công lập Trước đây, do điều kiện kinh tế xã hội nước ta chưa phát triển, quan điểm về bệnh viện mới chỉ được hiểu theo nghĩa hẹp là: bệnh viện như một tổ chức cứu giúp người nghèo. Bệnh viện được gọi theo nhiều tên khác nhau như: nhà thương, nhà tế bần… Ngày nay, trên đà phát triển mạnh mẽ của đất nước, bệnh viện đã mang một dáng vóc mới với những chức năng mở rộng hơn nhiều.
Khái niệm bệnh viện được hiểu theo nghĩa rộng: như một tổ chức y tế trong khu vực dân cư có đầy đủ cơ sở hạ tầng, đội ngũ nhân lực có trình độ kỹ thuật để khám, chữa bệnh, chăm sóc và cung cấp các dịch vụ y tế, đồng thời là nơi đào tạo các cán bộ y tế và nghiên cứu sinh y học… Hệ thống BVCL tồn tại dưới nhiều hình thức sở hữu khác nhau trong khuôn khổ của đề tài nghiên cứu chỉ giới hạn ở BVCL. “Đó là những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý của nhà nước. Là một đơn vị sự nghiệp cung cấp dịch vụ công về y tế cho người dân, đồng thời thực hiện nghiệp vụ chuyên môn về y tế” (5). * Chức năng, nhiệm vụ của BVCL trong hệ thống bệnh viện.
Theo quy chế của Bệnh viện hiện nay thì nhiệm vụ chung của BVCL là khám chữa bệnh, đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, phòng bệnh, hợp tác quốc tế (7). Phân loại bệnh viện công lập Tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu, có thể căn cứ vào các tiêu chí để phân thành các loại hình bệnh viện sau: Thứ nhất, theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân BVCL t h à n h c á c t u y ế n : BVCL do Trung ương quản lý (hay gọi là tuyến trung ương) gồm các 6 BV do Bộ Y tế quản lý, các bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa đầu ngành ngoài thực hiện nghiên cứu các đề tài khoa học, đào tạo và chỉ đào tạo hoạt động chuyên môn tuyến dưới và các BV do các Bộ, các ngành quản lý; BVCL do địa phương quản lý, gồm bệnh viện ở các tuyến sau: Tuyến tỉnh: là các bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc liên huyện, Tuyến huyện: các bệnh viện đa khoa huyện, Tuyến xã: các trạm y tế xã, phường (8). Thứ hai, căn cứ vào mức độ đảm bảo kinh phí hoạt động phân thành bốn loại BV: Loại 1 là những BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển. Loại 2, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.
Loại 3, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên. Loại 4, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên do NSNN đảm bảo toàn bộ (5). Một số chính sách liên quan đến tài chính bệnh viện 1. Tài chính bệnh viện Tài chính bệnh viện (TCBV) giữ vai trò vô cùng quan trọng đối với hoạt động của bệnh viện.
TCBV với hai chức năng chính, bao gồm huy động các nguồn tài chính y tế một cách thích hợp cũng như quản lý, phân bổ nguồn tài chính bệnh viện. Ngoài hai chức năng trên, TCBV còn hai chức năng rất quan trọng, đó là chức năng khuyến khích nâng cao chất lượng DVYT và phát triển kỹ thuật y tế; Bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí quá lớn để họ không bị nghèo hóa. Đây chính là đặc điểm tạo sự khác biệt giữa TCBV và tài chính doanh nghiệp và TCBV tư hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận. TCBV yêu cầu các bệnh viện trong hoạt động thu sự nghiệp phải tăng thu một cách hợp lý, đồng thời phấn đấu tiết kiệm chi để giảm chi phí điều trị (9).
Một số chính sách về tài chính bệnh viện Năm 1986, Nhà nước bắt đầu sự nghiệp đổi mới chuyển từ cơ chế kinh tế kế hoạch hóa tập trung kém hiệu quả sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa (10). Đến năm 1989 Việt Nam đã bắt đầu từng bước thực hiện xã hội hóa (XHH), xóa bỏ dần cơ chế bao cấp trong y tế, bước đầu thu một phần viện phí (MPVP). Khi đó quyết định 45/QĐ-HĐBT ngày 24/4/1989 (11) cho phép thu viện phí theo hình thức thu viện phí bình quân theo ngày điều trị nội trú với mức thu rất thấp. Đến năm 1992 hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) bắt đầu được hình thành.
Trong giai đoạn 1990 – 1994, nguồn thu viện phí tuy còn thấp nhưng đã đóng góp một phần vào nguồn thu cho ngành y tế, chỉ bằng trên dưới 10% ngân sách nhà nước (NSNN) cấp cho công tác KCB. Mặc dù, NSNN cấp cho ngành y tế hàng năm vẫn tăng về số tuyệt đối, song chưa đáp ứng được nhu cầu chi của ngành y tế. Do đó, năm 1994, Nghị định 95/1994/NĐ-CP (2) (bổ sung, sửa đổi thay thế quyết định số 45/QĐ-HĐBT ngày 24/4/1989) đã được ban hành về thu MPVP nhằm tăng thêm kinh phí đảm bảo chất lượng KCB cho nhân dân. Vào thời điểm đó, giá thu MPVP không tính khấu hao tài sản cố định (TSCĐ), đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng và trang thiết bị, chi phí thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo nghiên cứu khoa học, mới chỉ là một phần chi phí cho việc KCB, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất xét nghiệm, phim Xquang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB.
Bên cạnh quy định chế độ thu MPVP, Nghị định 95/1994/NĐ-CP cũng quy định cơ chế phân phối quỹ tiền thưởng cho nhân viên y tế (NVYT) từ nguồn thu viện phí. Ngoài quỹ tiền lương, phụ cấp do NSNN cấp, Nghị định 95 quy định các bệnh viện được trích 30% trên số viện phí thu được để lập quỹ thưởng cải thiện thu nhập cho NVYT(2). Nhờ vào nội dung này của nghị định 95 mà thu nhập cho NVYT được cải thiện phần nào. Tuy nhiên theo thời gian, quy định này đã bộc lộ một số bất cập.
Đó là việc trích quỹ chỉ dựa trên số thu viện phí, chính vì vậy mà các bệnh viện mới chỉ chú trọng cung cấp nhiều dịch vụ y tế để làm tăng tổng số thu viện phí, ít quan tâm đến tiết kiệm chi phí, đến hiệu quả hoạt động tài chính. Nghị định 95 có thể phù hợp với tình hình lúc đó, giúp kích thích cơ sở y tế nỗ lực trong 8 việc cung cấp dịch vụ y tế, tuy nhiên, khó có thể phù hợp trong dài hạn, khi mà bên cạnh số lượng, chúng ta dần quan tâm đến chất lượng, hiệu quả, do vậy mà đòi hỏi Nhà nước phải có cơ chế tài chính mới phù hợp hơn thay thế cho cơ chế phân phối thu nhập quy định tại Nghị định 95. Liên quan đến chính sách thu một phần viện phí, hàng loạt các văn bản quy phạm pháp luật khác đã được ban hành, bao gồm: “Nghị định 33/1995/NĐ-CP ngày 23/5/1995(12) của Chính phủ về việc sửa đổi khoản 1 điều 6 của Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 về thu MPVP, Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của BYT, Bộ Tài chính, Bộ Lao động-thương binh và xã hội, Ban vật giá chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu MPVP(13), Thông tư liên bộ số 03/2006/TTLB-BYT- BTC-BLĐTB & XH ngày 26/01/2006 bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB”(14). Hàng loạt các nghị định, thông tư liên bộ được ban hành cho thấy việc thu một phần viện phí được quan tâm và Nhà nước nỗ lực điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế.
Nối tiếp, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng 01 năm 2002 về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (15). Nghị định 10 ra đời nhằm huy động các nguồn lực xã hội đầu tư cho một số ngành trong đó có y tế, nghị định quy định các bệnh viện được vay tín dụng ngân hàng hoặc Quỹ hỗ trợ phát triển để mở rộng và nâng cao chất lượng KCB. Nghị định 10 mới chỉ chú trọng đến khía cạnh tự chủ tài chính (TCTC) cho các bệnh viện, chưa chú trọng đến quyền tự chủ trong thực hiện nhiệm vụ và tự chủ về biên chế, tổ chức, do vậy các bệnh viện dù muốn đổi mới cơ chế hoạt động cũng không đơn giản do chưa có đầy đủ hành lang pháp lý, dẫn đến việc thay đổi cơ chế tự chủ tài chính cũng khó mà thực hiện được. Ngày 14/08/2005, Chính phủ đã ban hành nghị quyết số 05/2005/NQ-CP về việc đẩy mạnh xã hội hóa (XHH) các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục, thể thao (16).
Riêng trong lĩnh vực y tế, nghị quyết chủ trương phát triển, nâng cao chất lượng và đa dạng hóa các loại hình BHYT, đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Phương thức 9 chi trả cũng được từng bước chuyển đổi, trước đây, phương thức chi trả áp dụng chính thông qua việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên (HĐTX) cho các cơ sở KCB, sau này chuyển đổi sang cấp trực tiếp cho đối tượng sử dụng DVYT thông qua hình thức BHYT. Nghị quyết cũng đề cập đến việc khuyến khích bệnh viện công lập hoạt động theo cơ chế cung ứng dịch vụ, tăng tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN. Đến ngày 25 tháng 4 năm 2006 Chính phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP (4) quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập thay thế cho Nghị định 10 và Thông tư số 71/2006/TT-BTC 09/8/2006 của Bộ Tài chính (17) về hướng dẫn thực hiện nghị định số 43.
Mục tiêu của Nghị định 43 nhằm trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp trong nhiều khía cạnh bao gồm tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính. Nghị định 43 hướng tới tạo hành lang pháp lý để các bệnh viện hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động. Bên cạnh đó, nghị định cũng chú trọng việc “XHH trong cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ NSNN” (4).