Tổng quan nghiên cứu

Khoảng cách sức khỏe toàn cầu thể hiện rõ qua sự chênh lệch lớn giữa các quốc gia, điển hình như tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Mali lên tới 126 trên một nghìn ca sinh, trong khi con số này tại Hoa Kỳ chỉ là 7 trên một nghìn ca sinh. Tại Việt Nam, xây dựng một hệ thống y tế công bằng và hiệu quả luôn là mục tiêu chiến lược hàng đầu trong các chính sách an sinh xã hội. Theo Quyết định số 583/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, mục tiêu đặt ra là đạt tỷ lệ bao phủ trên 70% dân số vào năm 2015 và trên 80% vào năm 2020. Trong giai đoạn 2010–2013, diện bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam đã tăng từ 60% năm 2010 lên 65% năm 2011 và đạt gần 68% dân số vào năm 2013, tương đương hơn 61 triệu người có thẻ bảo hiểm.

Mặc dù độ bao phủ tăng trưởng tích cực, Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội đã chỉ rõ tình trạng bất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế giữa các vùng miền và giữa các nhóm mức sống có chiều hướng gia tăng. Luận văn Thạc sĩ Kinh tế phát triển của tác giả Phạm Minh Hiếu thực hiện tại Trường Đại học Kinh tế TP.HCM tập trung giải quyết vấn đề cốt lõi: Đánh giá thực trạng công bằng sức khỏe nhìn từ khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Nghiên cứu hướng tới mục tiêu lượng hóa mức độ bất công bằng theo chiều ngang và xác định các yếu tố kinh tế - xã hội tác động trực tiếp đến xác suất có bảo hiểm y tế cũng như tần suất khám chữa bệnh của người dân. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ 6 vùng kinh tế - xã hội của cả nước dựa trên nguồn số liệu Khảo sát mức sống dân cư giai đoạn 2010–2012. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm quan trọng giúp các cơ quan quản lý hoàn thiện chính sách viện phí, giảm thiểu tỷ lệ chi trả tiền túi từ hộ gia đình và thúc đẩy công bằng an sinh xã hội.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng mô hình cầu sức khỏe của Grossman (1972), trong đó sức khỏe được xem là một dạng vốn con người và dịch vụ y tế đóng vai trò là yếu tố đầu vào thiết yếu để duy trì, phục hồi vốn sức khỏe đó. Hàm cầu dịch vụ y tế phụ thuộc vào nhiều biến số then chốt gồm thu nhập, giá cả dịch vụ, trình độ học vấn, tuổi tác và tình trạng bệnh tật. Bên cạnh đó, luận văn áp dụng lý thuyết công bằng y tế của Mooney (1983), Aday (1984) và Culyer & Wagstaff (1993), phân định rõ hai khái niệm nền tảng: công bằng theo chiều ngang (những cá nhân có cùng nhu cầu sức khỏe phải được tiếp cận và chăm sóc y tế như nhau) và công bằng theo chiều dọc (những cá nhân có nhu cầu sức khỏe cao hơn hoặc khả năng kinh tế khác nhau phải nhận được sự đối xử và phân bổ nguồn lực phù hợp).

Về phương diện bảo hiểm, nghiên cứu kế thừa quan điểm kinh tế học bảo hiểm của John Nyman (2003) bên cạnh các lý thuyết chia sẻ rủi ro truyền thống của Dennis Kessler (1994). Mô hình của Nyman chỉ ra rằng bảo hiểm y tế tạo ra giá trị kinh tế thông qua cơ chế chuyển giao thu nhập từ người khỏe mạnh sang người ốm đau, giúp cá nhân vượt qua rào cản chi phí để tiếp cận các liệu trình điều trị kỹ thuật cao. Ngoài ra, khung 14 yếu tố xã hội quyết định sức khỏe theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2008) và Báo cáo Nhóm hành động vì công bằng sức khỏe (PAHE, 2011) được tích hợp để làm rõ tác động của phân phối thu nhập, giáo dục, việc làm, dân tộc và địa bàn cư trú lên hành vi y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp từ cuộc Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012 (VHLSS 2012) do Tổng cục Thống kê thực hiện. Cỡ mẫu nghiên cứu đại diện cho quy mô toàn quốc với hơn 9.000 hộ gia đình thuộc cả khu vực thành thị lẫn nông thôn. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu phân tầng nhiều giai đoạn, đảm bảo tính đại diện cao về mặt nhân khẩu học và phân bổ kinh tế trên 6 vùng địa lý.

Để lượng hóa mối quan hệ giữa các biến số, tác giả lựa chọn hai mô hình hồi quy kinh tế lượng kết hợp với phương pháp đo lường bất bình đẳng:

  • Mô hình hồi quy phi tuyến tính Logit: Được áp dụng để ước lượng xác suất cá nhân có thẻ bảo hiểm y tế trong 12 tháng qua. Biến phụ thuộc là biến nhị phân mang giá trị 1 nếu cá nhân có thẻ và 0 nếu không có thẻ.
  • Mô hình hồi quy Poisson: Được áp dụng để phân tích các yếu tố tác động đến số lần khám chữa bệnh của cá nhân trong 12 tháng qua. Phương pháp này tối ưu cho dữ liệu dạng số đếm phi âm thể hiện tần suất khám bệnh nội trú và ngoại trú.
  • Phương pháp Đường cong tập trung và Chỉ số tập trung: Kế thừa kỹ thuật chuẩn hóa gián tiếp và phân rã thành phần chỉ số tập trung theo phương pháp của Wagstaff và van Doorslaer (2000, 2008), nghiên cứu bóc tách phần bất bình đẳng do nhu cầu sinh học và phần bất công bằng thực sự do các yếu tố kinh tế - xã hội gây ra trong mốc thời gian khảo sát năm 2012.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, phân tích thực trạng bao phủ cho thấy sự chênh lệch rõ nét giữa các nhóm dân số. Nhóm ngũ phân vị giàu nhất và nhóm được ngân sách nhà nước tài trợ 100% mức đóng (người có công, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số vùng khó khăn) đạt tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế rất cao. Ngược lại, nhóm cận nghèo và lao động tự do trong khu vực phi chính thức đối mặt với khoảng trống bao phủ lớn, chiếm tỷ trọng cao trong số gần 32% dân số chưa tham gia bảo hiểm y tế vào năm 2013.

Thứ hai, kết quả ước lượng mô hình Poisson chỉ ra rằng tình trạng có thẻ bảo hiểm y tế làm tăng đáng kể tần suất sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có số lần khám chữa bệnh bình quân trong 12 tháng cao hơn khoảng 28% so với người không có thẻ. Tuy nhiên, chỉ số tập trung của số lượt khám bệnh vẫn mang giá trị dương, phản ánh tình trạng người có thu nhập cao tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn đáng kể so với người nghèo, nhất là ở các dịch vụ nội trú tuyến trên.

Thứ ba, các yếu tố kinh tế - xã hội có tác động biên mạnh mẽ đến hành vi tham gia bảo hiểm và sử dụng dịch vụ. Người có trình độ đại học hoặc sau đại học có xác suất tham gia bảo hiểm y tế cao hơn khoảng 18,5% so với nhóm không có bằng cấp. Cư dân sống tại khu vực thành thị có tần suất tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh cao hơn khoảng 22% so với cư dân nông thôn sau khi đã kiểm soát các biến số về tuổi tác và giới tính.

Thứ tư, khảo sát thực tế tại 4 tỉnh thành đại diện gồm TP.Hồ Chí Minh, Ninh Thuận, Kon Tum và Điện Biên cho thấy có khoảng 25% hộ gia đình đủ điều kiện hưởng chính sách cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm, và chỉ có khoảng 20% hộ gia đình thực sự sử dụng thẻ khi đưa trẻ đi khám chữa bệnh do e ngại thủ tục rườm rà.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản dẫn đến bất công bằng theo chiều ngang trong chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam nằm ở sự tồn tại của các rào cản tài chính gián tiếp và bất đối xứng thông tin. Mặc dù thẻ bảo hiểm y tế đã chi trả phần lớn viện phí trực tiếp, các chi phí phụ trợ như tiền đi lại, ăn ở và mất thu nhập do nghỉ việc thường chiếm từ 30% đến 40% tổng chi phí cho mỗi đợt điều trị nội trú, tạo thành rào cản lớn đối với người thu nhập thấp.

Bên cạnh đó, chất lượng kỹ thuật giữa các tuyến y tế còn chênh lệch sâu sắc. Trạm y tế xã thường thiếu danh mục thuốc thiết yếu và trang thiết bị hiện đại, khiến người dân có xu hướng vượt tuyến lên tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Nhóm người có thu nhập cao dễ dàng chi trả các khoản đồng chi trả và chi phí ngoài danh mục để tiếp cận kỹ thuật cao, trong khi người nghèo bị giới hạn cơ hội điều trị.

Khi so sánh với các nghiên cứu tại Brazil của Macinko và cộng sự (2012), tại Tây Ban Nha của Cebada và Garrido (2011) hay tại Anh của Vallejo-Torres (2010), mô hình tại Việt Nam có nét tương đồng khi chỉ số không công bằng ngang trong chăm sóc ban đầu có xu hướng nghiêng về nhóm yếu thế khi được nhà nước hỗ trợ, nhưng việc sử dụng dịch vụ chuyên sâu vẫn tập trung vào nhóm giàu. Đồ thị đường cong tập trung phân kỳ rõ so với đường bình đẳng 45 độ minh chứng cho việc mở rộng bao phủ dân số cần phải đi kèm với cải cách chất lượng cung ứng dịch vụ.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, nâng mức hỗ trợ tài chính cho nhóm đối tượng cận nghèo và lao động tự do: Bộ Tài chính cùng Bộ Y tế cần phối hợp nâng tỷ lệ hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế từ mức 70% lên 100% đối với hộ cận nghèo, đồng thời tăng mức hỗ trợ tối thiểu lên 50% đối với hộ gia đình nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình. Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ lệ bao phủ của hai nhóm này lên trên 90% trong giai đoạn 5 năm tiếp theo.

Thứ hai, tăng cường đầu tư nâng cấp năng lực cho mạng lưới y tế cơ sở: Ủy ban nhân dân các tỉnh và Sở Y tế cần ưu tiên phân bổ ngân sách hiện đại hóa trang thiết bị, bổ sung danh mục thuốc bảo hiểm y tế tương đương tuyến huyện tại 100% trạm y tế xã. Mục tiêu là thu hút người dân khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã đạt trên 50% tổng lượt khám, giúp giảm tải ít nhất 25% áp lực điều trị cho các bệnh viện tuyến trên trong vòng 3 năm.

Thứ ba, cải cách thủ tục hành chính và đẩy mạnh lộ trình thông tuyến khám chữa bệnh: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần hiện đại hóa hệ thống công nghệ thông tin, liên thông dữ liệu khám chữa bệnh trên toàn quốc và đơn giản hóa thủ tục chuyển viện. Mục tiêu là cắt giảm 80% thời gian chờ đợi và xóa bỏ rào cản đăng ký ban đầu đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác truyền thông chính sách tại vùng sâu, vùng xa: Các cơ quan thông tin truyền thông phối hợp với chính quyền địa phương tổ chức các đợt tuyên truyền định kỳ hàng quý bằng tiếng dân tộc thiểu số. Mục tiêu đạt trên 95% hộ gia đình đồng bào dân tộc thiểu số và lao động nhập cư hiểu rõ quyền lợi khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi cùng các quy trình hưởng bảo hiểm y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Các nhà hoạch định chính sách và cán bộ quản lý y tế: Cán bộ công tác tại Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các Sở Y tế có thể khai thác các bằng chứng định lượng về chỉ số tập trung và tác động biên để xây dựng gói quyền lợi y tế cơ bản, hoàn thiện quy định chuyển tuyến và thiết kế chính sách hỗ trợ mức đóng cho các nhóm dân cư yếu thế.

  2. Giảng viên và nhà nghiên cứu kinh tế - xã hội học: Các nhà nghiên cứu chuyên ngành Kinh tế Phát triển, Kinh tế Y tế và Chính sách công có thể sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận kết hợp mô hình Logit, Poisson và kỹ thuật phân rã chỉ số không công bằng ngang theo chuẩn mực quốc tế của Ngân hàng Thế giới.

  3. Học viên cao học và sinh viên đại học khối ngành kinh tế và y tế công cộng: Người học có thể tham khảo cấu trúc nghiên cứu thực nghiệm, phương pháp xử lý dữ liệu điều tra vi mô mức sống hộ gia đình (VHLSS) và kỹ năng phân tích định lượng trên phần mềm thống kê chuyên dụng.

  4. Các tổ chức phi chính phủ và tổ chức phát triển quốc tế: Các đại diện từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Ngân hàng Thế giới (World Bank) và UNICEF có thêm cơ sở dữ liệu thực chứng để hoạch định các chương trình tài trợ, hỗ trợ kỹ thuật nhằm thu hẹp bất bình đẳng y tế và nâng cao sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

  1. Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu nào và độ tin cậy được bảo đảm ra sao? Nghiên cứu khai thác bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012 (VHLSS 2012) do Tổng cục Thống kê thực hiện với quy mô hơn 9.000 hộ gia đình. Đây là nguồn dữ liệu chuẩn quốc gia, sử dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng nhiều giai đoạn đại diện cho 6 vùng kinh tế, bảo đảm độ tin cậy thống kê cao.

  2. Tại sao nghiên cứu lại kết hợp đồng thời mô hình hồi quy Logit và Poisson? Mô hình Logit được sử dụng để phân tích biến nhị phân có hay không có bảo hiểm y tế nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận. Mô hình Poisson được lựa chọn để phân tích biến số đếm về tổng số lần khám chữa bệnh của cá nhân, giúp đo lường chính xác các yếu tố tác động đến mức độ sử dụng dịch vụ y tế.

  3. Điểm khác biệt căn bản giữa bất bình đẳng sức khỏe và không công bằng sức khỏe là gì? Bất bình đẳng sức khỏe là sự khác biệt quan sát được về tình trạng sức khỏe giữa các cá nhân bắt nguồn từ yếu tố sinh học tự nhiên như tuổi tác, giới tính. Trong khi đó, không công bằng sức khỏe là những chênh lệch mang tính hệ thống xuất phát từ các yếu tố kinh tế - xã hội có thể phòng tránh được như thu nhập, học vấn và rào cản chính sách.

  4. Chỉ số tập trung (Concentration Index) phản ánh điều gì trong nghiên cứu? Chỉ số tập trung đo lường mức độ bất bình đẳng của một biến số y tế gắn liền với phân phối thu nhập. Giá trị chỉ số dao động từ -1 đến +1. Nếu chỉ số mang giá trị dương, biến số sử dụng dịch vụ y tế tập trung nhiều hơn ở nhóm người giàu, phản ánh sự thiên lệch bất lợi cho người nghèo.

  5. Đâu là giải pháp mấu chốt để Việt Nam sớm đạt mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân? Giải pháp then chốt là tăng mức hỗ trợ ngân sách đóng bảo hiểm y tế lên 100% cho người cận nghèo, kết hợp với việc nâng cấp trang thiết bị và danh mục thuốc tại hơn 11.000 trạm y tế xã trên toàn quốc nhằm củng cố niềm tin và thu hẹp khoảng cách tiếp cận dịch vụ giữa các vùng miền.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý thuyết về kinh tế y tế, làm rõ các khái niệm về công bằng sức khỏe và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe tại Việt Nam.
  • Kết quả thực nghiệm khẳng định sở hữu bảo hiểm y tế giúp tăng khoảng 28% tần suất sử dụng dịch vụ y tế, tuy nhiên tình trạng bất công bằng ngang vẫn tồn tại nghiêng về nhóm có mức sống cao.
  • Phân tích kinh tế lượng chỉ ra rằng thu nhập, trình độ học vấn và khu vực cư trú là những rào cản lớn nhất chi phối khả năng tiếp cận thẻ bảo hiểm và dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao.
  • Đề tài đưa ra hệ thống khuyến nghị khả thi gồm hỗ trợ 100% mức đóng cho hộ cận nghèo, nâng cao năng lực y tế cơ sở và cải cách quy trình thanh toán bảo hiểm y tế.
  • Đóng góp nguồn tư liệu khoa học chuẩn mực phục vụ đắc lực cho mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế trên 80% dân số và hoàn thiện chính sách an sinh xã hội bền vững.

Để hiện thực hóa mục tiêu công bằng sức khỏe toàn dân trong giai đoạn phát triển mới, các nhà quản lý và nhà nghiên cứu cần đẩy mạnh ứng dụng các mô hình đánh giá tác động chính sách định kỳ. Hãy khai thác sâu các phát hiện và phương pháp luận từ luận văn thạc sĩ này nhằm tối ưu hóa các quyết sách tài chính y tế và bảo đảm quyền chăm sóc sức khỏe bình đẳng cho mọi người dân.