Chương 1: Vấn đề nghiên cứu: Phần này giới thiệu về vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu cũng như đối tượng và phạm vi nghiên cứu. Chương 2: Cơ sở lý thuyết: Chương này trình bày các khái niệm và định nghĩa về công bằng, BHYT, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang và hệ thống lại một số nghiên cứu về công bằng y tế mà tác giả dùng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu. Chương 3: Phương pháp nghiên cứu: Chương này trình bày các biến sử dụng trong mô hình, quy trình xử lý dữ liệu và đưa ra các bước nghiên cứu. Chương 4: Kết quả phân tích và bàn luận: Chương này trình bày kết quả kiểm định mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT, phân tích và giải thích kết quả mô hình, tính toán chỉ số bất bình đẳng và phân tích chỉ số bất bình đẳng.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Chương 5: Kết luận và khuyến nghị: Chương này sẽ tóm lược kết quả quan trọng của đề tài, từ đó đề xuất một số kiến nghị về mặt chính sách nhằm hoàn thiện hệ thống chính sách BHYT Việt Nam theo hướng công bằng. Đồng thời chương này cũng trình bày các hạn chế của đề tài và đề xuất những nghiên cứu tiếp theo. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Chương 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT Chương này trình bày các khái niệm và định nghĩa về công bằng, BHYT, tiếp cận, nhu cầu chăm sóc sức khỏe, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang bằng cách hệ thống lại một số nghiên cứu về công bằng y tế và bảo hiểm y tế toàn dân mà tác giả dùng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu.
Một số khái niệm về công bằng và công bằng y tế 2. Phân biệt một số thuật ngữ Trong đời sống, các khái niệm dưới đây hay được sử dụng lẫn với nhau mà ít gây ra sự khác biệt. Tuy nhiên trong khoa học, những thuật ngữ này có sự khác biệt vì chúng bao hàm những thành tố khác nhau và điều này đặc biệt quan trọng khi chúng ta muốn đo lường và so sánh chúng. Bình đẳng (Equality): Là sự ngang bằng nhau về một tình trạng nào đó, ví dụ: ngang bằng về địa vị kinh tế, chính trị, thể lực, trí lực.
Công bằng (Equity): Là một khái niệm được xây dựng dựa trên những đánh giá về chuẩn mực đạo đức, nó thể hiện tính phù hợp và sự cân đối giữa Nhu cầu với các yếu tố khác như Năng lực, Nguồn lực, Dịch vụ, Sản phẩm và Chất lượng. Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay một số tài liệu còn dùng là Health Disparities): Là sự khác biệt về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc hoặc một tình trạng sức khỏe cụ thể (CDC, Promoting Equity in health, 2008). Công bằng y tế (Equity in health care): Hay còn được gọi là Công bằng trong chăm sóc sức khỏe bao hàm sự công bằng trong phân bổ nguồn lực cho y tế, tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế dựa trên nhu cầu. Công bằng y tế chỉ là một thành tố trong Công bằng sức khỏe.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân biệt không công bằng và bất bình đẳng Hai thuật ngữ không công bằng và bất bình đẳng không đồng nhất với nhau. Bất bình đẳng về sức khỏe dựa trên những sự khác biệt sức khỏe quan sát được, được đo lượng bằng một phương pháp thực nghiệm, theo đó sự khác biệt sức khỏe giữa cá nhân hoặc dân số được đo lường bằng những biến xác định trước. Ví dụ một người muốn nghiên cứu sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai, người đó sẽ đặt ra câu hỏi liệu phụ nữ mang thai nghèo có đi khám thai ít hơn phụ nữ giàu thậm chí khi cả hai có nhu cầu giống nhau trong suốt thời gian mang thai.
Khi đó để kết luận có bất bình đẳng, người nghiên cứu sẽ so sánh số lần khám trong một khoảng thời gian nhất định của hai người phụ nữ nếu số lần khám có khác nhau và có ý nghĩa thống kê.1: Phân biệt Bất bình đẳng sức khỏe và Không công bằng về sức khỏe Bất bình đẳng về sức khỏe Không công bằng về sức khỏe Giống nhau Đều đề cập đến sự khác nhau về sức khỏe giữa các nhóm dân số Bất bình đẳng chỉ phản ánh Không công bằng phản ánh sự sự khác nhau về tình trạng sức khác nhau về tình trạng sức khỏe có khỏe mà không xem xét đến đặc tính đến đặc tính kinh tế - xã hội như tính kinh tế - xã hội như thu thu nhập, hôn nhân, học vấn… Khác nhau nhập, hôn nhân, học vấn… Đo lường: không thể đo lường Về đo lường : Đo lường trực trực tiếp mà đo lường gián tiếp tiếp thông qua đường cong tập thông qua bất bình đẳng giữa các trung và chỉ số tập trung. nhóm xã hội có nhiều lợi thế và ít lợi thế hơn. Công bằng xã hội Có nhiều lý thuyết khác nhau đề cập vấn đề công bằng xã hội, vì vậy, quan điểm về công bằng hiện không thống nhất. Chủ nghĩa thoả dụng (Utilitarianism) nhắm tới việc tối đa hoá thoả dụng cá nhân, mức thoả dụng của toàn xã hội được LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 xem như một sự cộng gộp không trọng số của những cá nhân.
Trong khi đó, chủ nghĩa Rawls (Rawlsian) chỉ ra 2 nguyên tắc công bằng: những cá nhân nên có được mức tự do tối đa tương ứng với những người khác, và mọi sự thiên lệch có chủ ý đều là không công bằng trừ khi nó nhắm tới lợi ích cho những cá nhân kém sung túc nhất. Lý thuyết Rawls, không tập trung vào mức thoả dụng xã hội mà đề ra “những hàng hoá xã hội căn bản” và đặt mục tiêu sao cho mọi cá nhân tiếp cận được với chúng. Chủ nghĩa Mác (Marxism) nhấn mạnh vấn đề “nhu cầu”, gợi ra triết lý “phân phối theo nhu cầu.” Chủ nghĩa tự do cá nhân (Libertarianism) tôn trọng những quyền tự nhiên: quyền sống và quyền sở hữu. Nếu người ta có được và chuyển nhượng những tài sản của mình mà không làm ảnh hưởng đến người khác thì sự sở hữu đó là công bằng.
Gần đây còn xuất hiện lý thuyết về sự công bằng nhắm tới công lao và đóng góp (Khoa Kinh tế, 2014). Có nhiều cách hiểu về công bằng. Tuy nhiên khái quát chung thì công bằng có thể hiểu như sau: mọi người có quyền và lợi ích ngang nhau trong cùng một hoàn cảnh, một khía cạnh nào đó. Hiện nay có hai cách hiểu khác nhau về công bằng xã hội: Công bằng ngang: là sự đối xử như nhau đối với những người có tình trạng kinh tế như nhau.
Trong BHYT công bằng ngang thể hiện giữa các nhóm dân cư và các vùng miền. Công bằng dọc: là đối xử khác nhau với những người có khác biệt bẩm sinh hoặc có tình trạng kinh tế ban đầu khác nhau nhằm khắc phục những khác biệt sẵn có. Trong BHYT công bằng dọc thể hiện trong chính sách tình trạng chăm sóc sức khỏe. Nếu như công bằng ngang có thể được thực hiện bởi cơ chế thị trường thì công bằng dọc cần có sự điều tiết của nhà nước.
Công bằng y tế Theo trường phái Công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based Principles) Công bằng sức khỏe (Health equity) được thể hiện dưới góc độ Công bằng y tế (Equity in health care). Những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau (horizontal equity: Công bằng theo chiều ngang), người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn (vertical equity: công LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 bằng theo chiều dọc) (Mooney, 1983). Sự phân bố nguồn lực cho y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe chứ không phụ thuộc vào khả năng chi trả (Aday, 1984). Trong khi đó, theo trường phái Công bằng Phúc lợi (Welfare based principles) cho rằng Công bằng sức khỏe được thể hiện chính ở sự Công bằng về Tình trạng sức khỏe (Equal health outcomes).
Do vậy, sự Công bằng y tế chỉ có giá trị khi thực sự mang lại sự công bằng về tình trạng sức khỏe. “Công bằng là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội” (Braveman, 2006).2 : Tóm tắt một số định nghĩa STT Tác giả Định nghĩa Công bằng theo chiều ngang (horizontal equity): Những người có nhu cầu sức khỏe Mooney 1983 (and giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau. 1 others) Công bằng theo chiều dọc (vertical equity): Người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn. Chăm sóc sức khỏe đạt mức công bằng khi 2 Aday, 1984 phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe.
Thiếu công bằng về sức khỏe được thể hiện ở 3 Whitehead 1990, 1992 sự khác biệt về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được. Công bằng y tế bao gồm: 1) Phân bổ nguồn Culyer & Wagstaff, lực theo nhu cầu, 2) Công bằng trong tiếp cận 4 1993 và sử dụng nguồn lực và 3) Công bằng về tình trạng sức khỏe. Công bằng sức khỏe là không còn sự khác biệt một cách có hệ thống hoặc sự khác biệt International Society không đáng có trong một hoặc nhiều khía 5 for Equity in Health cạnh của sức khỏe giữa các nhóm có hòan (ISEqH), 2005 cảnh xã hội, kinh tế, địa lý, nhân khẩu khác nhau. Nguồn: Braveman, 2006 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Sự thay đổi về quan điểm đối với công bằng sức khỏe. Để có thể hiểu một cách đầy đủ hơn về các khái niệm cũng như định nghĩa khác nhau về công bằng sức khỏe chúng ta cần đi ngược chiều thời gian để tìm hiểu xuất phát điểm của những khái niệm này. Mối quan tâm đến Công bằng sức khỏe đã được thể hiện qua các giai đoạn chính sau (A. WHO 1948: Năm 1948, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một định nghĩa khá đầy đủ về sức khỏe (Sức khỏe là tình trạng đầy đủ về thể chất, tâm thần và xã hội) và đặt mục tiêu phải đạt được mức sức khỏe cao nhất cho mọi người.
Như vậy, ngay vào thời điểm đó, các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như công bằng sức khỏe đã được đề cập đến.