Tổng quan nghiên cứu

Chi tiêu ngân sách nhà nước cho y tế tại Việt Nam hiện chiếm khoảng 3% GDP, trong khi nguồn kinh phí cấp phát từ ngân sách chỉ đáp ứng từ 40% đến 60% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các cơ sở khám chữa bệnh công lập. Trong bối cảnh chuyển đổi sang cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, việc chuyển giao quyền tự chủ và tự chịu trách nhiệm về tài chính cho các đơn vị sự nghiệp y tế theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC là một xu thế tất yếu.

Thực tiễn tại các tỉnh miền núi như tỉnh Hòa Bình cho thấy các bệnh viện công lập đang đối mặt với bài toán kép: ngân sách nhà nước cấp có xu hướng giảm dần, trong khi nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày càng gia tăng. Đặc biệt, chi phí điều trị nội trú bình quân chiếm khoảng 25% thu nhập bình quân của người dân và hơn 30% người bệnh thuộc diện không đủ khả năng tự chi trả viện phí nếu không có sự hỗ trợ của an sinh xã hội.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm phân tích thực trạng quản lý và sử dụng các nguồn lực tài chính tại 05 bệnh viện công lập đại diện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình trong giai đoạn 2014 - 2016, bao gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình, Bệnh viện Đa khoa thành phố Hòa Bình và ba bệnh viện tuyến huyện là Kim Bôi, Lương Sơn, Đà Bắc. Mục tiêu then chốt là chỉ ra các kết quả đạt được, nhận diện những điểm nghẽn trong việc phân bổ chi phí, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý tài chính đến năm 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, giúp các bệnh viện cân bằng cán cân thu chi, giảm bớt áp lực cho ngân sách nhà nước và nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết Quản lý công mới kết hợp với lý thuyết Kinh tế y tế và hàng hóa công cộng để phân tích cơ chế vận hành tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập. Theo quan điểm quản lý công hiện đại, bệnh viện công lập là đơn vị sự nghiệp có thu, cung ứng dịch vụ công thiết yếu mang tính phúc lợi xã hội phi lợi nhuận. Cơ chế tài chính bệnh viện được cấu thành từ việc quản lý các dòng tiền vào và dòng tiền ra nhằm đạt được sự cân bằng giữa tính hiệu quả kinh tế và tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Mô hình nghiên cứu phân định rõ bốn mục tiêu cốt lõi mà quản lý tài chính bệnh viện phải đồng thời đáp ứng: bảo đảm cán cân thu chi cho ban giám đốc, nâng cao chất lượng và công bằng dịch vụ cho người bệnh, cải thiện thu nhập và môi trường làm việc cho nhân viên y tế, và hoàn thành mục tiêu phát triển hệ thống y tế theo định hướng của Nhà nước.

Theo quy định phân loại đơn vị sự nghiệp công lập, mức độ tự chủ tài chính được xác định dựa trên tỷ lệ giữa tổng nguồn thu sự nghiệp trên tổng chi hoạt động thường xuyên:

  • Đơn vị tự bảo đảm chi phí hoạt động: mức tự đảm bảo từ 100% trở lên.
  • Đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động: mức tự đảm bảo từ trên 10% đến dưới 100%.
  • Đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ: mức tự đảm bảo từ 10% trở xuống.

Các khái niệm chính được làm rõ bao gồm: cơ chế quản lý tài chính công, quyền tự chủ tài chính, nguồn thu sự nghiệp, quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và chu trình quản lý tài chính qua ba bước: lập dự toán, chấp hành dự toán và quyết toán ngân sách.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng cỡ mẫu gồm 05 bệnh viện công lập trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, bao gồm 01 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II, 01 bệnh viện tuyến thành phố và 03 bệnh viện tuyến huyện đại diện cho các vùng địa lý đặc thù. Phương pháp chọn mẫu được áp dụng là phương pháp chọn mẫu có chủ đích kết hợp phân tầng. Việc lựa chọn này bảo đảm tính đại diện toàn diện cho hệ thống y tế công lập của tỉnh Hòa Bình, phản ánh đầy đủ đặc điểm của các đơn vị tuyến tỉnh có quy mô lớn lẫn các cơ sở y tế tuyến huyện vùng sâu, vùng cao gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế - xã hội.

Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ các báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán thu chi ngân sách, biểu mẫu thống kê hoạt động khám chữa bệnh giai đoạn 2014 - 2016 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình và 05 bệnh viện khảo sát. Nguồn dữ liệu pháp lý dựa trên hệ thống văn bản quy phạm pháp luật như Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Về phương pháp xử lý dữ liệu, tác giả sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích cơ cấu tỷ trọng và phương pháp so sánh chuỗi thời gian. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm bóc tách chi tiết các khoản mục thu chi, nhận diện chính xác sự biến động của từng dòng tiền và so sánh khách quan mức độ tự chủ tài chính giữa các tuyến bệnh viện theo quy chuẩn báo cáo tài chính định kỳ (báo cáo quý sau 15 ngày và báo cáo năm sau 45 ngày).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu tại các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình có sự chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tăng dần tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp và giảm dần sự phụ thuộc vào ngân sách nhà nước. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế giữ vai trò chủ đạo, chiếm khoảng 82% tổng thu tại bệnh viện tuyến tỉnh và đạt xấp xỉ 55% tại các bệnh viện tuyến huyện. Ngân sách nhà nước cấp trực tiếp chỉ còn hỗ trợ từ 40% đến 50% nhu cầu chi tiêu thường xuyên của các đơn vị vùng sâu.

Thứ hai, cơ cấu chi thường xuyên còn bộc lộ sự mất cân đối lớn. Khoản chi cho con người (tiền lương, phụ cấp chức vụ, phụ cấp đặc thù ngành, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế) chiếm tỷ trọng lớn nhất, dao động từ 50% đến 65% tổng chi tiêu của các bệnh viện. Nhóm chi cho nghiệp vụ chuyên môn y tế chiếm từ 25% đến 35%, trong đó chi phí tiền thuốc được kiểm soát ở mức dưới 70% tổng chi chuyên môn theo đúng quy định.

Thứ ba, việc trích lập các quỹ chuyên dùng sau chênh lệch thu chi còn rất hạn chế, đặc biệt là ở tuyến huyện. Quỹ đầu tư phát triển sự nghiệp tại các bệnh viện huyện miền núi như Đà Bắc, Kim Bôi chỉ chiếm dưới 5% tổng nguồn thặng dư thu chi, gây khó khăn lớn cho việc tái đầu tư mua sắm trang thiết bị y tế hiện đại.

Thứ tư, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn tỉnh ghi nhận sự gia tăng vượt bậc, từ 75% năm 2015 lên 81,8% năm 2016. Sự gia tăng này tạo dòng tiền viện phí ổn định nhưng cũng đặt ra thách thức lớn trong việc quản lý chi phí, chống lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và kiểm soát bội chi quỹ bảo hiểm y tế.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trên xuất phát từ việc áp dụng lộ trình tính giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Trong giai đoạn 2014 - 2015, giá dịch vụ mới chỉ kết cấu chi phí trực tiếp và 30% quỹ tiền lương cơ bản đối với bệnh viện tuyến tỉnh miền núi; đến giai đoạn 2016 - 2017 mới nâng lên 100% lương đối với tuyến tỉnh và 50% đối với tuyến huyện, hoàn toàn chưa tính chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí quản lý gián tiếp.

Trên các biểu đồ so sánh cơ cấu tài chính, dữ liệu cho thấy sự phân hóa sâu sắc: bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thể hiện khả năng thích ứng tự chủ cao hơn hẳn nhờ quy mô giường bệnh lớn và dịch vụ kỹ thuật cao, trong khi các bệnh viện tuyến huyện miền núi có đường biểu diễn nguồn thu sự nghiệp đi ngang do phụ thuộc vào đối tượng người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số.

So với bài học kinh nghiệm từ Bệnh viện Bạch Mai (nơi đã xóa khoản thâm hụt 15 tỷ đồng sau 5 năm tự chủ và trích lập Quỹ phát triển sự nghiệp đạt hơn 34 tỷ đồng năm 2011) hay Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, các bệnh viện công tại Hòa Bình còn gặp nhiều rào cản về cơ sở vật chất và trình độ đội ngũ nhân lực kế toán. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Đặng Thị Lệ Xuân (2011) và Phạm Văn Thạch (2014), khẳng định rằng cơ chế tài chính y tế tại các tỉnh miền núi cần có chính sách hỗ trợ chuyển tiếp đặc thù thay vì áp dụng cơ chế tự chủ cào bằng.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện công tác xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và đa dạng hóa nguồn thu sự nghiệp. Ban Giám đốc các bệnh viện cần chủ động rà soát định mức kinh tế - kỹ thuật, mở rộng các dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và dịch vụ y tế kỹ thuật cao phù hợp với khả năng chi trả của người dân địa phương; phấn đấu nâng mức tự đảm bảo chi hoạt động thường xuyên của bệnh viện tuyến huyện lên 65% đến 70% vào năm 2020.

Thứ hai, tham mưu điều chỉnh chính sách giá viện phí gắn với lộ trình xã hội hóa y tế. Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình hoàn thiện đề án tính đúng, tính đủ 100% chi phí trực tiếp, chi phí tiền lương và chi phí khấu hao tài sản cố định vào giá dịch vụ khám chữa bệnh trong giai đoạn 2018 - 2020, giúp tăng tỷ lệ nguồn kinh phí tái đầu tư hạ tầng từ 15% đến 20%.

Thứ ba, tinh gọn tổ chức bộ máy và chuẩn hóa năng lực cán bộ quản lý tài chính. Ban Giám đốc 05 bệnh viện cần rà soát vị trí việc làm, cắt giảm tối thiểu 10% biên chế hành chính gián tiếp trước năm 2020; tổ chức các chương trình đào tạo chuyên sâu về kế toán công, phân tích tài chính và quản trị bệnh viện cho 100% cán bộ phòng Tài chính - Kế toán.

Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát thu chi. Ban Lãnh đạo các bệnh viện cần đầu tư nâng cấp hệ thống phần mềm quản lý thông tin bệnh viện liên thông dữ liệu với cơ quan Bảo hiểm Xã hội trong giai đoạn 2018 - 2019; hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ thất thoát dược phẩm, hóa chất và vật tư tiêu hao xuống dưới 1% mỗi năm.

Thứ năm, tăng cường công tác thanh tra, kiểm soát chi tiêu nội bộ và kiểm toán tài chính. Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội tỉnh Hòa Bình cần thiết lập cơ chế kiểm tra định kỳ hàng quý, giám sát 100% các khoản chi vượt trần thanh toán bảo hiểm y tế để bảo đảm kỷ luật tài chính ngân sách.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập. Luận văn cung cấp phương pháp luận thực tiễn về cách thức xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị chi phí nhân công (hiện chiếm 50% đến 65% tổng chi) và lộ trình từng bước chuyển đổi sang cơ chế tự bảo đảm chi thường xuyên.

Thứ hai, chuyên viên phòng Kế hoạch - Tài chính tại Sở Y tế và các cơ quan quản lý nhà nước cấp tỉnh. Tài liệu mang lại bức tranh thực tế về năng lực tài chính của hệ thống y tế cơ sở tại địa bàn miền núi, phục vụ trực tiếp cho công tác giao dự toán ngân sách, phân loại mức độ tự chủ và thẩm định danh mục đầu tư công giai đoạn 2018 - 2020.

Thứ ba, các học viên cao học, giảng viên và nhà nghiên cứu chuyên ngành Quản lý công, Tài chính công và Quản lý bệnh viện. Công trình cung cấp hệ thống cơ sở lý thuyết chuẩn mực, khung phân tích chu trình quản lý tài chính và chuỗi số liệu thực tế tại 05 bệnh viện công lập để làm tư liệu giảng dạy và nghiên cứu mở rộng.

Thứ tư, cán bộ phụ trách công tác giám định chi phí khám chữa bệnh của cơ quan Bảo hiểm Xã hội. Luận văn hỗ trợ nhận diện cơ cấu chi phí thực tế tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh, giúp tối ưu hóa quy trình phối hợp thanh quyết toán cho hơn 80% dân số có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập được phân loại theo tiêu chí nào?

Căn cứ theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, đơn vị sự nghiệp y tế công lập được phân loại dựa trên mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên, chia thành ba nhóm: tự bảo đảm toàn bộ (mức tự đảm bảo từ 100% trở lên), tự bảo đảm một phần (từ trên 10% đến dưới 100%) và do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ (dưới 10%).

Tỷ trọng nguồn thu bảo hiểm y tế đóng vai trò ra sao trong cơ cấu tài chính bệnh viện tại Hòa Bình?

Nguồn thu bảo hiểm y tế và viện phí chiếm tỷ trọng quyết định, đạt khoảng 82% tổng thu tại bệnh viện tuyến tỉnh và 55% tại bệnh viện tuyến huyện. Khi tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn tỉnh đạt 81,8% năm 2016, đây là dòng tiền chính duy trì hoạt động khám chữa bệnh thường xuyên.

Rào cản lớn nhất đối với việc thực hiện tự chủ tài chính tại các bệnh viện tuyến huyện miền núi là gì?

Rào cản lớn nhất là mức thu nhập của người dân địa phương còn thấp, với hơn 30% người bệnh khó có khả năng tự chi trả viện phí trực tiếp. Bên cạnh đó, giá dịch vụ y tế chưa kết cấu đủ chi phí khấu hao khiến nguồn trích lập quỹ phát triển sự nghiệp tại tuyến huyện chỉ đạt dưới 5%.

Khoản chi nào chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu chi thường xuyên của các bệnh viện công?

Chi cho con người (tiền lương, các khoản phụ cấp độc hại, phụ cấp trực, phẫu thuật và bảo hiểm xã hội) là khoản chi lớn nhất, chiếm từ 50% đến 65% tổng chi hoạt động thường xuyên. Tiếp theo là chi cho nghiệp vụ chuyên môn chiếm 25% đến 35%.

Bệnh viện tuyến tỉnh và huyện tại Hòa Bình có thể áp dụng bài học kinh nghiệm gì từ Bệnh viện Bạch Mai?

Các bệnh viện có thể học hỏi mô hình đẩy mạnh xã hội hóa y tế để đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cao, phân cấp tự chủ tài chính đến từng khoa phòng và tăng cường kiểm soát dược phẩm, giúp giảm tỷ lệ thất thoát thuốc từ 2% xuống mức tối thiểu và gia tăng quỹ phát triển sự nghiệp.

Kết luận

  • Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về cơ chế quản lý tài chính và tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong nền kinh tế thị trường.
  • Phân tích bức tranh thực trạng tài chính tại 05 bệnh viện công lập tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2014 - 2016, chỉ ra sự dịch chuyển cơ cấu với nguồn thu sự nghiệp chiếm từ 55% đến 82% tổng nguồn thu.
  • Đánh giá thẳng thắn các tồn tại cốt lõi: tỷ trọng chi con người chiếm tới 65%, nguồn quỹ phát triển sự nghiệp tuyến huyện dưới 5% và giá dịch vụ chưa tính đủ chi phí vận hành.
  • Đúc kết bài học kinh nghiệm từ các mô hình tự chủ thực tế trong nước để vận dụng linh hoạt vào đặc thù hệ thống y tế miền núi.
  • Đề xuất hệ thống 5 giải pháp đồng bộ về quy chế chi tiêu, điều chỉnh giá viện phí, kiện toàn nhân sự, ứng dụng công nghệ thông tin và tăng cường thanh tra giám sát.

Về định hướng tiếp theo, ngành y tế tỉnh Hòa Bình cần tập trung triển khai lộ trình tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế và nâng cao năng lực tự chủ toàn diện trong giai đoạn 2018 - 2020 nhằm đáp ứng mục tiêu bao phủ 90% bảo hiểm y tế toàn dân. Các nhà quản lý và cơ sở y tế hãy chủ động đổi mới quy chế quản trị nội bộ để phát triển nguồn lực tài chính bền vững và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân.