CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đục TTT người già 1.1 Đặc điểm lâm sàng cơ chế bệnh sinh của đục TTT TTT trải qua quá trình phát triển trưởng thành và lão hóa. Nếu không có những ảnh hưởng do bệnh lý, chấn thương hoặc do thuốc…thì thông thường TTT lão hóa sớm hơn tuổi đời, đó là lý do đục TTT do tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (50- 70%) trong các đục TTT. Đục TTT trên người già là do biểu hiện tương tác giữa Protein của TTT và tác động của các yếu tố môi trường như tiếp xúc tia cực tím, tác động của hiện tượng oxy hóa khử cũng như khả năng chống đỡ của cơ thể với các yếu tố này.
Tình trạng mất dần tính chất trong suốt của TTT biểu hiện hậu quả của quá trình tác động tổng hợp của nhiều yếu tố như gen di truyền, mất cân bằng nước và chất điện giải, bất thường trong phân chia tế bào biểu mô TTT, bất thường về tỷ lệ protein hòa tan và không hòa tan của TTT và hiện tượng Stress oxy hóa. Tại khu vực nhân trung tâm, các acid amin của protein TTT (đặc biệt là các acid amin methionine và cysteine thuộc các nhóm protein màng tế bào) bị oxy hóa hình thành nên các gốc sulfoxid hoặc disulfide sẽ hình thành nên các cầu nối khiến các protein của TTT kết nối thành các protein có phân tử lượng lớn, không có khả năng hòa tan trong nước. Sự mất cân bằng về tỷ lệ protein hòa tan và không hòa tan trong nước khiến cho chỉ số khúc xạ của TTT thay đổi, tính trong suốt giảm xuống. Tại khu vực chu biên, hiện tượng oxy hóa các lipid màng tế báo làm ảnh hưởng tới hoạt động của các enzyme màng như Na+, K+ -ATPase và CA2+ - ATPase gây chết các tế bào biểu mô của TTT.
Tình trạng này khiến cho nước, các chất dinh dưỡng và các chất chống oxy hóa khó thấm qua biểu mô để vào vùng trung tâm TTT. Mặt khác, hiện tượng mất tế bào biểu mô khiến các sợi TTT hình thành trở nên không đồng nhất dẫn đến mất tính trong suốt của TTT. 4 Trong một số trường hợp, bất thường quá trình phát triển của tế bào mầm biểu mô TTT gây hiện tượng di cư các tế bào này từ xích đạo đến cực sau TTT. Hiện tượng di cư này khiến các sợi tế bào TTT bị phồng lên và phá vỡ cấu trúc gây đục [6], [7].
Cấu tạo mắt Nguồn bài giảng nhãn khoa - Đại học Y Hà Nội 1. Các nguyên nhân gây đục TTT Đục TTT người già Hiện tượng oxy hóa khử có vai trò quan trọng nhất trong hình thành đục TTT ở người có tuổi. Khi còn trẻ, các phân tử có gốc glutathione có vai trò quan trọng trong hoạt động chống lại oxy hóa khử, tạo sự cân bằng giữ hiện tượng oxy hóa khử và chống oxy hóa khử trong long TTT. Điều này giúp TTT luôn được ổn định về cấu trúc cũng như tính chất hóa lý.
Tuy nhiên khả năng hoạt động và độ tập trung của các phân tử glutathione giảm dần theo tuổi khiến hoạt động oxy hóa khử tăng lên làm biến đổi các protein và làm chết các tế bào biểu mô dẫn đến đục TTT. Thư viện ĐH Thăng Long 5 Đục TTT bệnh lý Đục TTT bệnh lý có thể do rối loạn chuyển hóa, do bệnh tại mắt, do bệnh toàn thân, hoặc do ngộ độc gây ra. Các bệnh lý rối loạn chuyển hóa và bệnh toàn thân thường gây ra rối loạn cân bằng điện giải giữa trong và ngoài TTT, đồng thời quá trình oxy hóa khử các protein TTT cũng bị kích hoạt mạnh mẽ khiến quá trình đục TTT diễn ra nhanh chóng. Trong đó, bệnh lý tại mắt khiến quá trình cung cấp chất dinh dưỡng, cung cấp oxy cho TTT giảm xuống, đồng thời việc thải các chất cặn bã cũng bị ngưng trệ cũng là nguyên nhân khiến TTT mất dần tính trong suốt.
Các bệnh tại mắt gây ảnh hưởng tới TTT thường được nhắc đến như bệnh mạch máu, glôcôm, viêm màng bồ đào, bong hắc, võng mạc… Ngoài ra, các thuốc và hóa chất sử dụng cũng có ảnh hưởng rất lớn tới quá trình hình thành đục TTT [6]. Đục TTT chấn thương Các nguyên nhân chấn thương gây đục TTT được nhắc đến bao gồm do tia xạ, do chấn thương đụng giập, chấn thương xuyên và bỏng. Trong khi vết thương xuyên thường gây tổn thương trực tiếp đến bao của TTT, gây ngấm nước và đục vùng vỏ tại khu vực quanh vết rách bao, sau đó lan dần gây đục TTT toàn bộ thì chấn thương đụng giập thường gây các lực ép làm biến dạng TTT. Tình trạng này gây co kéo làm đứt đoạn các sợi TTT dọc theo hướng đi của vùng vỏ khiến biểu hiện của đục TTT do chấn thương đụng giập thường có dạng hình hoa.
Khác với biểu hiện của chấn thương xuyên và chấn thương đụng giập, đục TTT do bỏng thường là hậu quả của quá trình rối loạn cân bằng điện giải, hiện tượng đông vón tổ chức do hóa chất, do nhiệt gây ra Các biểu hiện tổn thương do bỏng thường không khu trú mà gây đục toàn bộ vùng vỏ TTT. Tiếp xúc các tia là nguyên nhân chấn thương gây đục TTT mắc phải được nhắc đến nhiều. Việc tiếp xúc với các tia ion hóa như tia X, tia gamma, tia beta… gây tổn thương các tế bào nguồn của biểu mô TTT khiến các tế bào này di cư một cách bất thường ra phía cực sau TTT. Chính vì thế TTT thường bị đục dưới dạng bụi gần cực sau.
Khác với các tia ion hóa, các tia cực tím làm thúc đẩy quá trình oxy hóa khử, đồng thời làm tăng sự ứ đọng các gốc 6 tự do trong TTT, gây đục. Gần đây, tác nhân tiếp xúc với ánh nắng mặt trời với cường độ cao cũng được nhắc đến do có khả năng gây đục TTT trên người trẻ [29]. Các yếu tố nguy cơ gây đục TTT ở người có tuổi. Đái tháo đường: tỷ lệ người đục TTT cao cấp 3 đến 4 lần trong nhóm người có bệnh ĐTĐ dưới 65 tuổi và thường liên quan đến tình trạng TTT vùng vỏ.
Hút thuốc: hút thuốc làm tăng nguy cơ đục TTT vùng nhân trung tâm. Mức độ đục TTT tùy thuộc lượng thuốc hút. Trong trường hợp đã bỏ thuốc thì tỷ lệ đục TTT vẫn cao hơn trên những người từng hút rất nhiều so với người hút ít. Tiếp xúc ánh sáng mặt trời: tổn thương một số tổ chức trong mắt do tia sáng mặt trời đã được biết đến từ lâu.
Người ta nhận thấy rằng cư dân khu vực tiếp xúc nhiều ánh sáng mặt trời có nguy cơ đục TTT nhiều hơn, tổng thời gian tiếp xúc và tầng số tiếp xúc làm ảnh hưởng đến mức độ đục TTT dưới bao sau và vùng vỏ. Chế độ ăn và bổ sung vi chất: một số nghiên cứu nhận thấy sử dụng vitamin liều cao có thể làm chậm quá trình đục TTT, nhất là đục TTT vùng nhân trung tâm. Các chế độ ăn có nhiều vitamin C, vitamin E có thể làm chậm quá trình đục TTT do có tác dụng chống lại hiện tượng oxy hóa khử. Ngoài ra việc cung cấp thiếu chất riboflavin, một thành phần quan trọng trong việc hình thành các chất chống oxy hóa khử cũng có khả năng làm tăng tỷ lệ đục TTT vùng vỏ.
Uống rượu: tỷ lệ đục TTT, đặc biệt là đục TTT dưới bao sau tăng lên trên người nghiện rượu. Sử dụng aspirin: một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ mắc đục TTT giảm trên người ĐTĐ có sử dụng aspirin so với người không sử dụng. Gen di truyền: trong khi hiện tượng đột biến gen có vai trò quan trọng trong đục TTT bẩm sinh thì yếu tố này chỉ góp phần rất nhỏ trong bệnh sinh của đục TTT ở người già và cũng chỉ gây biến đổi nhỏ về cấu trúc của protein TTT. Phân loại đục TTT Có ba hình thái chính của đục TTT tuổi già Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở 1 mức độ nhất định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng không Thư viện ĐH Thăng Long 7 đáng kể đến chức năng thị giác.
Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT. Đục nhân trung tâm TTT (Nguồn: www.br) Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả hai mắt và không cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằng những vết đục màu trắng. Đục vỏ TTT 8 (Nguồn: www.net) Đục TTT dưới bao sau: Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác, hình thái này thường xuyên xảy ra ở những người bệnh trẻ tuổi hơn so với những người bệnh bị đục nhân và đục vỏ TTT [7] Hình 1. Đục TTT dưới bao sau (Nguồn: www.com) Đục TTT được chia thành 5 mức độ dựa vào màu sắc của nhân theo Pirie [54].
Độ I: nhân có màu vàng sáng rất nhạt. Độ II: nhân có màu vàng nhạt. Độ III: nhân có màu vàng đậm. Độ IV: nhân có màu vàng nâu như hổ phách.
Độ V: nhân có màu đen. Phân độ đục TTT (Nguồn: www.com) Thư viện ĐH Thăng Long 9 Đa số người bệnh đục TTT có tuổi từ 60 tuổi trở lên. Tuy nhiên trong các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về phẫu thuật Phaco thì độ tuổi người bệnh đục TTT có chỉ định phẫu thuật dưới 50 tuổi cũng chiếm 1 phần tỷ lệ trong nghiên cứu, trong đó có cả người bệnh đục TTT độ IV dưới 50 tuổi [19], [17], [53] Thị lực của người bệnh có TTT tuổi già có chỉ định phẫu thuật thường < 3/10 là mức thị lực đã có ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt và làm việc, người bệnh có nhu cầu đến các cơ sở chuyên khoa mắt khám và phẫu thuật. Nhãn áp trong bệnh đục TTT thường nằm trong giới hạn bình thường, trong khoảng 14-22 mmHg với nhãn áp Maclakov quả cân 10g và trong khoảng 9- 23 mmHg so với nhãn áp kế hơi.
Lâm sàng bệnh đục TTT Bệnh sử Giảm thị lực: Thị lực giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức độ và vị trí đục. Thị lực giảm đặc biệt là thị lực nhìn xa. Giai đoạn sớm người bệnh có thể nhìn thấy những điểm đen, màn sương mờ trước mắt. Một số người có tuổi có hiện tượng giảm số kính đọc sách.
Lóa mắt: người bệnh đục TTT có thể phàn nàn về hiện tượng lóa mắt đến mức chói mắt đối với ánh sáng ban ngày, ánh đèn pha trước mặt hoặc các điều kiện chiếu sáng tương tự vào ban đêm. Rối loạn màu sắc: Người bệnh thường có biểu hiện nhìn màu sắc biến đổi nhất là các màu gần trục màu xanh.