CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Tật khúc xạ và phương pháp điều trị 1. Định nghĩa tật khúc xạ Tật khúc xạ là do mắt không có kích thước và hình dạng đúng, do đó ánh sáng không hội tụ đúng trên võng mạc. Tật khúc xạ là một rối loạn mắt phổ biến, xảy ra khi mắt không thể nhìn rõ ràng các hình ảnh từ thế giới bên ngoài. Hệ quả của các tật khúc xạ là mờ tầm nhìn, đôi khi làm thị lực suy yếu [5].
Các tình trạng khúc xạ của mắt Mắt chính thị Mắt chính thị là mắt có cấu trúc hài hòa giữa chiều dài trục nhãn cầu trước sau và công suất hội tụ của mắt. Ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc, từ võng mạc các tín hiệu thần kinh được truyền lên não nhờ đó ta thấy được hình ảnh vật rõ nét. Viễn điểm của mắt chính thị nằm ở vô cực quang học (trên lâm sàng là khoảng cách 5m). Mắt chính thị 4 Mắt không chính thị Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do không có sự đồng bộ chiều dài trục nhãn cầu trước sau với công suất hội tụ của mắt.
Khi đó các tia sáng đi vào sẽ không hội tụ trên võng mạc mà hội tụ ở trước võng mạc (đối với mắt bị cận thị) hoặc hội tụ ở sau võng mạc (đối với mắt bị viễn thị) do đó ảnh thu được sẽ không rõ, vật nhìn bị mờ. Mắt không chính thị có các loại: Cận thị, viễn thị, loạn thị. Cận thị Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc tạo ra ảnh nhòe trên võng mạc, tương tự tia sáng xuất phát từ một điểm trên võng mạc sẽ hội tụ vào một viễn điểm ở trước mắt (giữa vô cực quang học và giác mạc) Mắt cận thị có viễn điểm và cận điểm gần hơn mắt chính thị nên người cận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ.2 Cận thị Thư viện ĐH Thăng Long 5 Viễn thị Mắt viễn thị là mắt có công suất khúc xạ thấp hơn so với chiều dài trục nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ sau võng mạc cũng tạo ra một ảnh nhòe trên võng mạc, tương tự tia sáng xuất phát từ một điểm trên võng mạc sẽ phân kỳ khi ra khỏi mắt, như vậy viễn điểm của mắt là một viễn điểm ảo ở sau nhãn cầu. Mắt viễn thị có viễn điểm ở sau nhãn cầu và cận điểm cũng xa hơn mắt chính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa đều mờ.
Mắt viễn thị luôn phải điều tiết để đưa ảnh về đúng trên võng mạc cả khi nhìn gần lẫn nhìn xa. Viễn thị Loạn thị Mắt loạn thị là mắt có độ cong giác mạc không đều nhau ở các kinh tuyến làm cho các tia sáng song song từ vô cực không hội tụ ở một điểm duy nhất. Hình ảnh thu được qua quang hệ của mắt là hai đường thẳng gọi là hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trước là của kinh tuyến có công suất khúc xạ mạnh hơn và tiêu tuyến sau là của kinh tuyến có công suất khúc xạ yếu hơn. Nếu công suất khúc xạ ở hai kinh tuyến chính vuông góc với nhau thì gọi là loạn thị đều, có thể điều chỉnh được bằng kính trụ.
Trái lại nếu công suất khúc xạ ở các kinh tuyến khác nhau không theo một quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều. Loạn thị này không thể điều chỉnh được bằng kính. Loạn thị Tại Bệnh viện mắt Sài gòn - Hà nội đang áp dụng các phương pháp Đeo kính gọng, Kính áp tròng ban đêm Ortho K và Phẫu thuật Femto trong điều trị tật khúc xạ. Trong đó phương pháp Phẫu thuật Femto được xem như giải pháp tối ưu nhất trong việc loại bỏ hoàn toàn tật khúc xạ cho người trên 18 tuổi.3 Các phương pháp điều trị Khi có tật khúc xạ sẽ có nhiều hình thức để điều chỉnh - Kính gọng: Là hình thức đơn giản, dễ sử dụng, kinh tế và phổ biến rộng rãi, ở tuyến cơ sở nào cũng có thể sử dụng, tuy nhiên bất cập về mặt thẩm mỹ, bất tiện trong sinh hoạt… - Kính áp tròng: Là hình thức đeo trực tiếp kính vào lòng đen của mắt, ưu điểm khắc phục được các nhược điểm của kính gọng nhưng cần chú ý giữ vệ sinh sạch sẽ, chi phí tương đối tốn kém, mất thời gian vệ sinh, tháo lắp hàng ngày, có 2 loại: Kính áp tròng mềm đeo ban ngày và áp tròng cứng đeo ban đêm….
Thư viện ĐH Thăng Long 7 - Phẫu thuật: Tại phẫu thuật thì chia thành 2 loại hình: Phẫu thuật bằng laser và đặt kính nội nhãn Phakic ICL. Phẫu thuật bằng laser bao gồm PT lasik, femtosecond laser và smile… Phẫu thuật Femto laser 1. Lịch sử Femtosecond laser được phát triển khai từ đầu những năm 1990 tại trung tâm nghiên cứu khoa học quang học siêu tốc (gọi tắt là CUOS) tại trường Đại học Y khoa Michigan Kellogg. Năm 1996, bác sĩ Ron Kurtz và các nhà nghiên cứu tại trung tâm CUOS đã chính thức sử dụng các ứng dụng của laser xung siêu ngắn trong phẫu thuật mắt và các phẫu thuật khác.
Đến năm 2000, ca phẫu thuật tật khúc xạ đầu tiên ứng dụng femtosecond laser trong tạo vạt giác giác mạc được chính thức thực hiện thành công trên NB bởi bác sĩ David Schanzlin, Ron Kurtz và Imola Ratkay-Traub. Các hệ thống femtosecond laser chính thức được Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ chấp thuận trên thị trường từ năm 2002.2 Phẫu thuật Femtosecond laser Femtosecond laser là phương pháp phẫu thuật khúc xạ không sử dụng dao. Những xung laser siêu ngắn tạo một mặt cắt nhẵn, mịn và đều đặn. Chiều dày của vạt được kiểm soát chính xác đến từng micron.
Nhờ vậy mà loại bỏ được biến chứng vạt, khâu tạo vạt giác mạc trở nên an toàn và ưu việt hơn so với phương pháp phẫu thuật lasik thông thường [19, 50]. Tạo vạt giác mạc trong LASIK là ứng dụng phổ biến nhất của femtosecond laser trong phẫu thuật khúc xạ. Ngoài ra, khi tạo vạt bằng Femto thì áp lực nội nhãn trong lúc tạo vạt cũng giảm đi 1/3 so với tạo vạt bằng dao cơ học nên hạn chế các nguy cơ tăng nhãn áp hay thiếu máu nhãn cầu. Ưu điểm của Femto An toàn hơn: Với kỹ thuật điều khiển tia laser bằng máy tính của Femto, nguy cơ biến chứng do tạo vạt giác mạc giảm đáng kể.
Kết quả chính xác hơn: Độ chính xác mức micron của Femto-Lasik cho phép bác sĩ hiệu chỉnh thị giác bằng laser chính xác hơn dẫn đến kết quả cao hơn trong phẫu thuật. 8 Có thể phẫu thuật với đại đa số NB: Với Femto-Lasik, độ dày của nắp có thể điều chỉnh khiến cho độ dày giác mạc dư thừa nhiều hơn. Điều này đặc biệt có lợi cho những người có giác mạc mỏng. Điều trị bệnh giác mạc.: Ngoài điều chỉnh tật khúc xạ, Femtosecond còn giúp can thiệp vào quá trình điều trị các bệnh khác như giác mạc hình nón, ghép giác mạc Femto Lasik có tốt hơn LASIK tiêu chuẩn không? Cả hai phương pháp đều có thể mang lại kết quả chính xác.
Tuy nhiên phương pháp Femto Lasik cho phép tạo vạt chính xác hơn nhiều so với phương pháp LASIK thường quy. Việc sử dụng công nghệ laser điều khiển bằng máy tính sẽ giúp các bác sỹ tạo vạt chính xác đến từng micro. Phương pháp Femto LASIK giúp mang lại cơ hội phẫu thuật cho những NB có giác mạc mỏng không thể phẫu thuật bằng phương pháp LASIK thông thường. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật Femto Chỉ định phẫu thuật Femto: Phẫu thuật Femto có thể sử dụng được với hầu hết các người bệnh mắc tật khúc xạ.
Phương pháp này áp dụng cho những NB có độ cận thị, độ loạn lớn và một số điều kiện phẫu thuật mắt cận thị như: Người bị cận thị, viễn thị, loạn thị từ 18 - 60 tuổi (nên dưới 40 tuổi) Tật khúc xạ từ -12 Diop đến +6 Diop và độ cận thị ổn định trong vòng 1 năm. Giác mạc đủ dày để có thể thực hiện phẫu thuật và không có dạng hình chóp. Chống chỉ định phẫu thuật Femto: Chống chỉ định phẫu thuật cận bằng phương pháp Femto với những người mắc các bệnh lý như: Tiểu đường, mắc các bệnh lý mắt đang tiến triển, bệnh tự miễn, bị khô mắt nặng. Ngoài ra còn có người đang mang thai và cho con bú.
Quy trình phẫu thuật Femtosecond Sau khi được đưa đến phòng phẫu thuật, bạn sẽ nằm dưới hệ thống laser và màn hình máy tính. Nhỏ thuốc nhỏ mắt. Một thiết bị gọi là vành mi được sử dụng để giữ cho mí mắt của bạn mở trong suốt quá trình phẫu thuật. Thư viện ĐH Thăng Long 9 Có một thấu kính thủy tinh sẽ giữ nhãn cầu ổn định và làm phẳng giác mạc.
Khi tia laser cố định trên khu vực phẫu thuật, bác sĩ của bạn sẽ tiến hành phẫu thuật. Tia laser tạo vạt trên bề mặt giác mạc. Sau khi vạt được lật lên, laser excimer sử dụng tia cực tím để định hình lại chính xác giác mạc. Bạn có thể nghe thấy tiếng tích tắc hoặc ngửi thấy mùi khét trong suốt giai đoạn này.
Vạt giác mạc được trải lại vị trí cũ sau khi hoàn tất định hình. Vạt sẽ tự lành mà không cần khâu. Các biến chứng của phẫu thuật FEMTO [50, 53] - Xuất huyết dưới kết mạc: Do áp lực của vòng hút gây vỡ một số mạch máu của kết mạc. Biến chứng này không gây giảm thị lực sau phẫu thuật.
- Lóa và chói mắt: xảy ra khi vòng bắn laser bé hơn khi đồng tử giãn ra vào ban đêm. Triệu chứng này sẽ giảm dần sau 3-6 tháng. - Khô mắt sau phẫu thuật: là khó chịu thường gặp nhất sau phẫu thuật Femto do tổn thương tạm thời thần kinh của GM khi tạo vạt, gây giảm cảm giác GM, giảm quá trình tiết nước mắt. - Nhăn vạt GM: Khám bằng sinh hiển vi phát hiện những nếp nhăn của vạt GM, thường do 3 nguyên nhân: vạt đặt không cân trên nền GM, vạt bị lệch trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật, vạt giãn ra trên nền GM.
Nhăn vạt gây giảm thị lực và loạn thị. - Trợt biểu mô GM: Do trong quá trình microkeratome đi qua gây trợt biểu mô, nếu đường kính dưới 3mm, vẫn có thể điều trị laser bình thường. Nếu trợt rộng toàn bộ biểu mô GM, mắt thứ hai không nên tiến hành tiếp phẫu thuật.