CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu về tuyến tiền liệt 1. Sự hình thành và phát triển của tuyến tiền liệt Ở tuần đầu của bào thai, bộ phận sinh dục của nam và nữ không khác nhau, đều có 2 ống Muller và 2 ống Wolff đổ vào xoang niệu dục. Từ tuần thứ 7 bộ phận sinh dục nam bắt đầu phân hóa thành tinh hoàn.
Cuối tuần thứ 8 các ống Muller bắt đầu thoái hóa, tới tuần thứ 11 thì cơ bản hoàn thành và để lại 1 lượng rất nhỏ là utriculusprostaticus nằm ở phía sau vùng ụ núi. Testosteron bào thai kích thích các ống Wolff phát triển thành mào tinh hoàn và ống dẫn tinh, bóng ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóng tinh. Quá trình này được hoàn thành vào tuần thứ 13. TTL phát triển từ những chồi biểu mô nhỏ sau xoang niệu dục trong tháng thứ 3, do testosteron bào thai chuyển thành dihydrotestosteron dưới tác dụng của men a-reductase và được biệt hóa đầy đủ vào tháng thứ 4 của thời kỳ bào thai sau khi sinh, TTL có trọng lượng vài gram và phát triển chậm cho tới lúc dậy thì.
Từ lúc dậy thì tuyến phát triển nhanh, và tới tuổi 40 tuyến có trọng lượng 15-20 gram [32]. Sự phát triển của tuyến tiền liệt: Từ khi mới sinh đến tuổi dậy thì, TTL phát triển rất chậm, kích thước TTL thay đổi không đáng kể.A, từ lúc dậy thì đến 30 tuổi, TTL phát triển rất mạnh mỗi năm tăng khoảng 0,4 gram [22]. Theo Berry và Coffey năm 1984 đã tập hợp trọng lượng tuyến tiền liệt trong các nhóm tuổi như sau [23]. Trọng lượng TTL theo các tuổi.
Tuổi Trọng lượng TTL Tuổi Trọng lượng TTL 1-10 1,4 ± 0,4 51- 60 30,9 ± 13 11- 20 10,8 ± 3,8 61- 70 30,9 ±13 21- 30 18,1 ± 4 71- 80 38,8 ± 12,8 31- 40 19,1 ± 2,7 81-90 38,8 ± 12,8 41- 50 20,2 ± 3,2 51- 60 30,9 ± 13 1. Tổ chức học và chức năng sinh lý Tuyến tiền liệt bao gồm các tế bào biểu mô tuyến, các tổ chức tế bào cơ, tế bào xơ và tổ chức đệm (stroma). Lớp biểu mô gồm 2 loại tế bào, tế bào xuất tiết và tế bào đáy. Lớp tế bào đệm ngăn cách với lớp tế bào biểu mô bằng lớp màng đáy bao gồm các sợi cơ trơn, các tế bào xơ non cùng tổ chức liên kết [28].
TTL tham gia trực tiếp vào việc hình thành tinh dịch, vào việc thụ tinh ở nữ giới: Nuôi dưỡng tinh trùng, làm cho tinh trùng di chuyển dễ dàng thâm nhập qua dịch nhầy ở cổ tử cung. Sơ lược về giải phẫu, phân loại vùng và liên quan của TTL 1. Sơ lược về giải phẫu. TTL là một cơ quan cố định nằm sâu trong khung chậu, trong một khoang gọi là khoang TTL.
Khoang này được tạo bởi: - Phía dưới và phía bên là cân chậu (cân sâu đáy chậu) - Phía sau là cân Denonvillier. - Phía trên liên quan đến phần đáy của bàng quang. - Phía dười là xương mu - TTL là một tuyến có kích thước nhỏ, ở người trưởng thành tuyến cao trung bình 30 mm, dày 25mm và trọng lượng trung bình 20gram. Tuyến được bao bọc bởi một lớp vỏ liên kết mỏng có những sợi xơ chạy sâu vào bên trong tuyến thành các vách ngăn tạo nên các thùy của tuyến [10].
Hình ảnh giải phẫu TTL[1]. Hình thể ngoài và liên quan. Tuyến tiền liệt là một tổ chữa tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo ngược 4 mặt, 1 nền, 1 đỉnh, đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của bàng quang. Ở người trưởng thành TTL nặng khoảng 15-20 gram, cao khoảng 3cm, đáy rộng 3,5 cm, dày 2,5cm, TTL tạo với phương thẳng đứng 1 góc 25 độ.
- Mặt trước: Phẳng, dựng đứng có các thớ cơ của cơ thắt niệu đạo dàn mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới mặt trước tuyến, giữa xương mu và mặt trước TTL có đám rối tĩnh mạch santorini. - Mặt sau: Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờ thấy qua thăm khám hậu môn trực tràng. Mặt sau liên quan đến trực tràng cân tiền liệt- phúc mạc (cân Denonvillier). Hai mặt bên: Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng - Nền: Được chia làm 2 phần + Phần hướng ra trước: Gọi là niệu đạo- bàng quang, liên hệ chặt chẽ với bàng quang có các thớ cơ dọc của bàng quang tỏa xuống + Phần sau: Là phần sinh dục liên quan đến túi tinh - Đỉnh: Hình tròn mật độ của tuyến chắc đều ở người già thì cứng hơn, có thể đánh giá dễ dàng qua thăm khám trực tràng.
TTL được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi 1 đoạn niệu đạo TTL, mỗi đầu của niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt. + Tại cổ bàng quang là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược. + Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ, các sợi của nó đan xen với các sợi cơ nâng hậu môn và tỏa lên tận ụ núi. Ụ núi là giới hạn rất quan trọng trong PT nội soi TSLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống niệu đạo phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi tiểu tự chủ sau mổ [10] 1.
Phân chia vùng Dựa theo mô hình giải phẫu phân chia TTL làm 4 vùng - Vùng ngoại vi: Nằm ở mặt sau niệu đạo, trải rộng 2 bên chiếm 75% thể tích TTL bình thường, đa số ung thư xuất phát từ đây. - Vùng trung tâm: Nằm chung quanh ống phóng tinh, vùng này khác vùng ngoại vi về cấu trúc mô học. - Vùng chuyển tiếp: Là vùng nhỏ nhất gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở 2 bên NĐ chiếm 5% thể tích TTL ở nam giới dưới 30 tuổi, đây là nơi xuất phát của TSLTTTL. Khi có TSLTTTL vùng này có thể phình to ra và chiếm 95% thể tích TTL và chèn ép các vùng khác - Vùng quanh niệu đạo: Khi tăng sản thành thùy giữa TTL [3] 1.
Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý do sự tăng sản của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt. Bệnh TSLTTTL là nguyên nhân chính làm tắc nghẽn dòng nước tiểu ở phần thấp của hệ thống tiết niệu. Bệnh TSLTTTL và các triệu chứng của bệnh được biết từ thời Hippocrate thể kỉ thứ ba trước công nguyên. Thế kỉ thứ XVI Herophile đã thông báo nghiên cứu giải phẫu đầu tiên của TTL.
Nhưng phải đến năm 1760 Morgani mới mô tả đầy đủ về hình thài bất thường của TSLTTTL.1 Giải phẫu đại thể bệnh của TSLTTTL TSLTTTL có dạng hình cầu mầu trắng ngà, mật độ chắc nhưng đàn hồi. U có một thùy giữa và 2 thùy bên, thể tích của các thùy này thay đổi khác nhau. Hai thùy bên có thể to ra, thùy giữa có thể nhỏ lại và ngược lại có khi chỉ phát triển to 1 thùy giữa theo hướng lên phía trên. U càng phát triển càng đẩy dần tổ chức của TTL ra ngoại vi, giữa u tuyến và tổ chức tuyến lành được cách biệt một màng xơ mỏng, vì thế có thể bóc u ra khỏi vỏ một cách dễ dàng [3],[19].
TSLTTTL bao gồm nhiều nhân nhỏ, mỗi nhân có chứ nhiều hay ít các thành phần: Tuyến, xơ, cơ và tổ chức đệm. Trong tổ chức đệm có sợi cơ trơn và collagen. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có nhiều hình nhũ. Viền các chùm nang là 2 tế bào, lớp tế bào tiết có hình khối nhân nằm sát màng đáy, lớp tế bào đáy dẹt và bé không thấy nhân chia.
Có thể phân biệt mô tăng sản lành tính với mô TTL bình thường dựa vào các dấu hiệu như nhồi máu, dãn các chùm nang mang tăng sản tế bào biểu mô. Tăng sản có nhiều tổ chức tuyến thì mật độ mềm, có nhiều tổ chức xơ cơ thì chắc [7]. Hình ảnh bình thường và hình ảnh của TSLTTTL [12]. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh TSLTTTL 1.
Điều kiện để hình thành - Tinh hoàn phải có chức năng. - Tuổi đời trên 45 tuổi. Bởi vì testosterone được xem như một tiền hocmon, vì cần phải chuyển thành Dihydrotestosteron qua trung gian của 5 alpha reductase, để tác động phối hợp với Ostrogen trên tuyến tiền liệt kích thích hình thành TSLTTTL [1]. Dịch tễ học.
- Tần số xuất hiện TSLTTTL tăng theo lứa tuổi, nhưng không có sự liên quan tới chủng tộc, chế độ ăn và thành phần xã hội. - Ung thư tuyến tiền liệt và TSLTTTL không có liên quan gì với nhau, nhưng 2 bệnh này cũng có thể xuất hiện ở người cao tuổi. - TSLTTTL là khối u lành tính ở nam giới, tần suất xuất hiện có liên quan đến tuổi. Nghiên cứu các kết quả sinh thiết cho thấy, BPH có tỉ lệ 20% nam ở độ tuổi 41 – 50, 50% ở độ tuổi 51 – 60%, trên 90% khi > 80 tuổi.
Triệu chứng của bệnh cũng liên quan đến tuổi. Lúc 55 tuổi, khoảng 25% đàn ông có triệu chứng khi đi tiểu và 50% ở độ tuổi 75, [29]. Sinh lý bệnh của tăng sản lành tính TTL - Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt muốn phát triển phải cần có hai điều kiện: Người đàn ông vẫn còn các tinh hoàn hoạt động bình thường và tuổi đã lớn. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt phát triển qua các giai đoạn nhất định, cụ thể.
- Giai đoạn tăng sản lành tính tuyến tiền liệt được coi là bệnh lý. Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy có các tổn thương về tổ chức tế bào của bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, sau đó là các nhân bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt phát triển to lên ở giai đoạn vi thể sang đại thể, làm cho tuyến tiền liệt to lên về thể tích. - Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng: Tuyến tiền liệt bị tăng sản, gây các rối loạn về tiểu tiện, người bệnh bị đái khó, đái rắt. Bệnh diễn biến đến giai đoạn có các biến chứng như: Viêm nhiễm, bí đái cấp, có nước tiểu dư ảnh hưởng đến chức năng ở các đường dẫn niệu ở phía trên v.
Tăng sản tuyến tiền liệt đã chuyển sang giai đoạn có các biến chứng và cần có chỉ định can thiệp. - Niệu đạo tuyến tiền liệt: Niệu đạo TTL bị kéo dài ra, bị chèn ép bởi 2 thuỳ bên, đồng thời bị thuỳ giữa che lấp, làm niệu đạo tuyến tiền liệt dài ra, dẹt lại và cong, gây cản trở sự lưu thông gây nên các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới. - Cổ bàng quang và bàng quang. Khi TTL tăng sản, cổ bàng quang sẽ bị đẩy lên cao lồi vào trong lòng bàng quang làm tăng sinh nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi tiểu.