ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và nâng cao sức khỏe. Tuy nhiên sử dụng thuốc không phù hợp có thể dẫn tới các vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems - DRPs). Một nghiên cứu tại Hà Lan với mục đích kiểm tra mối liên hệ giữa các ca nhập viện và các vấn đề liên quan đến thuốc cho thấy trong 12.793 ca nhập viện cấp cứu mỗi năm thì có 714 ca liên quan đến DRPs [18]. DRPs có thể gây ra nhiều tác hại nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ phải nhập viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí tử vong [29].
Điều này dẫn tới sự thất bại trong điều trị và làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế. DRPs có thể xảy ra tại các giai đoạn khác nhau của quá trình điều trị cho người bệnh, từ kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ, thực hiện y lệnh của điều dưỡng hay tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc của bệnh nhân [54]. Việc xác định DRPs và các yếu tố nguy cơ liên quan đến DRPs có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bằng thuốc, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ mắc bệnh hay tử vong [36]. Việc kê đơn thuốc hợp lý là cần thiết để sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.
Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân mà vấn đề kê đơn thuốc chưa hiệu quả và bất hợp lý đã và đang xảy ra thường xuyên: dùng thuốc không đúng chỉ định, dùng liều quá cao hay quá thấp, đơn thuốc nhiều tương tác… Đây là những DRP thường gặp phải trong quá trình kê đơn trong cả điều trị nội trú và ngoại trú. Hoạt động dược lâm sàng bệnh viện ra đời trong bối cảnh cần giải quyết các vấn đề phát sinh liên quan đến thuốc trong thực hành lâm sàng. Mới đây, năm 2020 Chính phủ đã ban hành nghị định 131 thay cho thông tư 31/2012/TT-BYT nhằm tăng cường hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh cho thấy được tầm quan trọng của hoạt động dược lâm sàng [5]. Bằng các biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng, nhiều DRP có thể ngăn ngừa được [18], [43].
Nghiên cứu của Bao Zhiwei và các cộng sự thực hiện tại Trung Quốc về hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, đã cho thấy rằng các biện pháp can thiệp của dược sĩ có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ kê đơn không hợp lý và đồng thời cũng đem lại lợi ích kinh tế tích cực [25]. 1 Bệnh viện Quân y 105 là một trong những bệnh viện trọng điểm của Quân đội tại khu vực phía Tây thành phố Hà Nội. Bệnh viện có nhiệm vụ thu dung, cấp cứu, điều trị cho bộ đội và nhân dân xung quanh khu vực Thị xã Sơn Tây. Hàng ngày, bệnh viện thực hiện khám chữa bệnh cho lưu lượng lớn và đa dạng đối tượng người bệnh, bao gồm đối tượng quân nhân, bảo hiểm y tế và dịch vụ y tế cả nội và ngoại trú.
Để đảm bảo sử dụng thuốc đạt hiệu quả cao, khoa dược cũng như bộ phận Dược lâm sàng luôn cố gắng trong công tác nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện qua việc phát hiện các tương tác thuốc trong kê đơn, tuy nhiên chưa có điều kiện để phát hiện hết tất cả DRPs. Vì vậy tính chất và mức độ DRPs khi kê đơn chưa được đánh giá chính xác. Hiện tại, bệnh viện mới có một nghiên cứu về DRPs trên đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú, việc thực hiện nghiên cứu DRPs trên bệnh nhân điều trị ngoại trú chưa được triển khai thực hiện, do đó thiếu cơ sở để xây dựng các biện pháp phóng tránh DRPs trên đối tượng bệnh nhân này. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Phân tích hiệu quả hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Quân y 105” với hai mục tiêu: 1.
Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Quân y 105. Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên một số vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú. Kết quả nghiên cứu bước đầu sẽ cung cấp thực trạng của các vấn đề liên quan đến kê đơn trên bệnh nhân điều trị ngoại trú. Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc trong điều trị, hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả tại bệnh viện.
Tổng quan các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) 1. Khái niệm Tại Việt Nam, vấn đề liên quan đến thuốc được nhắc đến trong tài liệu hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm, tuy nhiên không đưa ra khái niệm [2]. Nhiều tài liệu y văn nhắc đến các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc với nhiều thuật ngữ khác nhau: “drug related problems”, “drug therapy problems”, “Medicine-related problems”, “therapy-related problems”, “medication related problems” và “drug management problems”, thuật ngữ được ghi nhận sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problems – DRPs”. Khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) được Linda Strand đề cập đầu tiên năm 1990: “Một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một bệnh hoặc một triệu chứng có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mối liên quan với thuốc điều trị” [65].
Tại Châu Âu, Mạng lưới chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa DRP là “Vấn đề liên quan đến thuốc là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe của bệnh nhân” [53]. Tại Mỹ, Hiệp hội Dược sĩ Bệnh Hoa kỳ (American Society of Hospital Pharmacists – AHSP) định nghĩa DRP là “một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực sự có khả năng gây cản trở việc đạt được hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [24]. Phân loại và yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan đến thuốc 1. Hệ thống phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc Hệ thống phân loại DRPs có ý nghĩa quan trọng trong các nghiên cứu sử dụng thuốc, một hệ thống phân loại rõ ràng, chi tiết sẽ giúp xác định chính xác và đầy đủ các DRPs gặp phải trong quá trình chăm sóc dược.
DRPs có thể xảy ra ở bất 3 kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn của bác sỹ, cấp phát thuốc của dược sĩ, thực hiện y lệnh của điều dưỡng và sự tuân thủ trong sử dụng thuốc của người bệnh. Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau [54]. Hệ thống phân loại DRPs đầu tiên được bởi Linda Strand và cộng sự đề cập đến năm 1990 [65]. Hệ thống này từng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt trong giới dược sĩ.
Hệ thống này phân loại DRPs thành 8 nhóm, bao gồm: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2) kê thuốc sai; (3) liều thuốc quá thấp; (4) liều thuốc quá cao; (5) tác dụng không mong muốn của thuốc; (6) vấn đề về tương tác thuốc–thuốc, thuốc–thức ăn hoặc thuốc–thiết bị y tế; (7) người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn - người bệnh không chấp thuận đơn thuốc, người bệnh không đủ kinh tế, người bệnh không tuân thủ điều trị; (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ. Tiếp sau hình thức phân loại của Linda Strand, nhiều cách phân loại DRPs đã được xây dựng và phát triển bởi các dược sĩ dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của JW Foppe Van năm 2014 có khoảng 14 hệ thống phân loại DRPS sử dụng trong chăm sóc dược và nghiên cứu dược phẩm, cho thấy các hệ thống phân loại sẽ nghiên cứu các vấn đề trọng tâm khác nhau và phù hợp với loại nghiên cứu nhất định. Hầu hết phân loại DRP tập trung vào quy trình kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc [66].
Basger và cộng sự (2015) đã nghiên cứu xây dựng một hệ thống phân loại DRP mới dựa trên sự so sánh nội dung của 7 hệ thống phân loại DRP để cung cấp một hệ thống toàn diện xác định nguyên nhân của DRP bao gồm 9 nhóm nguyên nhân, 33 danh mục và 58 tiêu chí chi tiết [26]. Các hệ thống phân loại DRPs có khác biệt về định hướng, có phân loại được định hướng theo hướng nghiên cứu trong khi số khác được phát triển theo hướng thực hành dược hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Các hệ thống được xây dựng chưa hoàn toàn đầy đủ trên các mặt nghiên cứu hay thực hành lâm sàng, nhiều nhà nghiên cứu đã đánh giá hệ thống phân loại chưa hoàn thiện khi 4 mô tả dữ liệu và đã tiến hành các nghiên cứu để sửa đổi, cập nhật [26]. Chính vì vậy việc lựa chọn hệ thống phân loại nào để phù hợp với mục tiêu, đối tượng, phương pháp, địa điểm nghiên cứu và việc so sánh kêt quả giữa các nghiên cứu liên quan đến phát hiện và đánh giá DRPs gặp nhiều khó khăn.
Sau đây là một số hệ thống phân loại DRPs được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu trên thế giới [37]: * Phân loại của hiệp hội chăm sóc Dược châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe system – PCNE) Phân loại này được công bố vào tháng 1 năm 1999 trong một hội nghị của PCNE về các vấn đề liên quan đến thuốc nhằm phát triển hệ thống phân loại tiêu chuẩn cho các nghiên cứu khoa học. Phân loại này được sử dụng trong nghiên cứu về bản chất, mức độ phổ biến và tỷ lệ xuất hiện DRP. Hệ thống này bao gồm các mã DRP riêng biệt cho từng vấn đề, nguyên nhân cũng như khả năng căn thiệp của dược sĩ. Phân loại PCNE được điều chỉnh và cập nhật liên tục, phiên bản V9.1 mới nhất được PCNE công bố vào năm 2020.
Trong phân loại này DRP được phân loại theo các góc độ khác nhau: theo các vấn đề, các nguyên nhân, các kế hoạch can thiệp, chấp thuận can thiệp, các trạng thái DRP [53]. Phân loại cụ thể được trình bày trong bảng 1. Phân loại DRP cơ bản của PCNE Mã V9.