CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Khái niệm về vấn đề liên quan đến thuốc (Drug-related Problems - DRP) Theo Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), vấn đề liên quan đến thuốc (Drug-related Problems - DRP) là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến việc điều trị bằng thuốc đã thực sự hoặc tiềm ẩn khả năng gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị mong muốn [8, 9]. Trong định nghĩa này, từ “vấn đề” biểu thị một sự kiện xác định liên quan đến thuốc được khai thác để phát hiện, điều trị hoặc phòng ngừa. Một sự kiện đủ điều kiện là DRP khi tồn tại hai điều kiện: (1) bệnh nhân phải đang trải qua hoặc phải có khả năng gặp các triệu chứng và (2) các triệu chứng này phải có mối quan hệ có thể xác định hoặc nghi ngờ với điều trị bằng thuốc [10].
Các vấn đề liên quan đến thuốc làm bệnh nhân không đạt được hiệu quả tối đa khi điều trị bằng thuốc [11]. Các DRP còn có thể gây hại cho người bệnh do phản ứng có hại của thuốc và thất bại trong điều trị. Những điều này dẫn đến tỷ lệ lợi ích - rủi ro bất lợi đối với một phác đồ điều trị nhất định [12]. Một DRP tiềm ẩn vẫn chưa biểu hiện ra, nhưng nếu không được giải quyết, nó có thể gây hại cho bệnh nhân do DRP có thể phát sinh ở tất cả các giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc từ kê đơn đến theo dõi quá trình điều trị [2].
Nguyên nhân gây ra DRP có thể là cố ý hoặc vô ý, có thể do việc kê đơn chưa tối ưu, tuân thủ chưa tốt, sai sót liên quan đến thuốc. Trong đó, việc kê đơn và tuân thủ của người bệnh là hai nguyên nhân thường gặp nhất. Kê đơn chưa tối ưu bao gồm việc lựa chọn thuốc chưa tối ưu hoặc kê đơn không theo hướng dẫn trên nhãn; sự lựa chọn này là cố ý hoặc không cố ý, thường trong trường hợp dùng nhiều thuốc và không xét đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Tuân thủ chưa tốt thường xảy ra khi bệnh nhân có phác đồ dùng thuốc phức tạp [12].
Trong cảnh giác dược, thuật ngữ DRP bao gồm các sai sót do dùng thuốc (ME), các biến cố bất lợi (AE) và các phản ứng có hại của thuốc (ADR). Trong 3 đó, sai sót do dùng thuốc (ME) được định nghĩa là “bất kỳ sự kiện nào có thể ngăn ngừa được hoặc có thể gây ra hoặc có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc không phù hợp hoặc gây hại cho bệnh nhân” [13]. Các biến cố bất lợi (AE) là “một biến cố có hoặc không liên quan đến việc sử dụng thuốc” [14]. Cuối cùng, phản ứng có hại của thuốc (ADR) được định nghĩa là “một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc chữa bệnh, hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” [15].
Trong một nghiên cứu quan sát có theo dõi tiến cứu, 5,6% trong số 12.793 trường hợp nhập viện ngoài kế hoạch có liên quan đến thuốc và 46,5% trong số này có khả năng phòng ngừa được [16]. Các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn 1. Các yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan đến thuốc Do DRP là một vấn đề quan trọng và đa số trong số chúng có thể phòng ngừa được, nên các yếu tố rủi ro cụ thể tạo điều kiện cho sự xuất hiện của DRP rất đáng được quan tâm. Các nghiên cứu trước đây đã xác định được một số yếu tố nguy cơ cho việc xuất hiện các DRP.
Trong một tài liệu tổng quan, giới tính nữ, sử dụng nhiều loại thuốc, sử dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp hoặc thuốc thải trừ qua thận, bệnh nhân trên 65 tuổi và sử dụng thuốc chống đông đường uống và thuốc lợi tiểu, được xác định là các yếu tố nguy cơ liên quan đối với AE và ADR [17]. Trong nghiên cứu của Leendertse và các cộng sự, các yếu tố rủi ro có khả năng gây ra tình trạng nhập viện có thể phòng tránh được bao gồm 4 bệnh đi kèm trở lên, sử dụng nhiều loại thuốc, hoàn cảnh sống phụ thuộc vào người khác, suy giảm nhận thức, suy giảm chức năng thận, không tuân thủ chế độ dùng thuốc [16]. Carole P Kaufmann và cộng sự đã thành lập một hội đồng chuyên gia sử dụng kỹ thuật nhóm danh nghĩa (NGT) và phân tích định tính để thu thập các yếu tố rủi ro đối với DRP. Kết quả đã xác định 33 mục với 13 yếu tố rủi ro bổ sung từ phân tích định tính của cuộc thảo luận, 27 yếu tố nguy cơ được đánh giá là “quan 4 trọng” hoặc “khá quan trọng”.
Các yếu tố rủi ro được thu thập có thể giúp mô tả và xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc DRP và có thể cho phép Dược sĩ lâm sàng hướng dẫn và đưa ra các biện pháp phòng ngừa nhằm hạn chế sự xuất hiện của DRP. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thuốc được trình bày trong bảng dưới đây [18]: Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ xảy ra DRP thuộc về thuốc Yếu tố nguy cơ Nhóm yếu tố thuộc về thuốc - Sử dụng nhiều hơn 5 thuốc - Sử dụng thuốc chống đông Yếu tố nguy cơ - Sử dụng kết hợp các thuốc chống viêm NSAID và thuốc quan trọng chống đông đường uống - Sử dụng Insulin - Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp - Thuốc khó sử dụng - Thuốc người bệnh tự sử dụng mà không được kê đơn - Sử dụng thuốc chống viêm không steroid Yếu tố nguy cơ - Sử dụng thuốc lợi tiểu tương đối quan - Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng trọng - Sử dụng thuốc kháng cholinergic - Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepine - Sử dụng corticoid - Sử dụng thuốc đái tháo đường dùng đường uống 1. Hệ thống phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn Về phân loại DRP, nhiều hệ thống phân loại đã được phát triển để phân loại DRP dựa trên bản chất của lỗi và/ hoặc kết quả của các biến cố.
Trong đó có phân loại ABC, phân loại của Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Hospital Pharmacists), phân loại Cipolle/ Morley/ Strand, thỏa thuận Granada, phương pháp tiếp cận Hanlon, phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu 5 (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) và phân loại Hepler-Strand là một số hệ thống phân loại DRP đáng chú ý tồn tại cho đến ngày nay [4]. - Hệ thống phân loại ABC Năm 2000, Meyboom và đồng nghiệp đã xuất bản một hệ thống cơ bản cho các vấn đề liên quan đến dị ứng thuốc nhìn từ góc độ giám sát an toàn thuốc. Hệ thống này chủ yếu được sử dụng trong Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và tập trung vào các tác dụng phụ và phản ứng bất lợi. Trong hệ thống này, các vấn đề liên quan đến DRP được phân chia ra khỏi các vấn đề không liên quan đến liều lượng và sử dụng thích hợp hoặc không thích hợp[19].
Hệ thống này phân biệt giữa việc sử dụng thuốc phù hợp và không phù hợp; các vấn đề liên quan đến liều lượng và không liên quan đến liều lượng; và các tác dụng phụ loại A (tác dụng của thuốc), B (phản ứng của bệnh nhân) và C (thống kê). Phân loại này có thể được sử dụng như một công cụ giáo dục và có thể hữu ích khi lựa chọn phương pháp nghiên cứu và thiết kế các chiến lược hiệu quả trong công tác Cảnh giác dược [20]. - Phương pháp tiếp cận của HanLon Hanlon và cộng sự đã phát triển một phương pháp để đánh giá tính thích hợp của thuốc dựa trên Chỉ số phù hợp với thuốc (MAI)[21]. Công cụ này để đánh giá tính phù hợp của thuốc dựa trên phân loại sự không phù hợp được xác định từ các tài liệu và kinh nghiệm lâm sàng.
MAI đã được sử dụng trong một số nghiên cứu [22, 23]. - Hệ thống phân loại Cipolle/ Morley/ Strand Đây là hệ thống phân loại DRP đầu tiên được đề cập bởi Linda Strand và công sự đầu năm 1990. Đây là cách phân loại từng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [24]. Theo hệ thống phân loại này, DRP được phân loại thành bảy loại dựa trên bản chất của những sự sai lệch dẫn đến biến cố: điều trị bằng thuốc khi không cần thiết, cần điều trị bổ sung bằng thuốc, điều trị bằng thuốc không hiệu quả, liều quá cao, liều quá thấp, biến cố bất lợi về thuốc (ADR) và sự không 6 tuân thủ [4].
Sau hệ thống phân loại của Linda Strand, nhiều cách phân loại DRP khác đã được xây dựng. - Hệ thống phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu Khác với các hệ thống phân loại hiện hành, phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) tách các vấn đề ra khỏi nguyên nhân. So sánh với các hệ thống phân loại DRP khác, PCNE có thể cung cấp một đánh giá có cấu trúc hơn để tối ưu hóa thuốc và cải thiện dịch vụ y tế [8, 25]. Hệ thống phân loại PCNE lần đầu được công bố vào tháng 1 năm 1999 và sau đó được điều chỉnh và cập nhập liên tục [26].
Phiên bản mới nhất được PCNE công bố vào năm 2020. Hiện nay, theo hệ thống phân loại này, DRP được phân chia theo các góc độ khác nhau: có 4 loại chính cho các vấn đề, 8 loại chính cho nguyên nhân và 5 loại chính cho các biện pháp can thiệp. Chi tiết hơn, có 9 nhóm phụ cho các vấn đề, 37 nhóm phụ cho các nguyên nhân và 17 nhóm phụ cho các biện pháp can thiệp. Phân loại cụ thể được trình bày trong bảng 1.