Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Khói thuốc lá là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được trên quy mô toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm thuốc lá cướp đi sinh mạng của gần 6 triệu người thông qua cả hai hình thức hút thuốc trực tiếp và hút thuốc thụ động; con số này được dự báo sẽ tăng lên gần 7,5 triệu người vào năm 2020, chiếm 10% tổng số ca tử vong trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, số liệu của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) giai đoạn 2000–2004 chỉ ra rằng thuốc lá gây ra 443.000 ca tử vong mỗi năm, tương đương tỷ lệ 1 trên 5 ca tử vong. Tại Việt Nam, Điều tra Toàn cầu về Sử dụng Thuốc lá ở Người trưởng thành năm 2010 (GATS) ghi nhận tỷ lệ hút thuốc ở nam giới là 47,4% và nữ giới là 1,4%, chiếm 23,8% dân số trưởng thành (tương đương trên 15 triệu người). Năm 2008, Việt Nam có gần 40.000 ca tử vong do thuốc lá và ước tính sẽ vượt 50.000 ca mỗi năm vào năm 2023.

Bên cạnh gánh nặng bệnh tật của người hút thuốc chủ động, tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động (Second-hand smoke - SHS) là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng. Trẻ em là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương nhất do các hệ cơ quan hô hấp, miễn dịch và thần kinh đang trong giai đoạn hoàn thiện, đồng thời tần suất và mức độ phơi nhiễm thụ động của trẻ phụ thuộc hoàn toàn vào hành vi của người lớn trong gia đình. Theo Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002, dù tỷ lệ hút thuốc ở phụ nữ Việt Nam rất thấp, có tới 63% hộ gia đình có ít nhất một người hút thuốc và 71,7% trẻ em dưới 5 tuổi phải sống chung với người hút thuốc. Xuất phát từ bối cảnh đó, khóa luận tốt nghiệp cử nhân y tế công cộng của tác giả Đặng Thị Cảnh (Trường Đại học Y tế Công cộng, 2012) thực hiện tổng quan y văn nhằm hệ thống hóa bằng chứng khoa học và đề xuất các giải pháp kiểm soát phơi nhiễm khói thuốc ở trẻ em.

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận được xác định cụ thể gồm 4 nhiệm vụ:

  1. Mô tả thành phần hóa học của khói thuốc lá và tác hại do khói thuốc lá gây ra đối với sức khỏe con người.
  2. Rà soát các nghiên cứu và bằng chứng khoa học về ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động tới sức khỏe, đặc biệt là ở trẻ em.
  3. Trình bày các giải pháp hiện có nhằm hạn chế ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động trên thế giới và tại Việt Nam.
  4. Đưa ra các khuyến nghị góp phần làm giảm ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động tới sức khỏe cộng đồng.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, khóa luận tập trung vào các bằng chứng dịch tễ học về khói thuốc lá thụ động và sức khỏe trẻ em, các quy định pháp lý và mô hình can thiệp giảm thiểu phơi nhiễm. Phạm vi không gian bao gồm các nghiên cứu thực địa tại Việt Nam (Hà Nội, Quảng Ninh, Bắc Giang, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Đồng Tháp...) kết hợp đối chiếu với số liệu quốc tế (Hoa Kỳ, Anh, Scotland, Ireland, New Zealand, Uruguay...). Phạm vi thời gian thu thập y văn ưu tiên các công trình công bố trong vòng 10 năm (từ năm 2002 đến năm 2012), đồng thời kế thừa có chọn lọc các nghiên cứu nền tảng được xuất bản trước đó.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận vận dụng khung lý thuyết và các khái niệm chuẩn hóa của Tổ chức Y tế Thế giới và Công ước Khung về Kiểm soát Thuốc lá (WHO FCTC), có hiệu lực từ ngày 27/02/2005. Trọng tâm lý thuyết của nghiên cứu đặt vào Điều 8 FCTC về bảo vệ con người khỏi phơi nhiễm khói thuốc thông qua xây dựng môi trường hoàn toàn không khói thuốc tại nơi làm việc trong nhà, phương tiện giao thông công cộng và các địa điểm công cộng. Khóa luận cũng tham chiếu gói chính sách kiểm soát thuốc lá MPOWER của WHO bao gồm sáu nhóm biện pháp: Monitor (Giám sát tình hình sử dụng thuốc lá và các chính sách phòng chống), Protect (Bảo vệ người dân khỏi khói thuốc), Offer (Hỗ trợ cai nghiện thuốc lá), Warn (Cảnh báo về tác hại của thuốc lá), Enforce (Thực thi nghiêm lệnh cấm quảng cáo, khuyến mại và tài trợ), Raise (Tăng thuế thuốc lá). Bên cạnh đó, khái niệm trẻ em được định danh căn cứ theo Hiệp ước về Quyền trẻ em của Liên Hợp Quốc là mọi cá nhân dưới 18 tuổi.

Nghiên cứu sử dụng phương pháp tổng quan tài liệu thứ cấp (Desk review), kết hợp thu thập, sàng lọc, tổng hợp và phân tích định tính lẫn định lượng từ các nguồn dữ liệu tin cậy. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các báo cáo khoa học, bài báo nghiên cứu chuyên ngành, tài liệu hội nghị của các trường đại học, viện nghiên cứu, tổ chức y tế quốc tế (WHO, CDC Hoa Kỳ, Cơ quan Bảo vệ Môi trường California - Cal/EPA, Trường Cao đẳng Y tế Hoàng gia Anh - RCP) và các cơ quan chuyên trách tại Việt Nam (VINACOSH, Hội Y tế Công cộng Việt Nam - VPHA). Các tài liệu được truy xuất bằng hai ngôn ngữ tiếng Anh và tiếng Việt qua các cơ sở dữ liệu học thuật như PubMed, HINARI, tạp chí Tobacco Control, PLOS Medicine, JAMA, Tạp chí Y tế Công cộng, cùng hệ thống bản in tại thư viện chuyên ngành.

Chiến lược tìm kiếm sử dụng các từ khóa chuyên biệt: tiếng Việt ("hút thuốc lá thụ động", "ảnh hưởng", "sức khỏe", "thuốc lá", "tác hại của hút thuốc lá thụ động tới sức khỏe của trẻ em") và tiếng Anh ("passive smoking", "tobacco", "cigarettes", "second-hand smoking", "health effects", "FCTC"). Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho các tài liệu thiếu nguồn gốc rõ ràng, không đúng trọng tâm đề tài hoặc các nghiên cứu xuất bản trước năm 2000 không mang tính kinh điển. Dữ liệu sau thu thập được hệ thống hóa, phân loại và quản lý thông qua phần mềm quản lý trích dẫn EndNote phiên bản 9.0. Tổng số tài liệu tham khảo được đưa vào phân tích trong khóa luận là 72 tài liệu, bao gồm 57 tài liệu tiếng Anh và 15 tài liệu tiếng Việt.

Nội dung chính theo từng chương

Các khái niệm sử dụng trong bài tổng quan

Phần này định nghĩa các thuật ngữ kỹ thuật cốt lõi. Thuốc lá được định nghĩa là sản phẩm làm từ lá thuốc lá thái sợi, cuốn hoặc nhồi định hình bằng giấy hình trụ (chiều dài thông thường 120mm, đường kính khoảng 10mm), gồm hai nhóm có khói và không khói. Hành vi tiêu thụ thuốc lá gồm 6 hình thức: hút, hít, nhai, ngậm, uống và bơm vào trực tràng, trong đó bốn dạng đầu phổ biến nhất. Khói thuốc lá trong môi trường (Environmental Tobacco Smoke - ETS hay Second-hand Smoke - SHS) là hỗn hợp gồm dòng khói phụ (sidestream smoke) tỏa ra từ đầu điếu thuốc đang cháy và dòng khói chính (mainstream smoke) do người hút thở ra. Hút thuốc lá thụ động tại nhà được xác định là tình trạng cá nhân sống trong gia đình có thành viên hoặc khách hút thuốc bên trong nơi ở; trong khi hút thuốc thụ động tại nơi làm việc là tỷ lệ người lao động làm việc tại khu vực trong nhà bị phơi nhiễm.

Thành phần hóa học và tác hại của khói thuốc lá

Khói thuốc lá được xác định là một hệ thống khí phức tạp chứa hơn 7.000 chất hóa học, trong đó có hàng trăm chất độc hại và 69 chất được xác nhận có khả năng gây ung thư, phân thành 4 nhóm chính: nicotine, carbon monoxide (CO), các phân tử nhỏ dạng hạt và các chất sinh ung thư (PAHs, N-nitrosamine, amin thơm, aldehyde, kim loại nặng...). Điểm nhấn vật lý - hóa học là khoảng 80% khói thuốc bị đốt cháy bay thẳng vào môi trường dưới dạng dòng khói phụ mà không qua bất kỳ bộ phận lọc nào.

Chỉ số / Đặc tính Dòng khói chính (Mainstream) Dòng khói phụ (Sidestream) Tương quan so sánh
Kích thước hạt phân tử 0,1 – 1,0 µm 0,01 – 1,0 µm Dòng phụ có kích thước hạt nhỏ hơn, xâm nhập sâu hơn vào phế nang
Trạng thái của Nicotine Chủ yếu ở pha hạt Chủ yếu ở pha khí Dòng phụ pha loãng nhanh hơn trong không khí
Nồng độ độc chất chung Chuẩn đối chiếu (1x) Cao gấp 3 – 4 lần Dòng phụ có độ độc hại sinh học cao hơn
Nồng độ Carbon Monoxide (CO) Chuẩn đối chiếu (1x) Cao gấp 15 lần Gây suy giảm khả năng vận chuyển oxy của máu
Nồng độ Nicotine Chuẩn đối chiếu (1x) Cao gấp 21 lần Độc tính thần kinh và tim mạch cao
Nồng độ Formaldehyde Chuẩn đối chiếu (1x) Cao gấp 50 lần Gây kích ứng và tổn thương niêm mạc hô hấp
Nồng độ Dimethylnitrosamine Chuẩn đối chiếu (1x) Cao gấp 130 lần Tác nhân gây ung thư mạnh

Khói thuốc là căn nguyên của khoảng 25 căn bệnh khác nhau. Trung bình cứ 6 giây có một người tử vong vì thuốc lá; số ca tử vong do thuốc lá hàng năm vượt qua tổng số tử vong do HIV, lạm dụng rượu bia, tai nạn giao thông, tự tử và án mạng cộng lại. Thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành hoặc đột quỵ lên 2–4 lần. Về kinh tế, thiệt hại toàn cầu do thuốc lá ước tính khoảng 500 tỷ USD/năm và là nguyên nhân của 10% tổng số vụ hỏa hoạn (khoảng 1,1 triệu vụ cháy, làm 17.300 người chết và thiệt hại 27 tỷ USD mỗi năm; riêng Hoa Kỳ năm 2005 ghi nhận 82.400 vụ cháy do thuốc lá gây thiệt hại 575 triệu USD). Tại Việt Nam, chi phí y tế điều trị nội trú cho 3 trong số 25 bệnh liên quan đến thuốc lá (ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD, nhồi máu cơ tim) năm 2005 đã tiêu tốn 1.161,8 tỷ đồng; các hộ nghèo có người hút thuốc phải trích từ 3% đến 15% tổng thu nhập gia đình dành cho việc mua thuốc lá.

Ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động

Trên phạm vi toàn cầu, hút thuốc thụ động cướp đi sinh mạng của khoảng 600.000 người mỗi năm, trong đó phụ nữ chiếm 47%, trẻ em chiếm 28% và nam giới chiếm 26% (phụ nữ và trẻ em chiếm tới 75% tổng số tử vong). Phơi nhiễm khói thuốc làm tăng 25–30% nguy cơ mắc bệnh tim mạch và 20–30% nguy cơ ung thư phổi ở người không hút thuốc; ước tính 17% bệnh nhân ung thư phổi không hút thuốc từng bị phơi nhiễm thụ động trong thời thơ ấu hoặc vị thành niên. Về gánh nặng tài chính, tại Hồng Kông, tổn thất y tế và suy giảm năng suất do khói thuốc thụ động ước tính 156 triệu USD/năm; tại Hoa Kỳ, chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp đều vượt mức 5 tỷ USD mỗi loại hàng năm. Khóa luận khẳng định kết luận của WHO rằng việc dùng hệ thống thông gió hoặc ngăn chia phòng hút thuốc riêng biệt trong nhà hoàn toàn không có hiệu quả bảo vệ sức khỏe.

Đối với trẻ em, nguồn phơi nhiễm lớn nhất xuất phát từ cha mẹ, đặc biệt là người mẹ do ảnh hưởng cộng dồn từ giai đoạn bào thai và thời gian tiếp xúc gần gũi trong những năm đầu đời. Tại Hoa Kỳ, phơi nhiễm thụ động gây ra 430 ca đột tử trẻ sơ sinh, 24.500 ca sơ sinh nhẹ cân, 71.000 ca hen suyễn và 790.000 lượt khám viêm tai giữa mỗi năm. Các bệnh lý chính ở trẻ em được tổng hợp cụ thể:

  • Hen suyễn: Gây tử vong cho 12.000 trẻ em toàn cầu và làm mất 6,4 triệu DALYs trong năm 2004. Nghiên cứu của Martinez và cộng sự chỉ ra con của những bà mẹ hút từ 10 điếu thuốc/ngày trở lên có nguy cơ mắc hen suyễn cao gấp 2,5 lần; sự hiện diện của người hút thuốc trong nhà làm tăng nguy cơ mắc hen của trẻ lên gấp 2 lần.
  • Viêm tai giữa: Phân tích gộp của Trường Cao đẳng Y tế Hoàng gia Anh (RCP) trên 57 nghiên cứu chứng minh phơi nhiễm khói thuốc làm tăng 35% nguy cơ viêm tai giữa ở trẻ; nguy cơ này tăng lên 46% nếu người hút thuốc là mẹ. Mối liên quan thể hiện rõ nét nhất ở trẻ dưới 2 tuổi.
  • Suy giảm chức năng phổi: Phổi trẻ nhỏ tăng trưởng theo chiều cao cơ thể; phơi nhiễm khói thuốc trong thai kỳ và sau sinh làm tổn thương tổ chức phổi vĩnh viễn, làm suy giảm dự trữ phế nang suốt đời.
  • Nhiễm trùng đường hô hấp dưới: Ước tính có 1,8 triệu trẻ từ 0–4 tuổi tử vong vì nhiễm trùng hô hấp dưới mỗi năm trên thế giới. Mẹ hút thuốc làm tăng 60% nguy cơ nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ, trong khi sự hiện diện của bất kỳ thành viên nào hút thuốc làm tăng trên 50%. Phân tích gộp của RCP trên 58 nghiên cứu ghi nhận: mẹ hút trước sinh có OR = 1,24; mẹ hút sau sinh có OR = 1,58; cả bố và mẹ cùng hút làm tăng nguy cơ với OR = 1,62.
  • Hội chứng đột tử bất thường ở trẻ sơ sinh (SIDS): Sống trong gia đình có người hút thuốc làm tăng gấp đôi nguy cơ đột tử. Phân tích gộp của RCP trên 75 nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận tỷ suất chênh (OR): mẹ hút thuốc trước sinh có OR = 2,94 (95% CI: 2,58–3,36); mẹ hút thuốc sau sinh có OR = 3,15 (95% CI: 2,58–3,85); bất kỳ thành viên gia đình nào hút thuốc có OR = 1,45 (95% CI: 1,07–1,96).

Thực trạng hút thuốc lá và hành vi hút thuốc lá nơi công cộng

Toàn thế giới có trên 1,3 tỷ người hút thuốc, tiêu thụ hơn 5,9 nghìn tỷ điếu thuốc trong năm 2009 (tăng 13% sau một thập kỷ), với 84% người hút sống tại các quốc gia đang phát triển. Khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận tỷ lệ hút cao nhất (56,5% ở nam và 4,8% ở nữ). Mười quốc gia tập trung 2/3 người hút thuốc toàn cầu gồm: Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Nga, Hoa Kỳ, Nhật Bản, Brazil, Bangladesh, Đức và Thổ Nhĩ Kỳ. Ở các nước phát triển, tỷ lệ hút thuốc có xu hướng giảm: tại Anh từ 51% (nam) và 41% (nữ) năm 1974 giảm xuống 23% và 21% năm 2006; tại Nhật Bản từ 84% (nam) năm 1966 giảm xuống 59% năm 1996; tại Hoa Kỳ từ 40% năm 1964 giảm còn 20,6% năm 2009.

Tại Việt Nam, tỷ lệ hút thuốc ở nam giới có xu hướng giảm từ 61,3% (năm 1992) xuống 47,4% (năm 2010), ở nữ giới giảm từ 4,1% xuống 1,4%. Tuy nhiên, 69% người hút thuốc tiêu thụ từ 10 điếu/ngày trở lên; nhóm tuổi 25–64 có tỷ lệ hút ở nam giới lên tới gần 60%. Điều tra SAVY I và II ghi nhận tuổi bắt đầu hút thuốc trung bình ở nam thanh thiếu niên là 17 tuổi, với 50% bắt đầu hút trước 17 tuổi và nhiều trường hợp hút trước 15 tuổi.

Về hành vi hút thuốc nơi công cộng, sự chấp nhận xã hội đối với hành vi mời thuốc lá còn rất phổ biến. Kết quả điều tra GATS 2010 ghi nhận tỷ lệ người không hút thuốc bị phơi nhiễm khói thuốc tại các địa điểm công cộng:

  • Quán rượu, cà phê, giải khát: 92,6%
  • Nhà hàng ăn uống: 84,9%
  • Cơ sở y tế: 23,6%
  • Trường học: 22,3%

Tỷ lệ người không hút thuốc nhìn thấy hoặc nhận biết hành vi hút thuốc tại các địa điểm công cộng cũng ở mức rất cao: nhà hàng/quán giải khát đạt 89,7%, trường đại học đạt 54,3%, cơ quan nhà nước đạt 38,7% và phương tiện giao thông công cộng đạt 34,4%. Khảo sát thực nghiệm đo nồng độ nicotine môi trường tại Hà Nội của Đặng Thu Trang và cộng sự (2011) sau khi có quy định xử phạt (01/01/2010) cho thấy nicotine vẫn hiện diện ở mọi nơi: cao nhất tại khu vui chơi giải trí (2,5 µg/m³ ở khu cho phép hút thuốc và 1,3 µg/m³ ở khu vực cấm hút) và thấp nhất tại trường học (0,03 µg/m³).

Thực trạng phơi nhiễm với khói thuốc lá thụ động ở trẻ em

Toàn cầu có khoảng 40% trẻ em phơi nhiễm thụ động với khói thuốc; năm 2010 WHO ước tính khoảng 700 triệu trẻ em đang hít thở bầu không khí ô nhiễm khói thuốc. Tại Anh, tỷ lệ trẻ sống trong gia đình có người hút thuốc giảm từ 50% (thập niên 1980–1990) xuống 40% năm 2007; tỷ lệ trẻ sống trong ngôi nhà không khói thuốc tăng từ 21% (1996) lên 37% (2007). Tại Hoa Kỳ, khoảng 60% trẻ từ 3–11 tuổi bị phơi nhiễm khói thuốc. Theo số liệu The Tobacco Atlas (2002), tỷ lệ trẻ em phơi nhiễm khói thuốc tại nhà ở nhiều nước ở mức rất cao: Cuba (69%), Argentina (68%), Ba Lan (67%), Indonesia (63%).

Tại Việt Nam, số liệu phơi nhiễm ở trẻ em đặc biệt nghiêm trọng:

  • Báo cáo Điều tra Y tế Quốc gia 2002: 71,1% trẻ em dưới 5 tuổi phơi nhiễm khói thuốc tại nhà.
  • Điều tra GYTS 2007: 71,2% học sinh 13–15 tuổi phơi nhiễm tại nơi công cộng và 58,5% phơi nhiễm tại gia đình.
  • Nghiên cứu tại các địa phương: Tại Bắc Giang, 64,8% trẻ dưới 6 tuổi phơi nhiễm tại nhà; tại Trường Tiểu học Chúc Sơn (Chương Mỹ, Hà Nội), 60% học sinh sống trong gia đình có người hút thuốc (48,7% có 1 người hút, 11,3% có từ 2 người hút trở lên); tại Cẩm Phả (Quảng Ninh), 96,3% người hút thuốc thừa nhận có hút thuốc trong nhà khi có người xung quanh (47,1% hút thường xuyên); tại Hải Phòng, Đà Nẵng và Tiền Giang (2005), 65% trẻ tiếp xúc thụ động trong nhà; tại Hà Nội (nghiên cứu của Đào Ngọc Phong), 56% phụ nữ và trẻ em bị phơi nhiễm.
  • Nghiên cứu sinh học của Đại học Johns Hopkins tại Việt Nam trên 41 hộ gia đình: 97% người hút thuốc hút bên trong nhà, 87% hút ngay cạnh trẻ em. Dù chênh lệch nồng độ nicotine không khí giữa nhà có và không có người hút thuốc chưa đạt ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu nhỏ, định lượng nicotine trong tóc của trẻ em sống cùng người hút thuốc cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng.

Các giải pháp hiện có nhằm hạn chế ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động tới sức khỏe

Trên thế giới, các quốc gia như Ireland, New Zealand, Anh, Scotland, Uruguay đã ban hành luật cấm hút thuốc hoàn toàn tại các địa điểm công cộng và nơi làm việc khép kín. Đánh giá chính sách tại Uruguay cho thấy nồng độ nicotine trong không khí tại nơi công cộng giảm tới 90% sau 1 năm thực thi. Tại Scotland, sau khi áp dụng luật cấm năm 2006, số ca nhập viện vì hội chứng vành cấp tính giảm 17% trên toàn dân số và giảm 20% ở nhóm người không hút thuốc; đồng thời 75% người hút thuốc chủ động lựa chọn không hút thuốc trong nhà riêng vào năm 2007. Khóa luận phân tích hai giả thuyết khoa học đối lập về tác động của luật cấm hút thuốc công cộng tới môi trường gia đình:

  1. Giả thuyết dịch chuyển (Displacement hypothesis): Cho rằng cấm hút thuốc nơi công cộng sẽ đẩy người nghiện về hút thuốc tại nhà, làm tăng phơi nhiễm ở phụ nữ và trẻ em (từng được một số nghiên cứu tại Hoa Kỳ và Hồng Kông đề cập).
  2. Thuyết khuếch tán xã hội (Social diffusion hypothesis): Cho rằng chuẩn mực không khói thuốc tại nơi công cộng sẽ lan tỏa, thúc đẩy các hộ gia đình tự nguyện thiết lập quy ước cấm hút thuốc trong nhà. Các bằng chứng thực nghiệm tại Scotland, Wales, Ireland và New Zealand đã bác bỏ giả thuyết dịch chuyển và chứng minh tính đúng đắn của thuyết khuếch tán xã hội.

Tại Việt Nam, tiến trình chính sách trải qua nhiều cột mốc: cấm bán thuốc lá cho người dưới 15 tuổi (1986); Luật Bảo vệ Sức khỏe Nhân dân cấm hút thuốc tại phòng họp, rạp chiếu phim, nhà hát (1989); Nghị quyết 12/2000/NQ-CP về Chính sách Quốc gia Phòng chống tác hại thuốc lá 2000–2010; phê chuẩn FCTC ngày 11/11/2004 (quốc gia thứ 47); Chỉ thị 12/2007/CT-TTg; và Quyết định 1315/QĐ-TTg ngày 21/08/2009 quy định cấm hoàn toàn hút thuốc lá tại nơi làm việc trong nhà và địa điểm công cộng từ ngày 01/01/2010.

Tuy nhiên, việc thực thi chính sách tại Việt Nam còn nhiều hạn chế do chế tài xử phạt chưa nghiêm, thiếu cơ chế phối hợp liên ngành và thiếu hệ thống giám sát. Khảo sát của Đại học Y Hà Nội tại 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Vĩnh Long cho thấy quy định chưa được thực hiện nghiêm túc. Nghiên cứu trên 1.000 đối tượng tại 5 tỉnh/thành (Hà Nội, Thái Bình, Đồng Tháp, Hà Tĩnh, Khánh Hòa) ghi nhận 97% người trả lời cho biết vi phạm vẫn diễn ra thường xuyên, phổ biến nhất ở bến xe và nhà ga. Tại Huế (2010), 21,2% người hút thuốc thường xuyên hút trong phòng làm việc, 44,8% tiếp tục hút dù có biển cấm do không bị xử phạt tiền. Dù vậy, tỷ lệ ủng hộ quy định cấm hút thuốc trong cộng đồng rất cao (Đồng Tháp đạt gần 100%; Hà Tĩnh, Hải Dương, Thái Bình, Huế đạt trên 80–90%).

Về mô hình can thiệp thực địa tại Việt Nam, khóa luận ghi nhận hai điển hình thành công:

Tiêu chí Mô hình "Trẻ em nói không với hút thuốc lá thụ động" Dự án "Làm sạch bầu không khí khỏi ô nhiễm khói thuốc"
Đơn vị / Địa bàn thực hiện Trường Đại học Y tế Công cộng tại Trường Tiểu học Chúc Sơn (Chương Mỹ, Hà Nội) Cẩm Phả (Quảng Ninh)
Cách tiếp cận can thiệp Lấy trẻ em làm tác nhân trung tâm để thay đổi hành vi hút thuốc của người lớn trong nhà Phối hợp 3 kênh: Cán bộ cơ sở, học sinh trường học và phương tiện truyền thông đại chúng
Kết quả ghi nhận - 100% học sinh cảm thấy khó chịu khi người khác hút thuốc trong nhà
- 87,5% học sinh tin tưởng thuyết phục được bố dừng hút thuốc
- 95,7% tin tưởng thuyết phục được bố ra ngoài hút thuốc		 - Tỷ lệ nhận tin qua tờ rơi/áp phích tăng từ 10,2% lên 74,6% (p < 0,01)
- Nhận tin qua trường học tăng từ 7,1% lên 27,0%
- Tỷ lệ không hút thuốc trong nhà tăng từ 3,4% lên 12,6%
- Hút thường xuyên ở nhà giảm từ 47,7% xuống 11,4%

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã tổng hợp một hệ thống số liệu dịch tễ học toàn diện, chứng minh tính độc hại vượt trội của dòng khói phụ so với dòng khói chính và lượng hóa mức độ tổn thương của trẻ em trước khói thuốc thụ động qua các chỉ số nguy cơ cụ thể (OR = 2,94–3,15 đối với SIDS; OR = 1,24–1,62 đối với nhiễm trùng hô hấp dưới; tăng 35–46% nguy cơ viêm tai giữa). Tác giả đã tổng hợp bằng chứng khẳng định các giải pháp kỹ thuật như hệ thống thông gió hoặc khu vực hút thuốc riêng biệt không thể loại bỏ nguy cơ phơi nhiễm, xác lập luận điểm môi trường 100% không khói thuốc là giải pháp bảo vệ duy nhất có hiệu quả.

Về mặt đóng góp chính sách và thực tiễn, công trình đã chỉ ra khoảng trống lớn trong công tác phòng chống tác hại thuốc lá tại Việt Nam thời điểm năm 2012: các chế tài pháp lý của Quyết định 1315/QĐ-TTg mới dừng lại ở nơi công cộng và công sở, việc thực thi xử phạt còn yếu, đồng thời chính sách hoàn toàn bỏ ngỏ không gian hộ gia đình – nơi trẻ em phơi nhiễm nặng nề nhất. Thông qua phân tích các mô hình can thiệp điểm tại Cẩm Phả và Chúc Sơn, tác giả đã cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi của việc huy động trẻ em trở thành tác nhân truyền thông thay đổi hành vi của cha mẹ, đặt nền móng cho các giải pháp vận động xây dựng "Ngôi nhà không khói thuốc".

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Là một nghiên cứu tổng quan tài liệu thứ cấp, khóa luận phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn số liệu và thiết kế nghiên cứu của các công trình đã xuất bản. Một số nghiên cứu chuyên sâu tại Việt Nam được trích dẫn có cỡ mẫu tương đối nhỏ (tiêu biểu như nghiên cứu đánh giá nồng độ nicotine trong tóc của Đại học Johns Hopkins chỉ thực hiện trên 41 hộ gia đình), dẫn đến một số chỉ số sinh học chưa đạt ý nghĩa thống kê. Thêm vào đó, y văn trong nước giai đoạn này còn thiếu vắng các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn và các phân tích chi phí - hiệu quả của các biện pháp bảo vệ trẻ em tại hộ gia đình.

Từ phạm vi nghiên cứu của đề tài, các hướng nghiên cứu mở rộng cần được tiếp tục triển khai gồm:

  • Thực hiện các nghiên cứu dịch tễ học quy mô mẫu lớn, kết hợp đo lường định lượng các chỉ dấu sinh học (biomarkers) như cotinine trong máu, nước tiểu hoặc nicotine trong tóc của trẻ em để đánh giá chính xác gánh nặng phơi nhiễm thụ động tại các vùng sinh thái khác nhau ở Việt Nam.
  • Thiết kế và đánh giá hiệu quả dài hạn của các mô hình can thiệp dựa vào trường học và cộng đồng nhằm xây dựng quy ước "Ngôi nhà không khói thuốc".
  • Nghiên cứu đánh giá tác động kinh tế y tế của khói thuốc thụ động lên các chi phí khám chữa bệnh nhi khoa ngoại trú và nội trú tại hệ thống y tế cơ sở.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cho sinh viên, học viên sau đại học các chuyên ngành Y tế Công cộng, Y học Dự phòng, Xã hội học Sức khỏe và Quản lý Y tế khi thực hiện các nghiên cứu về phòng chống bệnh không lây nhiễm. Tài liệu cung cấp phương pháp luận chặt chẽ trong việc tra cứu, sàng lọc y văn y tế công cộng và quản lý trích dẫn chuẩn hóa bằng EndNote. Đối với các nhà hoạch định chính sách tại Chương trình Phòng chống Tác hại Thuốc lá Quốc gia (VINACOSH) và các tổ chức phi chính phủ hoạt động trong lĩnh vực y tế, các số liệu dịch tễ học và bài học thực thi chính sách trong khóa luận cung cấp luận cứ thực tiễn để củng cố quy định xử phạt vi phạm nơi công cộng và xây dựng các chiến dịch truyền thông hướng đến môi trường gia đình.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao dòng khói thuốc phụ (sidestream) lại nguy hiểm hơn dòng khói chính (mainstream) đối với trẻ em?

Theo các nghiên cứu được tổng hợp trong khóa luận, dòng khói phụ phát sinh khi thuốc lá cháy ở nhiệt độ cao mà không đi qua đầu lọc, khiến nồng độ chất độc cao gấp 3–4 lần dòng khói chính. Cụ thể, dòng khói phụ có nồng độ carbon monoxide (CO) cao gấp 15 lần, nicotine cao gấp 21 lần, formaldehyde cao gấp 50 lần và dimethylnitrosamine cao gấp 130 lần. Đồng thời, kích thước hạt phân tử của dòng khói phụ chỉ từ 0,01 đến 1,0 µm (nhỏ hơn kích thước 0,1 đến 1,0 µm của dòng khói chính), cho phép các chất độc lắng đọng sâu hơn vào tổ chức phế nang của trẻ nhỏ.

Khói thuốc thụ động làm tăng nguy cơ đột tử ở trẻ sơ sinh (SIDS) như thế nào theo các bằng chứng y văn?

Số liệu phân tích gộp 75 nghiên cứu của Trường Cao đẳng Y tế Hoàng gia Anh (RCP) chỉ ra rằng việc sống trong gia đình có người hút thuốc làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong đột ngột ở trẻ sơ sinh. Nguy cơ này tăng rất cao nếu người mẹ hút thuốc trước khi sinh với tỷ suất chênh OR = 2,94 (95% CI: 2,58–3,36), mẹ hút thuốc sau sinh với OR = 3,15 (95% CI: 2,58–3,85), và tăng lên với OR = 1,45 (95% CI: 1,07–1,96) khi có bất kỳ thành viên nào trong gia đình hút thuốc.

Bằng chứng khoa học quốc tế đánh giá như thế nào về "giả thuyết dịch chuyển" khi thực thi luật cấm hút thuốc nơi công cộng?

Giả thuyết dịch chuyển cho rằng việc cấm hút thuốc ở nơi công cộng sẽ đẩy người hút về nhà, làm tăng nguy cơ phơi nhiễm của phụ nữ và trẻ em. Tuy nhiên, các nghiên cứu thực nghiệm tại Scotland, Wales, Ireland và New Zealand được tác giả trích dẫn đã bác bỏ giả thuyết này; ngược lại, các bằng chứng ủng hộ "thuyết khuếch tán xã hội", chứng minh luật cấm công cộng thúc đẩy người dân tự giác thiết lập quy ước cấm hút thuốc trong chính ngôi nhà của mình (điển hình tại Scotland có 75% người hút thuốc đã tự nguyện không hút trong nhà sau khi luật có hiệu lực).

Tình hình thực thi quy định cấm hút thuốc lá theo Quyết định 1315/QĐ-TTg tại Việt Nam được phản ánh ra sao?

Dù Quyết định 1315/QĐ-TTg có hiệu lực từ ngày 01/01/2010 cấm hoàn toàn việc hút thuốc nơi công cộng và nơi làm việc trong nhà, việc tuân thủ còn rất yếu. Khảo sát tại 5 tỉnh/thành ghi nhận 97% người dân phản ánh tình trạng vi phạm vẫn diễn ra thường xuyên, cao nhất tại bến xe và nhà ga. Tại Thừa Thiên Huế, 21,2% đối tượng vẫn thường xuyên hút thuốc trong phòng làm việc và 44,8% vi phạm biển cấm vì nhận thấy hành vi không bị xử phạt thực tế.

Mô hình can thiệp truyền thông tại Cẩm Phả (Quảng Ninh) đã mang lại sự thay đổi hành vi hút thuốc tại nhà như thế nào?

Dự án tại Cẩm Phả áp dụng can thiệp qua ba kênh (cán bộ cơ sở, học sinh, truyền thông đại chúng). Sau can thiệp, tỷ lệ người dân nhận thông điệp qua tờ rơi/áp phích tăng từ 10,2% lên 74,6%, tỷ lệ người hoàn toàn không hút thuốc trong nhà tăng từ 3,4% lên 12,6%, và tỷ lệ thường xuyên hút thuốc trong nhà giảm từ 47,7% trước can thiệp xuống còn 11,4% sau can thiệp.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Đặng Thị Cảnh đã thực hiện một tổng quan y văn toàn diện, xác lập cơ sở khoa học vững chắc về gánh nặng bệnh tật hô hấp, tai giữa và nguy cơ đột tử ở trẻ em do tiếp xúc khói thuốc lá thụ động. Công trình chỉ rõ sự đối lập giữa thực trạng phơi nhiễm rất cao của phụ nữ và trẻ em Việt Nam với sự thiếu hụt chế tài kiểm soát môi trường hộ gia đình trong các chính sách hiện hành. Các phát hiện từ nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết phải kết hợp giữa thực thi nghiêm minh chế tài xử phạt nơi công cộng với việc nhân rộng các mô hình can thiệp lấy trẻ em làm tác nhân thay đổi hành vi nhằm thiết lập môi trường sống hoàn toàn không khói thuốc.