ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, Nhồi máu cơ tim ST không chênh và Nhồi máu cơ tim ST chênh [8]. Can thiệp động mạch vành qua da ngày nay đã trở thành một biện pháp điều trị hiệu quả bệnh nhân bị Hội chứng động mạch vành cấp. Stent động mạch vành bằng kim loại đối diện với nguy cơ tái hẹp sau can thiệp khá cao, ƣớc tính theo các nghiên cứu từ 20-25% [89]. Nguyên nhân chính gây tái hẹp là do hiện tƣợng tăng sinh quá mức lớp nội mạc và tế bào cơ trơn thành mạch.
Stent động mạch vành phủ thuốc đƣợc phủ lên bề mặt stent một lớp polymer có mang thuốc ức chế tăng sinh nội mạc và tế bào cơ trơn thành mạch, nhờ đó mà hạn chế đƣợc nguy cơ tái hẹp [107]. Tuy nhiên nguy cơ xuất hiện huyết khối lại cao hơn so với stent kim loại thƣờng [62]. Tỷ lệ huyết khối trong stent nói chung từ 0,5-3,1%. Tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent tƣơng ứng là 45-75% và 25-65% [62], [128].
Các thế hệ stent phủ thuốc liên tục đƣợc nghiên cứu cải tiến, từ thiết kế khung kim loại, lớp polymer mang thuốc tƣơng thích sinh học cho đến loại thuốc phủ. Thế hệ stent phủ thuốc thứ hai với khung kim loại mỏng hơn, lớp polymer tƣơng thích sinh học hơn, phủ thuốc Everolimus (stent Xience V, Xience Prime, Abbort Vascular, USA và stent Promus Element, Boston Scientific USA) đã đƣợc chứng minh tốt hơn stent kim loại thƣờng và stent phủ thuốc thế hệ 1 qua nhiều nghiên cứu lớn ở nƣớc ngoài và cho đến nay vẫn đƣợc coi là stent tiêu chuẩn trong can thiệp động mạch vành. Không dừng lại ở đó, xuất phát từ những giả thiết cho rằng lớp polymer mang thuốc tồn tại vĩnh viễn có thể là một trong những nguyên nhân gây huyết khối muộn, thế hệ stent phủ thuốc mới xuất hiện với việc cải tiến lớp polymer mang thuốc tự phân huỷ theo thời gian sau khi đã hoàn thành nhiệm vụ giải phóng thuốc 2 cùng với công nghệ phủ thuốc áp thành hứa hẹn an toàn và hiệu quả đối với các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da [25], [35], [40], [62], [85]. Một trong những loại stent thuộc thế hệ này đƣợc sử dụng đầu tiên tại một số trung tâm tim mạch can thiệp trong nƣớc là stent phủ thuốc Biolimus A9 công nghệ áp thành trên nền polymer sinh học tự tiêu theo thời gian.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới về loại stent mới này đã cho kết quả tốt khi so sánh với stent phủ thuốc thế hệ hai. Tỷ lệ tái hẹp theo nghiên cứu Leader là 6,7%, tỷ lệ huyết khối muộn 1,9% [136]. Nghiên cứu Compare 2, tỷ lệ tái can thiệp là 2,1%, tỷ lệ huyết khối là 0,8% [97], [111]. Đối tƣợng bệnh nhân của bệnh viện Hữu nghị thƣờng cao tuổi, mắc nhiều bệnh phối hợp, có sinh lý bệnh đặc trƣng khác với ngƣời trẻ tuổi.
Việc can thiệp động mạch vành qua da cho đối tƣợng này thƣờng gặp khó khăn về mặt thủ thuật cũng nhƣ đối mặt với nhiều nguy cơ sau can thiệp. Thực tế đã có một số nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý động mạch vành ở những bệnh nhân trên 75 tuổi. Việc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm cũng nhƣ hình thái tổn thƣơng động mạch vành ở đối tƣợng bệnh nhân này là cần thiết. Hiện nay ở Việt Nam vẫn chƣa có nghiên cứu nào chi tiết và đầy đủ đánh giá kết quả và sự an toàn của stent phủ thuốc có polymer tự tiêu trong điều trị can thiệp động mạch vành qua da.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Hữu nghị nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn thương ĐMV của bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp được điều trị can thiệp ĐMV qua da tại bệnh viện Hữu nghị. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp ĐMV qua da sử dụng stent phủ thuốc Biolimus A9 có polymer tự tiêu theo thời gian trong điều trị bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
ĐẠI CƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 1. Định nghĩa Hội chứng động mạch vành cấp Hội chứng động mạch vành cấp – Acute coronary syndrome (ACS), còn gọi ngắn gọn là Hội chứng vành cấp là bệnh cảnh lâm sàng bao gồm Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh (STEMI), Nhồi máu cơ tim ST không chênh (NSTEMI) và Cơn đau thắt ngực không ổn định (UA). Nhồi máu cơ tim ST chênh lên đƣợc xác định bằng hình ảnh điện tim có sự xuất hiện đoạn ST chênh lên 1-2mm trên ít nhất 2 chuyển đạo liền kề và có tăng men tim. Trong khi cơn đau thắt ngực không ổn định/Nhồi máu cơ tim ST không chênh đƣợc xác định trên điện tim có hình ảnh đoạn ST chênh xuống/sóng T cao đảo ngƣợc có hoặc không có biến đổi men tim [137].
Cơ sở sinh lý bệnh Hội chứng động mạch vành cấp Phần lớn NMCT xảy ra do cục huyết khối gây tắc động mạch vành thủ phạm tại vị trí của mảng xơ vữa. Rất hiếm khi NMCT xảy ra trên một bệnh nhân không có xơ vữa động mạch trừ một số trƣờng hợp đặc biệt nhƣ viêm ĐMV, bóc tách thành ĐMV tự phát, thuyên tắc huyết khối ĐMV, co thắt ĐMV, cầu cơ ĐMV. Huyết khối luôn là yếu tố chính gây nên cơn đau thắt ngực không ổn định ngay khi nghỉ với các mức độ từ nhẹ đến nặng nề. Các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy 50-70% bệnh nhân bị đột tử do bệnh thiếu máu cơ tim có sự xuất hiện của huyết khối ĐMV.
Mảng xơ vữa thủ phạm Vai trò của huyết khối trong cơ chế bệnh sinh Hội chứng ĐMV cấp đã đƣợc khẳng định, cần thiết phải hiểu rõ hơn về cấu trúc mảng xơ vữa động mạch trƣớc khi huyết khối đƣợc hình thành, nguyên nhân làm cho nó biến đổi đột ngột từ trạng thái ổn định sang trạng thái không ổn định. 4 Một mảng vữa xơ động mạch phát triển đầy đủ ở ngƣời, typ IV hoặc Va theo định nghĩa của Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), bao gồm một lõi lipit đƣợc bao bọc bởi một tổ chức mô liên kết (hình 1. Lõi là một khối tế bào lipit bao gồm cholesterol và ester của nó, một số tồn tại dƣới dạng tinh thể. Bao bọc xung quanh lõi lipit là một lƣợng lớn đại thực bào, rất nhiều trong số đó là các tế bào bọt (đại thực bào mà bào tƣơng chứa các tinh thể cholesterol).
Các đại thực bào này có nguồn gốc từ các tế bào bạch cầu đơn nhân, sau khi thâm nhập qua lớp nội mạc mạch máu từ thành mạch. Chúng không phải là những tế bào trơ hay những tế bào ở giai đoạn chuyển hóa cuối cùng mà là những tế bào đƣợc hoạt hóa cao, có khả năng sản sinh ra các yếu tố tiền đông máu và các tế bào trung gian gây viêm nhƣ yếu tố hoại tử u alpha (TNF α), các interleukin và các men phân hủy protein cần xúc tác kim loại. Lớp vỏ cấu trúc bởi mô liên kết bao xung quanh ―khối viêm‖ này có thành phần chủ yếu là các sợi liên kết đƣợc tổng hợp từ các tế bào cơ trơn mạch máu. Phần vỏ xơ ngăn cách sự tiếp xúc của lõi lipit với thành mạch chính là vỏ của mảng xơ vữa.
Hình cắt ngang mảng xơ vữa ĐMV với lõi lipit được ngăn cách với lòng mạch bởi một lớp vỏ xơ *Nguồn: Stary H. và cộng sự (1995) [113] Những mảng xơ vữa ở giai đoạn sớm (typ I-III theo AHA) thƣờng không gây tổn hại đến cấu trúc lớp nội mạc mạch máu. Chỉ khi ở giai đoạn IV, sự ảnh hƣởng này mới khá rõ ràng [43]. Lớp tế bào nội mạc phía trên và 5 giữa các mảng xơ vữa thƣờng có sự nhân lên một cách mạnh mẽ so với ở mạch máu bình thƣờng, cho thấy sự non nớt và những rối loạn về mặt chức năng sinh lý học của các tế bào này.
Sự bóc trần nội mạc xảy ra từ trung tâm đến tận lớp mô liên kết bên ngoài, tạo điều kiện cho một lớp tiểu cầu bám dính tại chỗ. Các ―cục máu đông siêu nhỏ‖ nhƣ vậy tuy không thể quan sát đƣợc qua chụp ĐMV hay gây cản trở dòng chảy, nhƣng có thể làm mảng xơ vữa phát triển lớn hơn với sự tập trung nhiều tế bào cơ trơn thông qua các yếu tố tăng trƣởng giải phóng từ tiểu cầu. Khái niệm mảng xơ vữa nguy hiểm Việc phân tích cấu trúc mảng xơ vữa từ khi hình thành cho đến lúc nó bất ổn định (bị nứt vỡ) có ý nghĩa quyết định các giai đoạn lâm sàng của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Một mảng xơ vữa đƣợc coi là nguy hiểm khi nó là nguyên nhân dẫn đến hình thành cục máu đông gây bít tắc một phần hoặc hoàn toàn lòng ĐMV gây ra bệnh cảnh NMCT cấp và bao gồm các tiêu chuẩn sau [42]: - Lõi lipit lớn chiếm trên 50% thể tích mảng xơ vữa.
- Nhiều đại thực bào. - Rất ít tế bào cơ trơn ở lớp vỏ xơ. - Chứa nhiều yếu tố mô. - Lớp vỏ xơ mỏng với cấu trúc sợi liên kết bị phá hủy.
Tất cả những yếu tố kể trên đều là kết quả trực tiếp từ hoạt động đại thực bào, càng làm cho lõi lipit dầy thêm và lớp vỏ xơ mỏng đi. Các biến cố mạch vành liên quan đến Hội chứng ĐMV cấp trong tƣơng lai phụ thuộc nhiều vào số lƣợng những mảng xơ vữa nguy hiểm chứ không phải tổng số mảng xơ vữa động mạch. Vì thế mà bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân cũng khác nhau dựa vào số lƣợng mảng xơ vữa nguy hiểm hiện diện trong động mạch vành. Điều này giải thích là tại sao có những bệnh nhân bị NMCT tái diễn trong khi có những bệnh nhân chỉ bị NMCT duy nhất một lần trong đời.
Cơ chế tạo cục máu đông Huyết khối hình thành tại mảng xơ vữa thông qua hai con đƣờng khác nhau. Thứ nhất, sự bóc trần nội mạc lan rộng làm cho một vùng rộng lớn bề mặt lớp mô liên kết dƣới nội mạc của mảng xơ vữa bị lộ ra tạo điều kiện cho huyết khối bám vào (hình 1. Quá trình này còn gọi là sự xói mòn lớp nội mạc mạch máu. Các nghiên cứu quan sát cho rằng các tế bào nội mạc bị mất đi có liên quan đến các đại thực bào gần nó.