ĐẶT VẤN ĐỀ Báo cáo tự nguyện phản ứng có hại của thuốc (ADR) từ các cán bộ y tế hiện nay đang được coi là phương pháp cơ bản để phát hiện và quản lý các tín hiệu liên quan đến an toàn thuốc [3], [73]. Tín hiệu được tăng cường và càng có ý nghĩa nếu báo cáo có đủ số lượng, đảm bảo chất lượng và đáp ứng tính chính xác trong quy trình thu thập và phân tích [62]. Số lượng cũng như chất lượng thông tin trong báo cáo ADR phụ thuộc rất nhiều vào đối tượng thực hiện báo cáo. Ở nhiều quốc gia, dược sỹ là một trong những đối tượng chính tham gia báo cáo ADR: Canada (88,3%), Australia (40,3%), Nhật Bản (39%) [71].
Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra đóng góp quan trọng của dược sỹ với hệ thống báo cáo tự nguyện trong việc phát hiện, ghi nhận phản ứng có hại của thuốc, góp phần hình thành tín hiệu quan trọng liên quan đến an toàn thuốc trong thực hành lâm sàng [56], [70]. Tại Việt Nam, tỷ lệ báo cáo từ dược sỹ chỉ chiếm khoảng 11,3 – 16,2% trong giai đoạn 2006 – 2008 [15], và có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây [18], [87]. Thêm vào đó, một vài nghiên cứu đơn lẻ thực hiện tại một số bệnh viện cũng phần nào cho thấy vai trò không nhỏ của dược sỹ với hoạt động báo cáo ADR [10], [17]. Trong bối cảnh vấn đề an toàn thuốc đang dần được chú trọng, hoạt động Dược lâm sàng và Cảnh giác Dược đang từng bước được mở rộng [5], [16], [84] thì vị trí của dược sỹ ngày càng trở nên có ý nghĩa.
Trong khi đó tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào phân tích về vai trò của dược sỹ đối với hệ thống báo cáo ADR tự nguyện, đặc biệt là vai trò trong sự hình thành tín hiệu liên quan đến an toàn thuốc của ADR nghiêm trọng, khả năng gây tử vong cao điển hình như phản vệ, hoặc ADR hiếm gặp, khó phát hiện hơn tiêu biểu như các ADR trên huyết học. Vì vậy, với mong muốn phản ánh thực trạng và mang lại góc nhìn toàn cảnh về những đóng góp của dược sỹ trong hệ thống 1 báo cáo tự nguyện của Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích vai trò của dược sỹ với báo cáo tự nguyện phản ứng có hại của thuốc trong cơ sở dữ liệu của Việt Nam giai đoạn 2010 – 2014” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm báo cáo ADR từ dược sỹ trong hệ thống báo cáo tự nguyện của Việt Nam giai đoạn 2010 – 2014. Phân tích đóng góp của dược sỹ thông qua sự hình thành tín hiệu của các trường hợp phản vệ và các ADR trên huyết học (mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu) dựa trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện của Việt Nam trong giai đoạn 2010 – 2014.
Những kết quả từ nghiên cứu này hy vọng sẽ giúp định hướng cho các hoạt động tăng cường vai trò của dược sỹ trong hệ thống báo cáo ADR và Cảnh giác Dược tại Việt Nam. Cảnh giác Dược và phản ứng có hại của thuốc 1. Cảnh giác Dược Sự ra đời của nhiều thuốc mới đã mang lại lợi ích to lớn trong điều trị và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, đồng thời cũng đặt ra nhiều thách thức trong công tác đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Trong những năm gần đây, nhiều thuốc đã bị rút khỏi thị trường dược phẩm do nguy cơ trong quá trình sử dụng thuốc lớn hơn nhiều so với lợi ích mà thuốc đem lại.
Với mục đích giảm thiểu tác động có hại của thuốc với cộng đồng, hệ thống Cảnh giác Dược đã được hình thành và phát triển rộng khắp tại nhiều quốc gia [2]. Định nghĩa Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) “Cảnh giác Dược là khoa học và các hoạt động liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, nghiên cứu và phòng tránh các phản ứng có hại của thuốc và các vấn đề liên quan đến quá trình sử dụng thuốc” “là thành phần chủ đạo của hệ thống theo dõi hiệu quả của thuốc trong thực hành lâm sàng và trong các chương trình y tế công cộng” [74]. Hoạt động Cảnh giác Dược gần đây cũng được mở rộng trong các lĩnh vực: thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc cổ truyền, các chế phẩm máu, thuốc có nguồn gốc sinh học, trang thiết bị y tế và vắc xin [79]. Sự cần thiết triển khai Cảnh giác Dược Trước khi đưa ra thị trường, tính an toàn của thuốc, đặc biệt là các phản ứng có hại của thuốc đã được đánh giá qua nhiều giai đoạn nghiên cứu phát triển (nghiên cứu tiền lâm sàng, thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 1, giai đoạn 2 và giai đoạn 3).
Tuy nhiên, sau khi thuốc được lưu hành, việc sử dụng thuốc không còn bị giới hạn trên một số lượng nhỏ người bệnh và trong các 3 điều kiện nghiêm ngặt như trong các thử nghiệm lâm sàng mà được mở rộng theo yêu cầu của thực tế điều trị. Lúc này, các vấn đề như đặc điểm người bệnh, bệnh lý mắc kèm, thuốc sử dụng đồng thời, sử dụng thuốc kéo dài, tuân thủ điều trị. không hoàn toàn giống như trong thử nghiệm lâm sàng. Thêm vào đó, một số vấn đề khác liên quan đến tính an toàn của thuốc như thuốc giả, thuốc kém chất lượng hay sai sót liên quan đến thuốc thường chỉ xuất hiện sau khi thuốc được cấp phép và đưa vào sử dụng [2].
Hơn nữa, việc đánh giá lại các chỉ định (bổ sung hay hạn chế); điều chỉnh liều, thay đổi hướng dẫn sử dụng trên các đối tượng đặc biệt; cung cấp thông tin về các sử dụng không đúng cách như lạm dụng thuốc, chỉ định sai; bổ sung thêm thông tin về các ADR hiếm gặp; hay để đánh giá độc tính trường diễn, nguy cơ/lợi ích điều trị.sau một thời gian thuốc lưu hành cũng có vai trò quan trọng. Vì vậy, cần thiết phải có một cơ chế giám sát và theo dõi độ an toàn của thuốc khi được sử dụng trong thực tế [58]. Cảnh giác Dược, với mạng lưới theo dõi và các phương pháp thu thập dữ liệu của mình sẽ cung cấp thêm những thông tin quan trọng về tính an toàn của thuốc trong thực tế điều trị, hỗ trợ các cơ quan quản lý nhà nước về y tế trong công tác quản lý sử dụng thuốc góp phần giảm thiểu tác hại do thuốc gây ra, tiết kiệm chi phí điều trị và đảm bảo an toàn sức khỏe cho cộng đồng [58]. Mục tiêu của Cảnh giác Dược Mục tiêu cụ thể của Cảnh giác Dược nhằm hướng tới: - Cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân và đảm bảo tính an toàn trong mối liên quan giữa sử dụng thuốc và sự can thiệp của điều trị và hỗ trợ điều trị trên người bệnh.
- Cải thiện sức khỏe cộng đồng và đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc. 4 - Góp phần đánh giá lợi ích, nguy cơ, hiệu quả và độ an toàn của thuốc, khuyến khích sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả (bao gồm các yếu tố kinh tế). - Thúc đẩy sự hiểu biết, giáo dục và đào tạo trên lâm sàng trong Cảnh giác Dược và hiệu quả tuyên truyền tới cộng đồng [79], [80]. Cảnh giác Dược tại Việt Nam Các hoạt động liên quan đến Cảnh giác Dược và giám sát tính an toàn của thuốc đã được triển khai tại Việt nam từ năm 1994 trong khuôn khổ dự án SIDA “Hỗ trợ hệ thống quản lý Dược” do Chính phủ Thụy Điển tài trợ.
Năm 1999, Việt Nam đã trở thành thành viên chính thức của Chương trình giám sát thuốc quốc tế do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thiết lập. Năm 2009, sự ra đời của Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong hoạt động Cảnh giác Dược tại Việt Nam. Năm 2011, Trung tâm khu vực về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc tại thành phố Hồ Chí Minh trực thuộc bệnh viện Chợ Rẫy được thành lập. Những đơn vị chuyên môn này cùng với Cục Quản lý Dược, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là đầu mối chính trong hoạt động Thông tin thuốc và Cảnh giác Dược tại Việt Nam [2].
Phản ứng có hại của thuốc Định nghĩa Thuốc – bên cạnh những tác dụng to lớn trong phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh, luôn tiềm ẩn nguy cơ liên quan đến tính an toàn, đó là phản ứng có hại của thuốc [80]. Theo định nghĩa của WHO, phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction – ADR) là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý của cơ thể. Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng xảy ra do dùng sai thuốc, dùng thuốc ở liều cao vô tình hoặc có chủ đích [74]. 5 Trong thực tế, để quy kết nguyên nhân gây ra phản ứng có hại có liên quan đến thuốc hay bắt nguồn từ nguyên nhân khác không hề đơn giản, vì vậy bên cạnh khái niệm phản ứng có hại của thuốc, khái niệm biến cố có hại của thuốc cũng được sử dụng tương đối phổ biến : “Biến cố có hại của thuốc được định nghĩa là tất cả các tổn thương là hệ quả của việc sử dụng thuốc, bất kể mối quan hệ nhân quả này có được chứng minh hay không” [74].
Hậu quả của ADR Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã đưa ra dữ liệu về tần suất gặp ADR cũng như các chi phí y tế liên quan trong thực hành lâm sàng. Theo một nghiên cứu ở Pháp, mỗi năm có khoảng 123.000 bệnh nhân phải gặp bác sỹ do xuất hiện triệu chứng ADR. Tỷ lệ nhập viện do ADR ở một số nước chiếm tới hơn 10% như Na Uy (11,5%), Anh (16%) [73], phía bắc Tasmania Australia (18,8%), Đan Mạch (10,6%) [55]. Một số nghiên cứu tập trung vào những đối tượng dễ bị tổn thương hơn như người cao tuổi và trẻ em cho thấy, có từ 2,0% đến 4,1% ADR xảy ra ở trẻ em dẫn tới hậu quả phải nhập viện điều trị, và có tới 39% ADR gây nhập viện ở bệnh nhi là những phản ứng đe dọa tính mạng hoặc tử vong [42].
Tần suất gặp ADR ở người cao tuổi cũng lên đến 20% ở Anh và một số nước Châu Âu khác [81]. Một hậu quả đáng kể của ADR là kéo dài thời gian nằm viện.