Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lí dạ dày tá tràng: 1.Giải phẫu dạ dày tá tràng: 1. Giải phẫu dạ dày: - Dạ dày là 1 đoạn của ống tiêu hóa phình dãn rộng, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành. Mặt trước tiếp xúc với đoạn trên thùy trái gan và trực tiếp với thành bụng ở mặt dưới.
Mặt sau dạ dày tiếp xúc đoạn dưới với tụy tạng. Dạ dày có thể tích từ 1,5 – 2,5 lít. Dạ dày có hai mặt là mặt trước và mặt sau, hai bờ là bờ cong vị lớn ở bên trái, có khuyết tâm vị ngăn cách đáy vị với thực quản và bờ cong vị bé ở bên phải có khuyết góc là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị. Từ trên xuống dạ dày chia thành tâm vị, thân vị, hang vị, môn vị8,9.
- Dạ dày có hệ thống mạch máu rất phong phú xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếp từ động mạch thân tạng thông qua 3 nhánh chính: Động mạch gan, động mạch lách, động mạch vị tá tràng. Các động mạch cấp máu cho dạ dày nối tiếp nhau tạo ra hệ thống mạch dọc bờ cong lớn, bờ cong bé. Vòng mạch bờ cong vị lớn do động mạch vị mạc nối phải (nhánh của động mạch vị tá tràng; động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung) và vị mạc nối trái (nhánh của động mạch lách) tạo thành. Vòng mạch bờ cong vị lớn do động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan riêng) và vị trái (nhánh của động mạch thân tạng) tạo thành8,9.
- Ngoài ra còn có các động mạch khác cấp máu cho đáy vị, phần trên thân vị và tâm vị, như các nhánh thực quản của động mạch vị trái, các động mạch vị ngắn và động mạch vị sau của động mạch lách8. Giải phẩu tá tràng: - Tá tràng là đoạn ruột non đầu tiên với chiều dài khoảng 25 cm; đây là phần ngắn nhất, rộng nhất và được phúc mạc bọc ít nhất của ruột non. Nó 3 không có mạc treo và chỉ được phúc mạc bọc ở mặt trước. Tá tràng đi từ môn vị tới góc tá-hỗng tràng ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II.
Tá tràng đặc biệt quan trọng vì là nơi mà ống mật và ống tụy đổ vào. Tá tràng uốn cong hình chữ C hướng sang trái và ôm quanh đầu tụy. Nó đi theo một con đường gấp khúc gồm bốn phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên8,9. - Mạch máu cung cấp chủ yếu là phân nhánh động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tá tụy9.
- Phân loại ổ loét bằng nội soi theo phân loạn Kawai9: + Ổ loét tròn: Hay gặp nhất chiếm 60-70%. Kích thước thông thường từ 5- 20mm. Có những ổ loét >20mm. + Loét hình bầu dục: Cũng thường gặp đứng sau ổ loét tròn, kích thước chiều ngang từ 5 -10mm, chiều dọc 10 -20mm.
+ Loét dài hẹp: Là ổ loét dạng nứt rảnh sâu ở đỉnh niêm mạc tá tràng phù nề. Tỉ lệ gặp 6-15%. + Loét hình sao: Bờ không đều có hình sao hoặc hình tam giác, chiếm 7-20% ổ loét. + Loét Salami: Kiểu như miếng xúc xích, có nhiều loét nhỏ nên 1 niêm mạc phù nề, tấy đỏ.
Sinh lý bài tiết dạ dày tá tràng: - Niêm mạc dạ dày có nhiều tuyến: Các tuyến vùng tâm vị, môn vị bài tiết chất nhầy. Các tuyến vùng thân và đáy dạ dày gồm 3 loại tế bào: Tế bào chính tiết pepsinogen, tế bào viền tiết HCl, yếu tố nội, tế bào cổ tuyến tiết chất nhầy10. - Bài tiết HCl: HCl và pepsinogen là 2 thành phần bài tiết chính có khả năng tổn thương dạ dày. Khi bị kích thích tế bào viền tiết 1 lượng dung dịch chứa 160mmol HCl/l, pH: 0,8.
HCl có tác dụng tạo môi trường pH cần thiết để hoạt hóa pepsinogen, tạo môi trường cho pepsin hoạt động, ngoài ra còn có tác dụng sát khuẩn, thủy phân Cellulose của thực vật non9,10. 4 - Bài tiết và hoạt hóa pepsinogen: Pepsinogen là tiền chất của 3 loại pepsin trong dịch vị được bào tiết bởi tế bào chính chứa các hạt zymogen. Pepsinogen là dạng không hoạt động nhưng khi gặp HCl, đặc biệt là pepsin đã được kích hoạt từ trước và HCl, chúng sẽ hoạt hóa thành pepsin. Enzyme pepsin sẽ phá vỡ các protein thành peptide và axit amin.
Sau đó lại tiếp tục cắt đứt liên kết peptid giữa Acid amin với chuỗi bên kỵ nước trong Polypeptide. Chính quá trình này giúp thức ăn nhanh chóng được tiêu hoá, giảm kích thước cho dạ dày10. - Bài tiết chất nhầy: Các tuyến môn vị bài tiết một ít pepsinogen và một lượng lớn chất nhầy để bảo vệ dạ dày. Ngoài ra trên bề mặt niêm mạc dạ dày, có một lớp tế bào nhầy tiết chất nhầy quánh và kiềm không hòa tan tạo lớp gel chất nhầy trên bề mặt dạ dày khoảng 1mm góp phần bảo vệ dạ dày cũng như bôi trơn thức ăn.
Bài tiết chất nhầy được kích thích cơ học hoặc hóa học và bài tiết qua kích thích tiết cholin do kích thích thần kinh phế vị gọi là cơ chế thần kinh. Bình thường sự bài tiết chất nhầy và HCl, pepsin là tương đương nhau nên pepsin chỉ có tác dụng tiêu hóa thức ăn không tác động niêm mạc dạ dày9,10. - Bài tiết yếu tố nội: Yếu tố nội được tế bào viền bài tiết cùng HCl, nó có tác dụng trong hấp thu Vitamin B12 ở hổng tràng9,10. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh loét dạ dày – tá tràng: 1.
Nguyên nhân: - Loét dạ dày tá tràng là bệnh lí được xác định không do một nguyên nhân duy nhất mà sự kết hợp của nhiều nhóm nguyên nhân gây thay đổi quá trình bài tiết yếu tố tấn công (Pepsin, HCl) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonat) dạ dày. Hiện nay nhiều nguyên nhân được tìm thấy như: Helicobacter Pylori, Stress, thuốc, hội chứng Zolinger – Ellison, chế độ ăn,…. + Helicobacter Pylori: 5 Là tác nhân chủ yếu gây viêm loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày. HP là vi khuẩn Gram âm, kỵ khí, có hình cong xoắn nhẹ được Barry Marsall và Robin Warren nuôi cấy lần đầu tiên vào năm 1982.
Tỷ lệ nhiễm chung của người Việt Nam là 70% tuy nhiên chỉ có khoảng 1 -2% số người nhiễm HP bị loét dạ dày tá tràng11. HP là vi khuẩn tồn tại trong môi trường acid của dạ dày, xâm nhập và cư trú ở niêm mạc dạ dày nhờ men Urease, chính men này kiềm hóa acid dạ dày. HP còn sản xuất ra men Protease cùng với urease giúp vi khuẩn sống trong môi trường dạ dày của vật chủ. Quá trình nhiễm HP đưa đến tình trạng viêm cấp tính rồi mạn tính kéo dài, đưa đến viêm dạ dày mạn, loét dạ dày tá tràng, u lympho MALT và là yếu tố nguy cơ cao gây ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
Cơ chế gây viêm do vi khuẩn HP đã được xác định tuy nhiên vẫn chưa đầy đủ có thể do các yếu tố gây viêm và các enzyme do HP sản xuất ra như enzyme urease, catalase, hyaluronidase, các yếu tố tiền viêm, IL 1,6,8, TNF9. Các yếu tố này gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây chết tế bào theo chương trình, dị sản dạ dày xuống tá tràng gây loét tá tràng, dị sản ruột rồi loạn sản ruột, ung thư dạ dày. + Thuốc kháng viêm non-steroid: Việc sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid khá phổ biến kéo theo đó tác dụng phụ lên dạ dày tá tràng ngày càng tăng. Theo đó biến chứng loét dạ dày tá tràng xuất hiện khoảng 25% bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc non-steroid9.
Tần suất cũng như mức độ nặng tổn thương dạ dày tùy thuộc khá nhiều vào tần suất sử dụng thuốc, liều lượng, thời gian dùng thuốc. Các thuốc kháng viêm non-steroid ức chế tổng hợp prostaglandin sẽ dẫn đến phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày tá tràng dẫn đến sự tấn công của acid dạ dày gây ra loét. Đặc biệt là nhóm ức chế không chọn lọc COX1, nhất là Aspirin ngoài tính chất ức chế prostaglandin còn có tính acid mạnh gây ăn 6 mòn niêm mạc, ức chế ngưng tập tiểu cầu gây loét và xuất huyết nhanh và nặng. Những bệnh nhân sử dụng non-steroid có HP dương tính thì tỷ lệ xuất huyết do loét dạ dày tá tràng tăng lên gấp đôi so với người không nhiễm.
Những bệnh nhân nhiễm HP có sử dụng aspirin gây ra tổn thương dạ dày cao hơn người không nhiễm. + Tình trạng tăng tiết HCl: Hội chứng Zollinger –Ellison: Hội chứng Zollinger-Ellison là một tình trạng xảy ra khi một hoặc nhiều khối u được gọi là u dạ dày nằm chủ yếu trong tuyến tụy hoặc tá tràng, khiến dạ dày của bạn tạo ra quá nhiều axit gây loét dạ dày tá tràng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản. + Ngoài ra một vài nguyên nhân hiếm gặp cũng được đề cập đến như: nhiễm virus cytomegalo, virus herpes simplex, dùng thuốc chống đông máu, hóa trị liệu, bệnh Crohn,… 1. Cơ chế bệnh sinh: - Thuốc lá: Thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ của loét dạ dày tá tràng đặc biệt là biến chứng thủng và chảy máu.
Cơ chế gây loét của thuốc lá vẫn chưa biết rõ, tuy nhiều nhiều nghiên cứu chỉ ra thuốc lá tác động thông qua dây X, phá vỡ lớp niêm dịch do trào ngược dạ dày tá tràng. - Stress: Những sang chấn kéo dài sẽ sản sinh ra adrenalin gây co mạch niêm mạc, đồng thời tăng tiết acid thông qua ACTH – Cortisol làm cho niêm mạc tổn thương dẫn đến loét. - Yếu tố di truyền: Bệnh loét dạ dày có yếu tố tiền sử gia đình, chiếm 60% liên quan ruột thịt. Ở những bệnh nhân này số lượng tế bào viền có thể nhiều gấp 1,5 – 2 lần người bình thường.
Nhiều nghiên cứu cho thấy người có nhóm máu O tỷ lệ loét cao hơn nhóm máu khác gấp 1,4 lần9. Lâm sàng: 7 - Tiền sử: Bao gồm tiền sử loét dạ dày tá tràng. Có thể có tiền sử xuất huyết tiêu hóa đã điều trị hoặc tự cầm - Triệu chứng cơ năng: + Tiền triệu: Cảm giác lợm giọng, khó chịu vùng thượng vị, có thể hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi và ngất xỉu nếu chảy máu cấp nặng. + Nôn ra máu: Số lượng, màu sắc rất thay đổi tùy thuộc vào số lượng máu chảy, thời gian tồn lưu trong dạ dày.
Nếu xuất huyết ít hoặc nôn ngay thì có màu hồng, nếu xuất huyết ít và nôn chậm thì máu đen và loãng, nếu chảy máu nhiều, cấp tính thì nôn ngay và máu đỏ tươi. + Đại tiện phân đen: Phân thường đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, nát và có mùi thối khám. Tính chất số lượng phân cũng tùy thuộc vào lượng máu mất và thơi gian tồn lưu trong ruột.