MỞ ĐẦU Rối loạn trầm cảm chủ yếu (RLTCCY) là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến. Theo thống kế của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), năm 2019 có 280 triệu ngƣời mắc rối loạn này, trong đó có 23 triệu trẻ em và thanh thiếu niên.1 Trong 3 năm gần đây cùng với sự bùng phát của đại dịch COVID- 19, tỷ lệ RLTCCY của dân số chung đã tăng lên đến hơn 25%.2 RLTCCY ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe thể chất, chức năng xã hội của ngƣời bệnh, gây suy giảm đáng kể chất lƣợng cuộc sống. Rối loạn chức năng tình dục (RLCNTD) khá thƣờng gặp trong cộng đồng. Nghiên cứu lớn trong cộng đồng tại Hoa Kì báo cáo có đến 30% nam giới mắc phải các RLCNTD, trong đó xuất tinh sớm với 21% là thƣờng gặp nhất3.
Tần suất RLCNTD cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh lý liên quan đến sức khoẻ tâm thần.4 Nhiều nghiên cứu đƣợc thực hiện và chỉ ra rằng RLCNTD có liên quan đáng kể với trầm cảm. Trong một nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân rối loạn khí sắc mức độ trung bình-nặng chƣa đƣợc sử dụng thuốc, có đến 72% bệnh nhân RLTCCY và 77% bệnh nhân rối loạn lƣỡng cực (RLLC) mất hứng thú tình dục.5 RLTCCY đƣợc điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm. Thời gian điều trị kéo dài, có thể lên đến nhiều tháng, nhiều năm và yêu cầu có sự phối hợp hợp tác giữa ngƣời bệnh và bác sĩ. Các thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin (SSRIs) dần thay thế các thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs).
SSRIs có ít tác dụng phụ hơn TCAs. Tuy nhiên, một trong những tác dụng phụ thầm lặng của các thuốc SSRIs lại là gây suy giảm, thậm chí rối loạn chức năng về tình dục. Việc đánh giá tần suất RLCNTD ở bệnh nhân RLTCCY bị phức tạp bởi cả thuốc và chính bản thân của bệnh đều có ảnh hƣởng đến chức năng tình dục. Tình dục là một trong.
2 những chức năng cơ bản của con ngƣời. Cùng với sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tinh thần, tình dục còn đƣợc biết đến là sức khoẻ xã hội, cả ba đều là những khía cạnh quan trọng trong việc đánh giá chất lƣợng cuộc sống.6 Chính vì vai trò quan trọng của tình dục nói chung hay chức năng tình dục nói riêng, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá chức năng tình dục trên những bệnh nhân RLTCCY, vừa chịu ảnh hƣởng từ trầm cảm, vừa bị tác động bởi tình trạng RLCNTD. Hiện nay tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, chƣa có nghiên cứu đánh giá RLCNTD trên đối tƣợng bệnh nhân RLTCCY. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Tỉ lệ rối loạn chức năng tình dục và khảo sát yếu tố liên quan trên bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu" nhằm xác định tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm có RLCNTD, đồng thời xác định các yếu tố khác trên lâm sàng có ảnh hƣởng đến mối liên hệ giữa RLCNTD và RLTCCY.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu có rối loạn chức năng tình dục. Xác định các yếu tố ảnh hƣởng đến mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm chủ yếu và rối loạn chức năng tình dục. 3 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng về rối loạn trầm cảm chủ yếu Rối loạn trầm cảm chủ yếu (RLTCCY) là một rối loạn phổ biến gây ra đau khổ đáng kể, suy giảm chức tâm lý xã hội và làm gia tăng tỷ lệ tử vong.
Mặc dù hiện nay đã có nhiều phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhƣng rối loạn này vẫn chƣa đƣợc nhìn nhận đúng đắn dẫn đến việc điều trị bị trì hoãn. Một số yếu tố góp phần vào việc này đến từ sự kỳ thị đối với trầm cảm và sự thiếu đánh giá một cách hệ thống về các triệu chứng trầm cảm đến từ các chuyên gia chăm sóc sức. Bên cạnh những gánh nặng trực tiếp về tâm lý- xã hội, RLTCCY còn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh y khoa khác, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, RLTCCY nằm trong nhóm có gánh nặng bệnh tật hàng đầu toàn cầu.1 Dịch tễ học Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính 3,8% dân số mắc RLTCCY, bao gồm 5% ngƣời trƣởng thành (4% nam giới và 6% nữ giới), và 5,7% ngƣời trên 60 tuổi mắc bệnh.
Khoảng 280 triệu ngƣời trên thế giới mắc RLTCCY.7 Trầm cảm phổ biến ở nữ hơn so với nam. Trên thế giới, khoảng 10% phụ nữ mang thai và sau sinh mắc trầm cảm. Hơn 700 000 ngƣời chết vì tự sát mỗi năm. Tự sát là nguyên nhân đứng thứ tƣ trong các những nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi 15 đến 29.7 Tuổi khởi phát trung bình của RLTCCY khoảng 40 tuổi, với khoảng 50% bệnh nhân khởi phát trong giai đoạn từ 20 đến 50 tuổi.8 RLTCCY cũng có thể.
4 bắt đầu khi còn nhỏ hoặc về già. Một vài số liệu thống kê về dịch tễ học gợi ý rằng tần suất mắc RLTCCY đang có xu hƣớng trẻ hoá, nghĩa là tỉ lệ ngƣời trẻ mắc bệnh ngày càng tăng. RLTCCY thƣờng xảy ra trên đối tƣợng ngƣời không có những mối quan hệ thân thiết và trên những ngƣời đã ly dị hoặc đang sống li thân. Hiện chƣa chứng minh đƣợc sự liên quan giữa tình trạng kinh tế- xã hội và RLTCCY.
Trầm cảm có thể phổ biến hơn ở những nông thôn hơn là thành thị. Tuy nhiên, những nghiên cứu tổng hợp gần đây lại không tìm thấy sự khác biệt kể trên. Có thể do ảnh hƣởng từ công nghệ và sự toàn cầu hoá đã góp phần thu hẹp khoảng cách bối cảnh giữa khu vực thành thị và nông thôn. Sự khác biệt về chủng tộc và giữa các dân tộc hiện đang còn là thách thức lớn để đánh giá, phụ thuộc nhiều vào cách thức nghiên cứu, cách tiếp cận.2 Đặc điểm sinh học thần kinh của trầm cảm Từ thời Kraeplin, nhiều nghiên cứu thực hiện trên não bộ, cơ thể và hành vi của những bệnh nhân trầm cảm để tìm ra nguyên nhân bệnh học của RLTCCY.
Với sự hỗ trợ và phát triển của công nghệ, bao gồm những hình ảnh rõ nét hơn, nghiên cứu về gen đã phần nào vén màn bức màn bí ẩn đằng sau nguyên nhân của trầm cảm Trầm cảm là một rối loạn của sự cân bằng nội môi Trầm cảm và trục hạ rồi - tuyến yên- tuyến thƣợng thận. Hơn 50 năm trƣớc, các nhà nghiên cứu đã ghi nhận ở bệnh nhân RLTCCY só sự gia tăng hoạt động quá mức của trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thƣợng thận (trục HPA). So sánh với nhóm chứng, những bệnh nhân RLTCCY có nồng độ cortisal tăng cao hơn 24 giờ. Bằng chứng trục HPA tăng hoạt đƣợc ghi nhận ở 20-40 % bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú và 40-60% bệnh nhân điều trị nội.
Sự tăng tiết cortisol đến từ việc gia tăng hóc môn tăng tiết corticotropin (CRH) từ vùng hạ đồi, cùng với việc giảm ức chế ngƣợc, sự gia tăng hoạt động của trục HPA là một trong những đặc trƣng của phản ứng với stress trên động vật có vú và là một trong những mỗi liên hệ rõ rệt nhất giữa trầm cảm và stress mãn tính. Tăng cortisol máu ở trầm cảm gợi ý một hoặc nhiều trung tâm bị ảnh hƣởng: giảm trƣơng lực ức chế serotonin, tăng tác động từ norepinephrine, acetylcholine (Ach), hoặc CRH, giảm ức chế ngƣợc từ vùng hải mã. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân RLTCCY chỉ ra rằng lịch sử những sang chấn sớm trong cuộc đời có liên quan đến tăng hoạt động trục HPA và theo sau đó là những thay đổi về cấu trúc (nhƣ là teo hoặc giảm thể tích) ở vùng võ não. Khoảng 5-10% bệnh nhân RLTCCY trƣớc đây đã từng có rối loạn chức năng tuyến giáp chƣa đƣợc phát hiện, biểu hiện bằng sự tăng nồng độ hóc môn kích thích tuyến giáp (TSH).
8 Yếu tố thần kinh có nguồn gốc từ não bộ (BDNF). Một vài protein tăng trƣởng, cụ thể yếu tố thần kinh có nguồn gốc từ não bộ chịu trách nhiệm cho việc duy trì các tế bào thần kinh ở não bộ, và sự rối loạn gây nên sự giảm sút về kích thƣớc và số lƣợng tế bào thần kinh. Yếu tố này khó mà đo đạc và đánh giá trên ngƣời sống. Trên thực nghiệm ở tử thi những ngƣời chết vì tự sát, nồng độ BDNF trung bình ở vùng vỏ não trƣớc và hồi hải mã thấp hơn so với nhóm chứng.
Nghiên cứu gián tiếp ở ngƣời sống, cho thấy nồng độ BDNF cao hơn ở những bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống trầm cảm.8 Chất dẫn truyền thần kinh. 6 Serotonin: hầu hết các thuốc chống trầm cảm hiện nay đều hoạt động dựa trên serotonin nhiều hơn norepinephrine. Các nghiên cứu cho thấy việc thiếu hụt serotonin có thể thúc đẩy vào trầm cảm, và một số bệnh nhân có xung động tự sát có nồng độ serotonin trong dịch não tuỷ thấp hơn.8 Norepinephrine: vai trò của hệ thống norepinephrine trong trầm cảm có liên quan đến việc điều hoà giảm sự nhạy của các thụ thể b- adrenergic. Và thụ thể b2 tiền synap dƣờng nhƣ cũng có vai trò, khi sự kích hoạt của những thụ thể này gây nên sự sụt giảm lƣợng norpeinephrine tiết ra.
Thụ thể b2 tiền synap cũng hiện diện trên tế bào thần kinh serototnin và điều hoà lƣợng serotonin tiết ra.8 Dopamine: hoạt động của hệ thống dopamin bị suy giảm ở bệnh nhân trầm cảm và tăng hoạt khi trong trạng thái hƣng cảm. Một số thuốc làm giảm nồng độ dopamine, bao gồm reserpine, cũng nhƣ các bệnh liên quan đến thiếu hụt dopamin nhƣ bệnh Parkinson, đều gây nên triệu chứng trầm cảm. Ngƣợc lại, những thuốc làm tăng nồng độ dopamin nhƣ tyrosin, amphetamine, bupropion, làm giảm triệu chứng trầm cảm.8 Các chất dẫn truyền thần kinh khác: Acetylcholine (ACh): nồng độ cholin bất thƣờng đƣợc tìm thấy khi sinh thiết tử thi một số bệnh nhân trầm cảm, cholin là tiền chất của acetylcholine. Kích hoạt hệ cholinergic có thể gây ra thay đổi hoạt động trục HPA, gây biểu hiện tƣơng tự những bệnh nhân trầm cảm nặng.8 y-aminobutyric (GABA): có hiện ứng ức chế lên hệ thống vỏ não, đặc biệt là trung não vỏ não và trung não hệ viền.
Giảm GABA trong huyết thanh, dịch não tuỷ và nồng độ GABA trong não thấp cũng đƣợc quan sát thấy ở bệnh nhân trầm cảm. 7 Glutamate và glycin: hai amino acid này đóng vai trò chính trong việc kích thích và ức chế các chất dẫn truyền thần kinh khác trên hệ thần kinh trung ƣơng. Gluatamate và glycin gắn vào thụ thể NMDA. Những nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc đồng vận thụ thể NMDA có tác dụng điều trị trầm cảm.