Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu
Theo báo cáo tổng hợp Thị trường bảo hiểm Việt Nam năm 2021, bảo hiểm sức khỏe (BHSK) là nghiệp vụ chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc toàn thị trường với 32,05%, vượt qua bảo hiểm xe cơ giới (27,44%), bảo hiểm tài sản và thiệt hại (13,12%) cùng bảo hiểm cháy nổ (12,83%). Sau đại dịch COVID-19, nhận thức của người dân về việc chủ động bảo vệ sức khỏe và dự phòng rủi ro tài chính tăng cao, tạo động lực thúc đẩy thị trường bảo hiểm phi nhân thọ chuyển dịch cơ cấu sản phẩm.
Tại Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu Điện (PTI), nghiệp vụ bảo hiểm con người — trọng tâm là Bảo hiểm Chăm sóc Sức khỏe và Bảo hiểm An sinh bưu điện — ghi nhận mức tăng trưởng cao. Trước đây, PTI tập trung chủ lực vào bảo hiểm xe cơ giới, nhưng định hướng chiến lược sau đại dịch đã chuyển trọng tâm sang phát triển các sản phẩm BHSK. Là đơn vị thành viên chủ lực tại khu vực Hà Nội, Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long (PTI Thăng Long) đối mặt với nhu cầu khai thác ngày càng tăng, song song với những áp lực về kiểm soát tỷ lệ bồi thường, tuân thủ nguyên tắc "số đông bù ít", hoàn thiện quy trình điều hành và đổi mới phương thức quản lý. Xuất phát từ bối cảnh đó, đề tài "Tình hình triển khai bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long" được thực hiện nhằm giải quyết các nhiệm vụ thực tiễn của đơn vị.
Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận gồm 3 nhiệm vụ cụ thể:
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận chung về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, quy trình khai thác, giám định, bồi thường và các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả triển khai.
- Phân tích, đánh giá thực trạng triển khai nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long trong giai đoạn 2018 – 2022, làm rõ kết quả đạt được, những tồn tại và nguyên nhân.
- Đề xuất hệ thống giải pháp và kiến nghị cụ thể đối với doanh nghiệp, Tổng công ty và cơ quan quản lý nhà nước nhằm nâng cao hiệu quả triển khai nghiệp vụ BHSK trong giai đoạn tiếp theo.
- Đối tượng nghiên cứu: Các vấn đề lý luận và thực tiễn liên quan đến việc triển khai nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe.
- Phạm vi không gian: Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long (địa bàn hoạt động chính tại Hà Nội và các khu vực lân cận).
- Phạm vi thời gian: Dữ liệu và thực trạng hoạt động kinh doanh giai đoạn 2018 – 2022.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp
Khóa luận xây dựng nền tảng lý luận dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật và lý thuyết bảo hiểm thương mại:
- Khung pháp lý: Căn cứ theo Khoản 15 Điều 2 và Điều 33 Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 (quy định khái niệm BHSK và đối tượng bảo hiểm là sức khỏe con người); Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 và Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (quy định về mức thanh toán khám chữa bệnh trái tuyến, chuyển tuyến và quyền lợi BHYT).
- Nguyên tắc định phí và chỉ tiêu thống kê: Vận dụng công thức định phí tổng quát $P = f + d$ (trong đó $P$ là phí bảo hiểm toàn bộ, $f$ là phí thuần dựa trên xác suất rủi ro và cường độ tổn thất, $d$ là phụ phí quản lý, hoa hồng, đề phòng hạn chế tổn thất); quy tắc tính phí bảo hiểm ngắn hạn theo tỷ lệ tháng; hệ thống chỉ số thống kê phân tích kế hoạch khai thác ($i = i_{nk} \times i_{hk}$ với $i_{nk}$ là chỉ số nhiệm vụ kế hoạch, $i_{hk}$ là chỉ số hoàn thành kế hoạch, $i$ là chỉ số thực hiện); các chỉ tiêu hiệu quả kinh tế thuận nghịch ($H_D = D/C$, $H_L = L/C$, $h_D = C/D$, $h_L = C/L$) và chỉ tiêu hiệu quả xã hội ($H_X = K/C$, với $K$ là số hợp đồng bảo hiểm, $C$ là chi phí khai thác).
Phương pháp nghiên cứu được tác giả áp dụng bao gồm:
- Phương pháp thu thập và phân tích số liệu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ báo cáo tài chính, báo cáo nghiệp vụ của Phòng Kế toán, Phòng Con người và các phòng kinh doanh tại PTI Thăng Long; báo cáo thị trường của Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính).
- Phương pháp nghiên cứu tổng hợp: Tổng hợp số liệu định lượng về doanh thu, cơ cấu sản phẩm, tỷ lệ bồi thường để nhận định điểm mạnh, điểm yếu trong công tác khai thác.
- Phương pháp so sánh, đối chiếu: So sánh số liệu qua các năm giai đoạn 2018 – 2022, đối chiếu giữa lý luận nghiệp vụ và thực tiễn vận hành quy trình khai thác, giám định, bồi thường tại công ty.
Nội dung chính theo từng chương
CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM SỨC KHOẺ
Chương 1 trình bày tổng quan lý luận về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe trong hệ thống bảo hiểm phi nhân thọ:
- Khái niệm và đặc điểm: BHSK bảo hiểm cho các trường hợp tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe. Khác với bảo hiểm y tế (BHYT) xã hội mang tính bắt buộc và phi lợi nhuận với danh mục chi trả giới hạn theo tuyến, BHSK thương mại cung cấp quyền lợi mở rộng (chi phí nội trú, phẫu thuật, cấp cứu, vận chuyển y tế khẩn cấp, trợ cấp nằm viện, chi phí trước và sau xuất viện 30 ngày, thai sản, chăm sóc em bé và trợ cấp mai táng).
- Đối tượng và điều kiện bảo hiểm: Khách hàng cá nhân (từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi; trẻ em dưới 18 tuổi phải tham gia cùng hợp đồng với bố/mẹ) và khách hàng doanh nghiệp (chủ hợp đồng mua cho cán bộ nhân viên). Loại trừ bảo hiểm đối với người mắc bệnh tâm thần, phong, ung thư, người thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên hoặc đang trong quá trình điều trị y tế.
- Yếu tố định phí: Phí BHSK không chịu thuế giá trị gia tăng (VAT), phụ thuộc vào 5 yếu tố cốt lõi: tiền sử bệnh có sẵn, lịch sử bệnh gia đình, độ tuổi, giới tính (nữ giới chịu phí cao hơn do rủi ro thai sản và bệnh phụ khoa) và tính chất nghề nghiệp.
- Quy trình khai thác và kênh phân phối: Hệ thống hóa mô hình kênh phân phối trực tiếp và gián tiếp (đại lý, môi giới) cùng quy trình khai thác chuẩn gồm 6 bước: (1) Tiếp thị, tìm kiếm thị trường; (2) Phân tích, đánh giá rủi ro; (3) Lên phương án chào phí; (4) Theo dõi, đàm phán; (5) Tiếp nhận yêu cầu bảo hiểm chính thức; (6) Cấp hợp đồng/giấy chứng nhận và thu phí.
- Quy trình giám định - bồi thường: Khái quát quy trình 4 bước (tiếp nhận thông tin -> thu thập hồ sơ chứng từ y tế -> xác minh hoàn thiện -> xem xét xử lý bồi thường), kết hợp công tác đề phòng và hạn chế tổn thất để ngăn chặn trục lợi bảo hiểm.
| Tiêu chí |
Kênh phân phối trực tiếp |
Kênh phân phối gián tiếp |
| Bản chất mô hình |
DNBH trực tiếp bán sản phẩm cho người tiêu dùng (bán trực tiếp, trực tuyến). |
Sản phẩm chuyển tới khách hàng thông qua trung gian (đại lý, môi giới). |
| Ưu điểm |
Kết nối trực tiếp, kiểm soát toàn diện quy trình tiếp cận khách hàng; loại bỏ quy trình trung gian thừa; nắm bắt nhanh nhu cầu và phản hồi để định giá tốt hơn. |
Loại bỏ chi phí đầu tư thiết lập cơ sở ban đầu lớn; tận dụng mạng lưới chuyên nghiệp sẵn có của trung gian để mở rộng nhanh độ phủ thị trường. |
| Nhược điểm |
Chi phí đầu tư ban đầu cao; đòi hỏi nguồn nhân lực lớn, quy trình đào tạo nội bộ bài bản và tốn kém. |
Tỷ suất lợi nhuận biên thấp hơn do chi trả hoa hồng/chiết khấu; phát sinh chi phí bộ máy hành chính quản lý kênh; giảm mức độ kiểm soát trực tiếp. |
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHOẺ TẠI CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN THĂNG LONG
Chương 2 đi sâu vào thực tế tổ chức và số liệu hoạt động kinh doanh tại PTI Thăng Long:
- Lịch sử và cơ cấu tổ chức: PTI thành lập ngày 01/08/1998; năm 2015 tiếp nhận cổ đông chiến lược Dongbu Insurance (Hàn Quốc) nắm giữ 37,32% vốn cổ phần. PTI Thăng Long tiền thân là Hội Sở giao dịch (thành lập 01/07/2005), đổi tên năm 2010 và thành lập Phòng Bảo hiểm Con người vào năm 2011. Cơ cấu nhân sự gồm Ban Giám đốc (1 Giám đốc, 3 Phó Giám đốc) điều hành 16 phòng ban chức năng với hơn 150 nhân viên.
- Vị thế thị trường và kết quả kinh doanh: PTI duy trì vị trí thứ 3 thị phần bảo hiểm phi nhân thọ toàn quốc giai đoạn 2018 – 2022 (đạt 9,30% năm 2022). Tại PTI Thăng Long, bảo hiểm con người luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong 4 nhóm nghiệp vụ chính (Con người, Xe cơ giới, Tài sản kỹ thuật, Hàng hải), thường xuyên đạt trên 40% đến 50% tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc. Năm 2018, doanh thu phí bảo hiểm con người đạt 102.511 triệu đồng.
| Năm |
Bảo Việt (%) |
PVI (%) |
PTI (%) |
Bảo Minh (%) |
PJICO (%) |
Top 5 Thị phần (%) |
| 2018 |
21,00 |
14,40 |
9,10 |
7,80 |
6,19 |
58,49 |
| 2019 |
19,29 |
13,06 |
10,52 |
7,50 |
6,19 |
56,56 |
| 2020 |
17,10 |
13,06 |
10,52 |
7,50 |
6,65 |
54,83 |
| 2021 |
15,13 |
14,02 |
9,87 |
7,60 |
7,22 |
53,84 |
| 2022 |
14,32 |
14,95 |
9,30 |
7,81 |
7,22 |
53,60 |
- Danh mục sản phẩm BHSK triển khai: Gồm Bảo hiểm du lịch trong nước, Bảo hiểm du lịch quốc tế, Bảo hiểm tai nạn cá nhân và sản phẩm cao cấp Bảo hiểm Elite Care (hạn mức bảo hiểm lên tới 6 tỷ đồng/người/năm, phạm vi bảo vệ toàn cầu trừ Mỹ và Canada, bảo lãnh viện phí 24/7 tại hơn 60 bệnh viện trong nước và quốc tế).
- Quy trình khai thác 8 bước tại PTI Thăng Long: (1) Tiếp thị, nhận đề nghị bảo hiểm; (2) Đánh giá rủi ro; (3) Xem xét, xác định bước tiến hành tiếp theo; (4) Chào phí và theo dõi; (5) Tiếp nhận yêu cầu bảo hiểm chính thức; (6) Phát hành đơn/hợp đồng bảo hiểm và cập nhật phần mềm nghiệp vụ; (7) Quản lý dịch vụ (thu phí, cấp sửa đổi bổ sung, chấm dứt, hỗ trợ bồi thường); (8) Lưu hồ sơ, thống kê, phân tích, báo cáo.
- Mạng lưới phân phối và đối tác bồi thường: Triển khai qua 3 kênh chính: cán bộ khai thác trực tiếp, mạng lưới đại lý và kênh môi giới chuyên nghiệp (AON, MARSH, WILLIS). Công ty phối hợp với các tổ chức giám định độc lập (Crawford, McLarens, RACO, United Asia) và vận hành giải quyết bồi thường qua đơn vị quản lý bên thứ ba (TPA - Third Party Administrator).
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUẢ TRIỂN KHAI BẢO HIỂM SỨC KHOẺ TẠI CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN THĂNG LONG
Chương 3 đề xuất định hướng, nhóm giải pháp nghiệp vụ và kiến nghị chính sách:
- Phương hướng phát triển: Tiếp tục xác định bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm con người là mảng nghiệp vụ trọng tâm, tăng cường khai thác nhóm khách hàng doanh nghiệp quy mô lớn để bảo đảm quy luật số đông bù ít, tối ưu hóa chi phí vận hành và quản trị rủi ro bồi thường.
- Giải pháp đối với công ty:
- Phát triển đội ngũ khai thác viên: Mở rộng số lượng cán bộ kinh doanh chuyên trách; chuẩn hóa chương trình đào tạo kiến thức y khoa căn bản, kỹ năng phân tích rủi ro và nghiệp vụ chào phí; áp dụng cơ chế đánh giá hiệu quả và khen thưởng gắn với chất lượng hợp đồng (tỷ lệ duy trì tái tục và tỷ lệ bồi thường).
- Nâng cao chất lượng sản phẩm và dịch vụ: Đa dạng hóa các gói quyền lợi bổ sung của sản phẩm Elite Care và bảo hiểm sức khỏe nhóm; mở rộng danh quyền bảo lãnh viện phí liên kết; rút ngắn thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường qua phân cấp điện tử và phối hợp chặt chẽ với đơn vị TPA.
- Kiến nghị thực hiện:
- Đối với Tổng Công ty PTI: Tăng cường đầu tư hệ thống công nghệ thông tin lõi (Core Insurance), phân cấp linh hoạt thẩm quyền chào phí cho các chi nhánh lớn và hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu khách hàng.
- Đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam: Xây dựng hệ thống chia sẻ thông tin rủi ro y tế và lịch sử bồi thường giữa các DNBH nhằm phát hiện, ngăn chặn hành vi trục lợi bảo hiểm.
- Đối với Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính): Ban hành các văn bản hướng dẫn chi tiết thi hành Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, hoàn thiện hành lang pháp lý về tiêu chuẩn sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thương mại.
Kết quả và đóng góp
Khóa luận đã tổng hợp và làm rõ các kết quả hoạt động nghiệp vụ tại đơn vị:
- Xác lập bức tranh thị phần bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam giai đoạn 2018 – 2022, ghi nhận PTI nằm trong nhóm 3 doanh nghiệp lớn nhất (đạt thị phần 9,30% năm 2022), cạnh tranh trực tiếp với Bảo Việt (14,32%) và PVI (14,95%).
- Làm rõ vai trò trụ cột của mảng Bảo hiểm Con người tại PTI Thăng Long khi chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng doanh thu phí gốc (duy trì trên 40% - 50%), đạt 102.511 triệu đồng ngay từ năm 2018.
- Chuẩn hóa sơ đồ quy trình khai thác nghiệp vụ BHSK thực tế gồm 8 bước khép kín gắn liền với phần mềm nghiệp vụ, phân định rõ thẩm quyền phân cấp giữa đơn vị thành viên và Tổng công ty.
- Đóng góp hệ thống giải pháp gắn liền với đặc thù nghiệp vụ BHSK tại doanh nghiệp: kết hợp quản lý kênh môi giới lớn (AON, MARSH, WILLIS), liên kết bồi thường qua TPA và hợp tác giám định quốc tế (Crawford, McLarens).
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Phạm vi nghiên cứu dữ liệu thực tế giới hạn trong giai đoạn 2018 – 2022 tại một đơn vị thành viên (PTI Thăng Long), tập trung chủ yếu vào thị trường Hà Nội; nguồn số liệu bồi thường chi tiết theo từng phân khúc sản phẩm còn phụ thuộc vào mức độ cung cấp từ phần mềm nội bộ của công ty.
- Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu tác động của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 khi áp dụng đầy đủ vào thực tiễn kinh doanh; phân tích định lượng chuyên sâu về mối quan hệ giữa tỷ lệ bồi thường BHSK với việc ứng dụng công nghệ Insurtech và quản trị bồi thường điện tử (E-claims).
Giá trị tham khảo
- Đối với sinh viên và học viên ngành Bảo hiểm, Tài chính - Ngân hàng: Tài liệu cung cấp bức tranh thực tế về cơ cấu tổ chức chi nhánh bảo hiểm phi nhân thọ, quy trình 8 bước khai thác BHSK và hệ thống công thức định phí, chỉ tiêu thống kê hiệu quả kinh doanh bảo hiểm.
- Đối với cán bộ quản lý và khai thác viên bảo hiểm: Cung cấp thông tin tham khảo hữu ích về việc xây dựng mạng lưới kênh phân phối kết hợp (đại lý, trực tiếp, môi giới quốc tế), kinh nghiệm kiểm soát tổn thất và triển khai sản phẩm BHSK cao cấp (Elite Care) liên kết bảo lãnh viện phí.
Câu hỏi thường gặp
1. Tỷ trọng doanh thu của nghiệp vụ Bảo hiểm Con người tại PTI Thăng Long trong giai đoạn nghiên cứu có đặc điểm gì nổi bật?
Khác với nhiều doanh nghiệp phi nhân thọ thường tập trung vào bảo hiểm xe cơ giới, tại PTI Thăng Long, nghiệp vụ Bảo hiểm Con người luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong 4 nhóm sản phẩm chính, duy trì liên tục ở mức từ 40% đến trên 50% tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc trong giai đoạn 2018 – 2022 (năm 2018 đạt 102.511 triệu đồng).
2. Thị phần của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu Điện (PTI) trên thị trường phi nhân thọ giai đoạn 2018 – 2022 biến động như thế nào?
Theo số liệu từ Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm, PTI liên tục giữ vị trí thứ 3 toàn thị trường phi nhân thọ: năm 2018 đạt 9,10%; tăng lên 10,52% trong hai năm 2019 và 2020; sau đó điều chỉnh nhẹ xuống 9,87% (năm 2021) và đạt 9,30% (năm 2022).
3. Đối tượng khách hàng cá nhân bị loại trừ không được tham gia bảo hiểm sức khỏe gồm những trường hợp nào?
Căn cứ theo quy tắc nghiệp vụ, đối tượng bị từ chối nhận bảo hiểm gồm: người mắc bệnh tâm thần, bệnh phong, ung thư; người bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên; và người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.
4. Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao cấp Elite Care của PTI có những đặc tính quyền lợi nào đáng chú ý?
Elite Care cung cấp số tiền bảo hiểm tối đa lên tới 6 tỷ đồng/người/năm, mở rộng phạm vi địa lý bảo vệ trên toàn thế giới (loại trừ Mỹ và Canada) và tích hợp hệ thống bảo lãnh viện phí 24/7 tại hơn 60 bệnh viện trong nước và quốc tế.
5. Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long hợp tác với những đơn vị môi giới và tổ chức giám định quốc tế nào?
Công ty hợp tác với các nhà môi giới bảo hiểm quốc tế gồm MARSH, AON, WILLIS để khai thác hợp đồng doanh nghiệp; đồng thời phối hợp với các công ty giám định tổn thất chuyên nghiệp như Crawford, McLarens, RACO, United Asia và đơn vị quản lý bồi thường độc lập TPA.
Kết luận
Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Bùi Thị Minh Huệ đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý thuyết về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe và phản ánh chính xác thực trạng triển khai tại Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long giai đoạn 2018 – 2022. Nghiên cứu làm rõ vai trò chủ đạo của mảng bảo hiểm con người trong cơ cấu doanh thu của đơn vị, đồng thời phân tích chi tiết quy trình 8 bước khai thác và mạng lưới kênh phân phối phối hợp. Các nhóm giải pháp về nâng cao chất lượng khai thác viên, hoàn thiện sản phẩm Elite Care và kiến nghị hoàn thiện pháp lý mang tính thực tiễn cao đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm phi nhân thọ.
