CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHOẺ 1. Giới thiệu về bảo hiểm sức khoẻ 1. Khái niệm về bảo hiểm sức khoẻ Theo Khoản 15, Điều 2, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 ngày 16 tháng 6 năm 2022, “Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiém tai nạn, ôm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khoẻ”. Cũng theo Điều 33, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, đối tượng bao hiém sức khoẻ chính là sức khoẻ của con người.
Sự cần thiết và vai trò của bảo hiểm sức khoẻ 1. Sự cần thiết của bảo hiểm sức khoẻ Hiện nay, với xu hướng toàn cầu hóa đang ngày càng phát triển nhằm thúc đây kinh tế - xã hội - chính trị, con người cũng phải thay đổi không ngừng dé thích ứng với sự thay đổi này. Ngoài việc đây mạnh sự phát triển của kinh tế, hội nhập văn hóa toàn cầu, toàn cầu hóa cũng kéo theo nhiều mặt bất lợi: sức ép lên thị trường nội dia, mat bản sắc văn hóa dân tộc, và quan trọng là sự di chuyển dé dang giữa các quốc gia gây ra những nguy cơ bùng phát dịch bệnh. Điền hình là dịch bênh COVID-19 đã đảo lộn nền kinh tế thế giới nói chung và kinh tế các nước như Việt Nam nói riêng.
Giữa sức ép của công việc theo sự phát triển của kinh tế, hậu quả của dịch bệnh vẫn đang ảnh hưởng không nhỏ tới người dân Việt Nam. Dưới sự tác động của COVID-19, người dân cũng dần có ý thức hơn trong việc bảo vệ sức khỏe của bản thân và đảm bảo kinh tế cho những sự kiện có ảnh hưởng xấu có thể xảy ra. Đây cũng là lí do bảo hiểm sức khỏe ra đời và được coi là một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm thiểu tốn thất về tài chính khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe. Đây cũng là một phúc lợi của doanh nghiệp dành cho người lao động, giúp nsgười lao động yên tâm làm việc, tăng năng suất, cũng như hiệu quả công việc.
Mặc dù hiện nay người lao động cũng được hưởng quyên lợi của BHYT và BHXH nhưng BHYT và BHXH lại phát sinh các thủ tục tương đối phức tạp và mức chỉ trả bị hạn chế (do đây là hai hình thức bảo hiểm bắt buộc và theo tiêu chí phi lợi nhuận của Nhà nước). Ví dụ, xét về BHYT, căn cứ theo Khoản 15, Điều 1, Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng được quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 như sau: 5 - 100% chỉ phí điều trị nội trú nếu người tham gia BHYT tự ý đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trên cả nước đối với các đối tượng: công an, quân đội, đối tượng có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, thuộc vùng dân tộc thiểu số, người có chi phi KCB một lần nhỏ hơn 15% lương cơ sở. - 100% chỉ phí điều trị nội trú đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có tông số tiền chỉ trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. 100% chỉ phí điều trị nội trú đối với đối tượng đang hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động hàng tháng.
- 95% chỉ phí điều trị nội trú đối với thân nhân người có công với cách mạng đi khám BHYT trái tuyến. - 80% đối với các đối tượng có thẻ BHYT còn lại. Như vậy, hạn mức chỉ trả của BHYT tương đối hẹp so với hình thức Bảo hiểm sức khỏe, thủ tục rất phúc tạp, thời gian chờ đợi lâu. Ngược lại, thủ tục cũng như giải quyết chi trả của bảo hiểm sức khỏe cũng tương đối nhanh, do các doanh nghiệp bảo hiểm có hệ thống riêng về khâu giám định bồi thường, đồng thời số bệnh viện bảo lãnh của các doanh nghiệp cũng rất rộng, đảm bảo nhu cầu khám chữa bệnh cho các cá nhân mọi lúc, mọi nơi với đây đủ quyên lợi.
- Vai trò của bảo hiểm sức khoẻ Rủi ro là một điều không ai mong muốn và cũng không ai trong chúng ta có thê lường trước được. Rủi ro có thể xảy ra ở bất cứ đâu, với bất cứ cá nhân nào vào các khoảng thời gian, hoàn cảnh khác nhau. Ngay với cả những người quan tâm đến sức khoẻ của bản thân, thường xuyên luyệt tập thì nguy cơ về các rủi ro đối với sức khoẻ (ốm, sốt, bị thương.) thì vẫn có thé xảy ra, gây ra những thiệt hại không đáng có. Chính vì vậy, hiện nay, dù người dân đã tham gia BHYT theo quy định của nhà nước, BHSK van phát triên mạnh mẽ và phát huy vai trò của mình.
Vai trò của BHSK được thê hiện cụ thể như sau: Trước hết là đối với người được bảo hiểm. Thứ nhất, BHSK giúp khắc phục hậu quả của các vấn đề sức khoẻ gây ra, đảm bảo ồn định đời sống và hoạt động sản xuất kinh doanh cho không chỉ cá nhân mà còn là các tổ chức, doanh nghiệp, rộng hơn là cộng đồng. Khi rủi ro xảy ra, nhất là các rủi ro về sức khoẻ, thân thể, thường dé lại những hậu quả to lớn cả về vật chat lẫn tinh thần. Nếu tham gia bảo hiểm, KHsẽ được bồi thường kip thời, 6 nhanh chóng ồn định tài chính, thoát khỏi tình trạng khó khăn, hỗ trợ về mặt tỉnh thần, giảm bớt sự xáo trộn trong cuộc sông.
Thứ hai, BHSK ra đời nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của KHvé dich vụ y tế: khám chữa bệnh nhanh chóng, thuận tiện và kĩ thuật khám chữa tiên tiến. Với sự nhanh chóng, đơn giản, tiện lợi thì BHSK hoàn toàn chiếm ưu thế hơn so với BHYT - loại hình BHSK bắt buộc không nhằm mục đích lợi nhuận do Nhà nước quản lý. Ngoài thủ tục tốn ít thời gian, KHcòn có thể trải nghiệm dịch vụ tốt hon, thời gian chờ đợi ngắn — đặc biệt phù hợp với các trường hợp điều trị lâu ngày, chi phí cao. BHSK không chỉ liên kết với các bệnh viện công mà còn liên kết với các bệnh viện tư, vì thế dịch vụ y tế chăm sóc sé cao cấp hơn, KHco thé lựa chọn các phòng khám thuận tiện cho mình.
Đối với kinh tế - xã hội BHSK nói riêng và bảo hiểm nói chung đều thê hiện sự san sẻ rủi ro giữa người tham gia bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm, giữa những người tham gia bảo hiểm với nhau. Đây là cơ hội giúp cho những người không may gặp rủi ro có thêm những cơ hội, hỗ trợ cần thiết để nhanh chóng khôi phục về trạng thái ban đầu. BHSK cũng không phân biệt tầng lớp xã hội, tôn giáo, chủng tộc mà hoàn toàn dựa trên nhu cầu của khách hàng, vì vậy sẽ giúp nâng cao sự bình đẳng, công bằng và vẫn đảm bảo nhu cầu của mỗi cá nhân. Ngoài ra, với khoản nhàn rỗi trong quỹ BHSK, đây sẽ là một khoản đầu tư trong nền kinh tế, giúp tăng cung vốn, thúc đây tăng trưởng, phát triển kinh tế - xã hội của đât nước.
Nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khoẻ 1. - Đối tượng và phạm vi bảo hiểm a. Đối tượng bảo hiểm Đối tượng bảo hiểm của BHSK là tính mạng, sức khoẻ của con người thường được quy định trong một khoảng tuôi nào đó, các doanh nghiệp bảo hiểm không bảo hiểm cho những người có độ tuổi ngoài khoảng trên (quá thấp hoặc quá cao) bởi xác xuất rủi ro cao, rủi ro có những diễn biến phức tạp, việc kiểm soát và quản lí rủi ro (đặc biệt là khi liên quan đến sức khoẻ) là vô cùng khó khăn. Cụ thể, Đối với nhóm KH cá nhân Đối tượng đủ điều kiện tham gia BHSK là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang sông, làm việc (cư trú hợp pháp) tại Việt Nam trong độ tuổi từ đủ 12 7 tháng tuổi đến 65 tuổi.
Trường hop là trẻ em dưới 18 tuổi thì chỉ được nhận bảo hiểm khi tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với bố và/hoặc mẹ. Những đối tượng không được bảo hiểm trong BHSK: - Là những người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, ung thư; - Người bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên; - Người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương thật. Đối với nhóm KH doanh nghiệp Những doanh nghiệp được phép tham gia ký kết Hợp đồng BHSK gồm các công ty có giấy phép đăng kí kinh doanh hợp pháp (chủ Hơp đồng). Người được bảo hiểm là nhân viên của công ty gồm công ty gồm cả người Việt Nam và người nước ngoài, có thể mở rộng bảo hiểm cho thành viên trong gia đình của nhân viên trong công ty.
Trong nhóm KHdoanh nghiệp, đối tượng của BHSK là cán bộ nhân viên được mua bảo hiểm theo chính sách phúc lợi của công ty đó. Trong đó, những người không được bảo hiểm bao gồm: - Người bị mắc các bệnh tâm thần, ung thư, bệnh phong; - Thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên; - Những người có bệnh và dang trong thời gian chữa tri. Phạm vi bảo hiểm Nhìn chung, các loại BHSK khác nhau sẽ có những phạm vi bảo hiểm khác nhau, tuỳ vào kế hoạch, mục tiêu cũng như chiến lược của doanh nghiệp. Đối với BHSK, phạm vi bảo hiểm thường giới hạn về những rủi ro, các loại thiệt hại cũng như những chỉ phí, theo đó công ty bảo hiểm sẽ có trách nhiệm bồi thường, chi trả khi có rủi ro xảy ra như: ốm đau, bệnh tật, thai sản.
Cụ thê: - Viện phi: chi phí phát sinh trong quá trình nằm viện: + Chỉ phí tiền giường: + Suất ăn theo tiêu chuẩn của bệnh viện; + Chi phí phòng chăm sóc đặc biệt (phòng điều trị tích cực ICU); + Chi phí hành chính, chi phí máu, huyết tương; + Thuốc và được phẩm trong thời gian nằm viện; + Chi phí băng, nẹp và bó bột; + Vật lý trị liệu (nếu cần thiết trong quá trình năm viện và theo chỉ định của bác sĩ); + Tiêm tĩnh mạch; 8 + Chụp X — quang, MRI, CT va PET, các xét nghiệp chân đoán khác theo chỉ định của bác sĩ; + Chi phi sinh thường; + Chi phí cho y tế khác theo chỉ định bác sĩ.