Chương 1 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 SV: Trần Thị Thùy Dung 3 Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: TS. Nguyễn Thị Hải Đường 1.2 Bản chất Tuy có rất nhiều khái niệm về BHYT, tuy nhiên từ những khái quát trên cùng với lịch sử BHYT thế giới hàng trăm năm và chặng đường 20 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT ở Việt Nam, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT: _ Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
_ BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một t6 chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thi sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung.
Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thé chế xã hội. Đây cũng chính là ban chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp.
Sự công bằng và bình SV: Tran Thị Thùy Dung - Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: TS. Nguyễn Thị Hải Đường đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội.
Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT. BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng dé đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chỉ trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.2 Sự cần thiết khách quan triển khai BHYT Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng trong cuộc sống luôn có những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh nay không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng. vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.
Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bat ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay. Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỷ XIX BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe dé ổn định đời sống, góp SV: Tran Thị Thùy Dung 5 Lớp: Kinh tế bảo hiểm 52B Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: TS.
Nguyễn Thị Hải Đường của ngành y. Hơn nữa, sau khi tham gia BHYT thì mọi người dân, bat kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế, do đó đảm bảo được công bằng xã hội.2 Nội dung cơ bản BHYT 1.1 Đối tượng và phạm vi BHYT 1.1 Đối tượng bảo hiểm Hoạt động BHYT thường bao gồm: phòng bệnh; chữa bệnh; phục hồi chức năng Tuy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có những tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe hay BHYT. Dù tên gọi khác nhau nhưng đối tượng của BHYT đều là sức khỏe của người được bảo hiểm. Có nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe ( ốm đau, bệnh tật.) thì sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế xem xét và bồi thường.
BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ bảo hiểm rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo vệ sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia bảo hiểm y là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một don vị, một cơ quan. đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thé, don vi, cơ quan.
Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. Văn bản này có thé có tên gọi khác nhau như giấy chứng nhận bảo hiểm hay thẻ bảo hiểm. ở các nước khác nhau. Trong thời kì đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT: bắt buộc và tự nguyện.
_ BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với một số đối tượng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động với người lao động làm việc. _ BHYT tự nguyện là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc.
SV: Tran Thị Thùy Dung 7 Lép: Kinh tế bảo hiém 52B Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: TS. Nguyễn Thị Hải Đường 1.2 Phạm vi bảo hiểm BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chỉ phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi thật cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu - chỉ như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ( như ốm đau, bệnh tật.) đều được thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tạo các cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, trong tình trạng say rượu, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT. thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khỏe quốc gia khác nhau, trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến khám chữa bệnh đó được ngân sách của chương trình (hoặc ngân sách của nhà nước) đài thọ chi phí.
Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa bệnh thuộc chương trình này. Ở Việt Nam, phạm vi chỉ trả chủ yếu BHYT bao gồm: — Chỉ phí các dịch vụ y tế thông thường: khám bệnh; ngày giường điều trị nội trú; DVKT sử dụng trực tiếp; thuốc, hóa chất, dịch truyền; thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép; máu và các phế phẩm của máu; vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế; khám thai định kỳ và sinh con. Chi phí các DVKT cao, chi phí lớn.