Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH, SINH VIÊN 1.1 Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên 1. Khái niệm * Khái niệm chung về bảo hiểm Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Bảo hiểm là hình thức chuyển giao rủi ro. Mua bảo hiểm thực chất là mua sự an tâm, là đổi lấy cái sự không chắc chắn có khả năng xảy ra thiệt hại bằng sự chắc chắn thông qua việc bù đắp bằng tài chính.
* Khái niệm về BHYT - Theo tổ chức Lao động thế giới (ILO) tiếp cận BHYT với những đặc trưng cơ bản như: - BHYT được thiết lập trên cơ sở đóng góp tài chính của người tham gia. - Người tham gia BHYT khi xảy ra ốm đau, thai sản, tai nạn….được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh mà không phải trợ cấp bằng tiền. - BHYT không mang mục đích kinh doanh. - Quyền lợi BHYT phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh lý và khả năng cung ứng của dịch vụ y tế.
Trước hết BHYT là một nội dung của BHXH một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. BHYT nói riêng và hoạt động BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội [22,tr. Bảo hiểm Y tế có lịch sử hình thành và phát triển từ rất lâu và sự tồn tại của nó là tất yếu, có nhiều khái niệm về BHYT do có nhiều cách tiếp cận BHYT khác nhau.Tuy nhiên, cho đến nay, định nghĩa thế nào là BHYT vẫn là vấn đề còn nhiều tranh luận. chính vì vậy, để có thể hiểu được khái niệm này, phải xuất phát từ việc trả lời những câu hỏi sau: - Thứ nhất, tại sao lại phải BHYT? 9 - Thứ hai, mục đích của BHYT là gì ? - Thứ ba, BHYT được thực hiện như thế nào ? Để trả lời câu hỏi thứ nhất, cần xuất phát từ cơ sở hình thành BHYT và phát triển do nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mọi người dân.
Trong cuộc sống không phải ai lúc nào cũng khỏe mạnh có những lúc không may bị ốm đau mắc bệnh nặng, chữa trị dài ngày, chi phí cao. Vì vậy, phải có những biện pháp và hình thức để bù đắp phần nào chi phí KCB cho người dân mà một trong những biện pháp đó là BHYT [22,tr. Câu hỏi thứ hai được trả lời từ hệ quả của câu trả lời thứ nhất. Có thể nêu rõ hơn, mục đích của BHYT là thông qua các chi trả chi phí BHYT, bù đắp tài chính giúp người dân ổn định cuộc sổng khi không may mắc phải phải bệnh hiểm nghèo (Ung thư, suy thận….) mới thấy hết được ý nghĩa của tấm thẻ “ BHYT”.
Ở đây cần làm rõ khái niệm bù đắp. Vậy để đạt được mục đích trên, BHXH được tổ chức thực hiện như thế nào? Đó là câu hỏi thức ba cần được trả lời. Lịch sử phát triển BHYT đã chỉ ra rằng, có một số cách thức tổ chức thực hiện để bù đắp phần tài chính khi người dân mắc bệnh hiểm nghèo như: Nhà nước dùng ngân sách mua thẻ BHYT cấp miễn phí cho đối tượng: Người nghèo, người dân tộc thiểu số, đối tượng hưởng chính sách xã hội; một số đối tượng được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí mua thẻ BHYT như: học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình cận nghèo để khuyến khích đối tượng tham gia nhằm tăng diện bao phủ BHYT đối với người dân. Cùng với ngân sách nhà nước đầu tư dành cho y tế, BHYT đã tạo nguồn tài chính đáng kể cho việc KCB và đảm bảo an sinh xã hội.
Luật BHYT ra đời còn là cơ sở pháp lý quan trọng để phát triển mở rộng đối tượng tiến tới BHYT toàn dân [22,tr. - Theo quy định tại Điều 1 Luật BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ Phủ thì khái niệm BHYT như sau: “BHYT: Là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” 10 - Từ giác độ pháp luật: BHYT là sự cụ thể quyền con người bằng việc quy định các điều kiện và chế độ hưởng của người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các quy phạm pháp luật do Nhà nước ban hành. - Từ giác độ kinh tế: BHYT là việc tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ từ nhiều nguồn khác nhau nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho những người tham gia trên cơ sở chia sẻ rủi ro, số đông bù số ít. - Từ giác độ xã hội: BHYT là sự tương trợ, chia sẻ của cộng đồng đối với mỗi thành viên trong xã hội khi gặp rủi do ốm đau, bệnh tật mà không mang mục đích kinh doanh, lợi nhuận, một chính sách xã hội mang tính cộng đồng sâu sắc; là sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm.
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. *Khái niệm về BHYT học sinh, sinh viên BHYT học sinh, sinh viên là việc Nhà nước dùng quyền lực của mình bắt buộc học sinh, sinh viên phải đóng BHYT theo một mức phí quy định. Trên cơ sở đó hình thành một quỹ tiền tệ tập trung nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho học sinh, sinh viên, qua đó góp nâng cao chất lượng giáo dục toàn diện. Như vậy, BHYT học sinh, sinh viên hình thành và thực hiện trên cơ sở: Một là, có nhiều học sinh, sinh viên tham gia và PH học sinh với điều kiện: có nhu cầu thực sự về BHYT; có khả năng tài chính để đóng phí BHYT học sinh, sinh viên cho con em mình; có sự thống nhất với những quy định cụ thể về mức đóng, mức hưởng, quy trình thực hiện, phương pháp quản lý, sử dụng quỹ BHYT học sinh, sinh viên.
Hai là, có tổ chức, cơ quan đứng ra thực hiện chế độ, chính sách BHYT học sinh, sinh viên như thu phí BHYT học sinh, sinh viên, quản lý quỹ BHYT học sinh, sinh viên, quản lý đối tượng tham gia BHYT, thực hiện chi trả KCB BHYT cho các đối tượng được thụ hưởng. Ba là, được Nhà nước hỗ trợ kinh phí đóng BHYT theo quy định. 11 BHYT học sinh, sinh viên là một loại hình BHYT bắt buộc, do Nhà nước ban hành và áp dụng cho đối tượng là học sinh, sinh viên. Theo nghĩa thông thường, học sinh, sinh viên là những người đang theo học các lớp từ lớp 1 đến lớp 12 tại các trường công lập và dân lập Có thể hiểu khái niệm BHYT học sinh, sinh viên là một loại hình BHYT bắt buộc do Nhà nước ban hành và áp dụng cho đối tượng là học sinh, sinh viên và có sự tham gia đóng phí BHYT của các PH học sinh, sinh viên cho con em mình họ là những NLĐ, người dân.
làm việc trong các lĩnh vực: công nghiệp, nông nghiệp và dịch vụ. * Phân loại bảo hiểm - Phân loại BHYT dựa vào ý chí chủ thể Theo cách phân loại này có hai loại hình BHYT: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Hai loại hình hình bảo hiểm này đều thuộc nội dung của BHYT xã hội, thiết lập trên cơ sở sự tương trợ cộng đồng và không vì mục đích kinh doanh, lợi nhuận [22,tr. BHYT bắt buộc: Là một loại hình BHYT mà trong đó, các đối tượng thuộc phạm vi áp dụng không có quyền lựa chọn việc có tham gia hay không tham gia, mức đóng và hưởng chi phí khám chữa bệnh được ấn định cụ thể mà không có sự thỏa thuận, lựa chọn.
BHYT tự nguyện: Là BHYT dựa trên sự tự nguyện tham gia của người dân, nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám bệnh, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh. BHYT tự nguyện thuộc hệ thống an sinh xã hội và khác với loại hình bảo hiểm thương mại đối với các dịch vụ Y tế [22,tr. - Phân loại BHYT dựa vào mục đích của tổ chức Dưới góc độ tổ chức, đồng hành với BHYT mang mục đích xã hội, người ta còn thiết lập hệ thống bảo hiểm thương mại khác trong lĩnh vực dịch vụ y tế. Với cách thức tổ chức thực hiện khác nhau, luật điều chỉnh khác nhau nhưng giữa hai loại hình bảo hiểm này có sự bổ sung, hỗ trợ cho nhau nhằm đạt được mục đích chung là chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người tham gia [22,tr.Cụ thể là: 12 + Bảo hiểm xã hội đối với các dịch vụ y tế (goi tắt là BHYT) nhằm đảm bảo quyền lợi cơ bản của con người trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe.
Loại hình bảo hiểm này được thiết lập trên cơ sở sự tương trợ cộng đồng chia sẻ rủi ro và có tính xã hội sâu sắc, không nhằm mục đích kinh doanh. Cũng xuất phát từ mục đích xã hội mà BHYT được xác định là quỹ an toàn về tài chính, đặt dưới sự bảo trợ của Nhà nước. Sự can thiệp của Nhà nước vào hoạt động BHYT cũng là điểm khác nhau cơ bản khi so sánh với loại hình bảo hiểm thương mại đối với dịch vụ y tế. + Bảo hiểm thương mại đối với các dịch vụ y tế (BHYT thương mại): là loại hình bảo hiểm thuộc phạm trù kinh doanh, nhằm mục đích lợi nhuận.Trong bảo hiểm thương mại, nhà tổ chức đặt ra bài toán kinh tế, tính toán mức đóng, mức hưởng để đạt mục tiêu chính là tỷ suất lợi nhuận trên đồng vốn đưa vào kinh doanh.
Cũng vì vậy BHYT thương mại phải chấp nhận những quy tắc của thị trường và sự can thiệp của Nhà nước có những giới hạn nhất định. Nhà kinh doanh bảo hiểm thường thiết kế các gói quyền lợi với nội dung khác nhau, chẳng hạn như tai nạn rủi ro, tai nạn giao thông, bảo hiểm viện phí. tùy thuộc vào nhu cầu hay còn gọi là sức mua của thị trường [22,tr.