Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh viêm ruột mạn tính (Inflammatory Bowel Disease - IBD) là nhóm bệnh lý viêm mạn tính tại đường tiêu hóa, bao gồm hai thể lâm sàng chính: bệnh Crohn (Crohn's Disease - CD) và viêm loét đại trực tràng chảy máu (Ulcerative Colitis - UC). Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu với tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành không ngừng gia tăng; theo phân tích hệ thống năm 2017, ước tính có khoảng 6,8 triệu người trên thế giới mắc bệnh lý này. Diễn tiến bệnh đặc trưng bởi các đợt bùng phát xen kẽ các giai đoạn thuyên giảm, dễ dẫn đến các biến chứng thực thể nghiêm trọng như phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng ruột, rò ruột, hẹp ruột, tắc ruột và nguy cơ ung thư hóa.

Bên cạnh gánh nặng thể chất, IBD còn tác động sâu sắc đến sức khỏe tâm thần, trong đó rối loạn trầm cảm là bệnh cảnh đồng mắc điển hình. Dẫn chứng y văn của Rasika Bhamre và cộng sự (2018) cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở người bệnh IBD cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng khỏe mạnh. Tình trạng này làm suy giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ thất nghiệp, cản trở việc tuân thủ liệu trình điều trị và có thể dẫn đến hành vi tự sát. Mặc dù trên thế giới đã có nhiều công trình ghi nhận tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân IBD dao động từ 15% đến trên 40%, tại Việt Nam ở thời điểm năm 2023 vẫn chưa có báo cáo chính thức nào mô tả thực trạng này. Xuất phát từ thực tế đó, tác giả Nguyễn Thanh Thảo thực hiện khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng trầm cảm ở người bệnh viêm ruột mạn tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2023.
  2. Xác định một số yếu tố nguy cơ liên quan đến trầm cảm ở người bệnh viêm ruột mạn tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2023.

Đối tượng nghiên cứu là những người bệnh được chẩn đoán xác định mắc IBD, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, đang điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khung thời gian từ tháng 01/2023 đến tháng 05/2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận thiết lập nền tảng lý thuyết dựa trên các định nghĩa bệnh học, cơ chế sinh lý bệnh và hệ thống thang đo chuẩn hóa quốc tế:

  • Khung bệnh học và đánh giá mức độ hoạt động bệnh:
    • Phân loại bệnh IBD thành bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu dựa trên phạm vi tổn thương giải phẫu và giải phẫu bệnh.
    • Chỉ số hoạt động bệnh Crohn (CDAI - Crohn's Disease Activity Index): tổng hợp điểm từ số lần đi ngoài phân lỏng, mức độ đau bụng, chất lượng cuộc sống trong 7 ngày, sờ khối u bụng, biến chứng ngoài ruột (viêm khớp, tổn thương da/mắt, rò hậu môn), hematocrit và cân nặng. Điểm số phân mức: không hoạt động (<150), hoạt động nhẹ (150-220), vừa (220-450) và nặng (>450).
    • Thang điểm Mayo (Mayo Clinic Score) cho viêm loét đại trực tràng chảy máu: đánh giá 4 chỉ số (số lần đại tiện/ngày, đại tiện ra máu, hình ảnh niêm mạc qua nội soi và đánh giá toàn diện của bác sĩ). Điểm phân mức: không hoạt động (0-2), hoạt động nhẹ (3-5), vừa (6-10) và nặng (11-12).
  • Cơ chế bệnh sinh trục ruột - não (Gut-Brain Axis): Tương tác hai chiều qua 3 cơ chế: dẫn truyền qua dây thần kinh phế vị (dây X với 200-600 triệu tế bào thần kinh); hệ thống chất dẫn truyền thần kinh (trong đó tế bào và vi khuẩn đường ruột sản xuất tới 90% serotonin và 50% dopamine); cùng các chất chuyển hóa do mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột (sụt giảm Bifidobacterium và Lactobacilli).
  • Tiêu chuẩn và thang đo trầm cảm: Áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) và sử dụng Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAM-D 21 mục, bản Việt hóa của Viện Sức khỏe Tâm thần). Thang đánh giá tính điểm trên 17 mục đầu: 0-7 điểm (không trầm cảm), 8-13 điểm (trầm cảm nhẹ), 14-18 điểm (trầm cảm vừa), 19-22 điểm (trầm cảm nặng) và từ 23 điểm trở lên (trầm cảm rất nặng); điểm ngưỡng 14 xác định có biểu hiện trầm cảm rõ ràng.

Phương pháp nghiên cứu thực tế là thiết kế mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

$$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Với tỷ lệ tham chiếu $p = 0.258$ (theo nghiên cứu của Glynis Byrne và cộng sự năm 2017), $\alpha = 0.05$ ($Z = 1.96$) và độ chính xác tuyệt đối $d = 0.09$, cỡ mẫu tối thiểu tính được là 91 bệnh nhân. Quá trình chọn mẫu thuận tiện trong giai đoạn nghiên cứu đã thu thập được 100 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn đề ra.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án kết hợp phỏng vấn người bệnh (trực tiếp với bệnh nhân nội trú, trực tiếp hoặc qua điện thoại với bệnh nhân ngoại trú) bằng bộ công cụ gồm 48 câu hỏi chia làm 3 phần: nhân khẩu học (14 câu), thông tin lâm sàng - tuân thủ điều trị (13 câu) và thang đo HAM-D (21 câu). Dữ liệu được mã hóa, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS 25.0; các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm, sử dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) với mức ý nghĩa $p < 0.05$ để xác định mối liên quan thống kê. Nghiên cứu thực hiện kiểm soát sai số bằng việc phỏng vấn thử và nhập lại ngẫu nhiên 10% số phiếu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về bệnh viêm ruột mạn tính, rối loạn trầm cảm và mối tương quan bệnh sinh giữa hai thực thể:

  • Đặc trưng IBD: So sánh chi tiết bệnh Crohn (tổn thương lan tỏa từng mảng từ miệng đến hậu môn, ăn sâu xuyên thành ruột) và viêm loét đại trực tràng chảy máu (tổn thương niêm mạc liên tục giới hạn ở đại tràng và trực tràng, luôn có xuất huyết trực tràng). Mô tả chi tiết cách tính điểm theo thang CDAI và thang điểm Mayo.
  • Lâm sàng trầm cảm: Phân tích triệu chứng cảm xúc, tư duy, hoạt động và rối loạn thực thể theo tiêu chuẩn ICD-10.
  • Trục ruột - não: Lý giải cơ chế sinh học phân tử và thần kinh giải thích vì sao tổn thương viêm đường tiêu hóa dẫn đến rối loạn khí sắc và ngược lại.
  • Tổng quan y văn: Trích dẫn các công trình quốc tế về dịch tễ trầm cảm ở bệnh nhân IBD như Rachel Neuendorf (2016, $n = 158.371$, tỷ lệ 15,6%), Glynis Byrne (2017, tỷ lệ 25,3%), Navabi (2018, tỷ lệ 44,4%), Barnes EL (2018, tỷ lệ 38% ở CD và 32% ở UC), Barberio B (2021, tỷ lệ 25,2%) và Tatar ZI (2022, phân tích 963.619 lượt điều trị tại Hoa Kỳ ghi nhận 16,9% mắc trầm cảm). Tác giả khẳng định tại Việt Nam chưa có công trình nào khảo sát thực trạng này trên nhóm bệnh nhân IBD.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai tại thực địa:

  • Xác định tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (chẩn đoán xác định IBD qua lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh, X-quang) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân quá yếu, không hợp tác hoặc có tiền sử rối loạn tâm thần khác).
  • Trình bày công thức tính cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu thuận tiện thu được 100 bệnh nhân.
  • Cấu trúc bộ câu hỏi 48 mục và quy trình chấm điểm thang đo HAM-D 21 câu (tính điểm 17 câu đầu).
  • Các bước làm sạch dữ liệu và thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi-square trên phần mềm SPSS 25.0.
  • Trình bày việc khống chế sai số, quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học (sự chấp thuận của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Tâm thần, quyền tự quyết và bảo mật thông tin người tham gia) cùng các hạn chế nội tại của phương pháp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các phát hiện qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu ($n = 100$): Độ tuổi trung bình là 42 (dao động 18 - 87 tuổi); nhóm 20-39 tuổi chiếm 44%, 40-59 tuổi chiếm 37%, trên 60 tuổi chiếm 16% và dưới 20 tuổi chiếm 3%. Tỷ lệ nam giới là 52%, nữ giới là 48%. Tỷ lệ làm nghề tự do/kinh doanh là 44%, thất nghiệp/phụ thuộc chiếm 27%, cán bộ/nhân viên cơ quan tư nhân hoặc nhà nước chiếm 23%, học sinh/sinh viên chiếm 6%. Tình trạng kinh tế: trung bình chiếm 48%, khá chiếm 44%, thấp chiếm 4% và tốt chiếm 4%. Tỷ lệ mắc bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu đồng đều nhau (mỗi loại 50%).
  • Đặc điểm lâm sàng IBD: Thời gian mắc bệnh dưới 36 tháng chiếm 75%, từ 36 tháng trở lên chiếm 25%. Triệu chứng lâm sàng ghi nhận: mệt mỏi (65%), phân lỏng/nhầy máu (48%), đau bụng (45%), sốt (12%), buồn nôn/nôn (5%). Phân bố mức độ hoạt động: bệnh không hoạt động chiếm 75%, hoạt động nhẹ chiếm 13%, hoạt động vừa chiếm 9% và hoạt động nặng chiếm 3%. Tỷ lệ đã xuất hiện biến chứng là 14%; có bệnh nền đi kèm là 61%. Tỷ lệ tuân thủ điều trị: tuân thủ một phần chiếm 46%, hoàn toàn tuân thủ chiếm 32%, không tuân thủ chiếm 22%.
  • Thực trạng và triệu chứng trầm cảm theo HAM-D: Tỷ lệ mắc trầm cảm chung là 20% (20 bệnh nhân). Trong đó, trầm cảm nhẹ chiếm 16% (16 bệnh nhân, tương ứng 80% số ca trầm cảm) và trầm cảm vừa chiếm 4% (4 bệnh nhân, tương ứng 20% số ca trầm cảm); không có ca nào rơi vào mức độ nặng hoặc rất nặng. 100% bệnh nhân có ý tưởng/hành vi tự sát ($n = 2$) đều mắc trầm cảm; 85,7% bệnh nhân có cảm giác tội lỗi và 82,4% bệnh nhân có khí sắc trầm được xác định mắc trầm cảm. Rối loạn giấc ngủ ghi nhận tỷ lệ trầm cảm cao: khó vào giấc (39,4%), thức giấc sớm (42,3%), ngủ chập chờn (47,6%).
  • Phân tích các yếu tố liên quan: Tình trạng kinh tế ($p = 0.004$) và mức độ hoạt động của bệnh ($p = 0.001$) có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng trầm cảm. Ngược lại, các biến số gồm tuổi ($p = 0.064$), giới tính ($p = 0.484$), nghề nghiệp, phân loại thể bệnh CD so với UC ($p = 0.317$), thời gian mắc bệnh ($p = 0.083$) và các triệu chứng lâm sàng đơn lẻ ($p > 0.05$) chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê trong mẫu khảo sát này.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đưa ra các số liệu thực chứng cụ thể về thực trạng rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân viêm ruột mạn tính:

Nhóm chỉ số Đặc điểm / Phân nhóm Số lượng ($n=100$) Tỷ lệ (%) Mối liên quan với trầm cảm ($p$)
Thực trạng trầm cảm (HAM-D) Không mắc trầm cảm
Trầm cảm mức độ nhẹ (8-13 điểm)
Trầm cảm mức độ vừa (14-18 điểm)
Trầm cảm mức độ nặng / Rất nặng		 80
16
4
0		 80,0%
16,0%
4,0%
0,0%		 —
Chẩn đoán thể bệnh Bệnh Crohn (CD)
Viêm loét đại trực tràng chảy máu (UC)		 50
50		 50,0%
50,0%		 $p = 0.317$
(Không có ý nghĩa)
Mức độ hoạt động bệnh Không hoạt động (tỷ lệ trầm cảm: 12,0%)
Hoạt động nhẹ (tỷ lệ trầm cảm: 46,2%)
Hoạt động vừa (tỷ lệ trầm cảm: 44,4%)
Hoạt động nặng (tỷ lệ trầm cảm: 66,7%)		 75
13
9
3		 75,0%
13,0%
9,0%
3,0%		 $p = 0.001$
(Có ý nghĩa thống kê)
Tình trạng kinh tế Thấp (tỷ lệ trầm cảm: 75,0%)
Trung bình (tỷ lệ trầm cảm: 22,9%)
Khá (tỷ lệ trầm cảm: 13,6%)
Tốt (tỷ lệ trầm cảm: 25,0%)		 4
48
44
4		 4,0%
48,0%
44,0%
4,0%		 $p = 0.004$
(Có ý nghĩa thống kê)
Thời gian mắc bệnh Dưới 36 tháng (tỷ lệ trầm cảm: 16,0%)
Từ 36 tháng trở lên (tỷ lệ trầm cảm: 32,0%)		 75
25		 75,0%
25,0%		 $p = 0.083$
(Không có ý nghĩa)
Giới tính Nam (tỷ lệ trầm cảm: 17,3%)
Nữ (tỷ lệ trầm cảm: 22,9%)		 52
48		 52,0%
48,0%		 $p = 0.484$
(Không có ý nghĩa)

Các đóng góp chính của công trình bao gồm:

  • Đóng góp học thuật: Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam cung cấp số liệu thực tế về tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân IBD (đạt 20%), xác thực các giả thuyết y văn về tác động của trục ruột - não trong điều kiện lâm sàng thực tế tại Việt Nam.
  • Xác định nhóm nguy cơ cao: Chỉ ra rằng mức độ hoạt động của bệnh và điều kiện kinh tế thấp là các yếu tố nguy cơ làm gia tăng khả năng mắc trầm cảm; bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển nặng có tỷ lệ trầm cảm lên tới 66,7% so với 12,0% ở giai đoạn ổn định.
  • Khuyến nghị thực tiễn: Đề xuất sự cần thiết phải lồng ghép quy trình sàng lọc sức khỏe tâm thần định kỳ bằng thang đo chuẩn hóa (như HAM-D) vào quy trình chăm sóc điều dưỡng và điều trị nội tiêu hóa, nhằm phát hiện sớm và can thiệp kịp thời các rối loạn tâm thần đi kèm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận tự xác định các hạn chế phương pháp luận:

  1. Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang nên chỉ phản ánh thực trạng trầm cảm tại một thời điểm nhất định, không thiết lập được mối quan hệ nhân quả hai chiều giữa IBD và trầm cảm.
  2. Kết quả thu được từ thang đo HAM-D chỉ có giá trị sàng lọc ban đầu, không thay thế được chẩn đoán xác định từ bác sĩ chuyên khoa tâm thần.
  3. Cỡ mẫu nghiên cứu còn hạn chế ($n = 100$), sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một cơ sở y tế duy nhất (Bệnh viện Đại học Y Hà Nội), do đó tính khái quát hóa cho toàn bộ quần thể người bệnh IBD tại Việt Nam chưa cao.
  4. Nghiên cứu viên là sinh viên điều dưỡng, chưa có nhiều kinh nghiệm chuyên sâu trong đánh giá tâm thần học lâm sàng.

Hướng mở rộng nghiên cứu tiếp theo bao gồm việc triển khai các thiết kế nghiên cứu tiến cứu hoặc nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc, mở rộng cỡ mẫu đa trung tâm và đánh giá hiệu quả của các can thiệp hỗ trợ tâm lý - điều dưỡng kết hợp đối với kết quả điều trị IBD.

Giá trị tham khảo

Tài liệu là nguồn tham khảo hữu ích cho:

  • Sinh viên, học viên ngành Điều dưỡng và Y khoa: Tham khảo quy trình thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trong bệnh viện, cách thu thập thông tin kết hợp giữa bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bằng bảng hỏi cấu trúc.
  • Cán bộ y tế và điều dưỡng chuyên khoa Tiêu hóa: Ứng dụng quy trình đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Crohn qua chỉ số CDAI, bệnh viêm loét đại trực tràng qua thang điểm Mayo, và quy trình sàng lọc trầm cảm bằng thang HAM-D 21 mục trong thực hành lâm sàng.
  • Các nhà nghiên cứu về tâm lý y học và bệnh mạn tính: Tham khảo cơ sở lý thuyết về tương tác trục ruột - não, mối liên hệ giữa các yếu tố nhân khẩu - kinh tế - xã hội với sức khỏe tâm thần của người bệnh mạn tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ mắc trầm cảm ở người bệnh viêm ruột mạn tính trong nghiên cứu này là bao nhiêu và phân bố theo mức độ như thế nào?
Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân IBD tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ghi nhận tỷ lệ mắc trầm cảm là 20%. Trong 20 ca mắc trầm cảm, 80% ở mức độ nhẹ (16 bệnh nhân, chiếm 16% tổng mẫu) và 20% ở mức độ vừa (4 bệnh nhân, chiếm 4% tổng mẫu). Không ghi nhận ca bệnh nào ở mức độ nặng hoặc rất nặng theo thang HAM-D.

2. Những yếu tố nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng trầm cảm ở bệnh nhân IBD trong nghiên cứu?
Hai yếu tố được xác định có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với trầm cảm là:

  • Mức độ hoạt động của bệnh ($p = 0.001$): Bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động nặng có tỷ lệ trầm cảm là 66,7%, giai đoạn nhẹ là 46,2%, giai đoạn vừa là 44,4%, trong khi nhóm không hoạt động chỉ có 12,0% mắc trầm cảm.
  • Tình trạng kinh tế ($p = 0.004$): Bệnh nhân có kinh tế thấp có tỷ lệ mắc trầm cảm lên tới 75,0%, so với 22,9% ở nhóm trung bình, 13,6% ở nhóm khá và 25,0% ở nhóm tốt.

3. Tỷ lệ trầm cảm giữa bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê không?
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Crohn là 24,0% (12/50 ca), cao hơn so với bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu là 16,0% (8/50 ca). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với $p = 0.317$ ($p > 0.05$).

4. Thang đo HAM-D được sử dụng và tính điểm như thế nào trong khóa luận?
Nghiên cứu sử dụng bản Việt hóa của thang HAM-D 21 câu đang dùng tại Viện Sức khỏe Tâm thần. Điểm số đánh giá mức độ trầm cảm được tính trên tổng điểm của 17 câu hỏi đầu tiên: 0-7 điểm là không trầm cảm, 8-13 điểm là trầm cảm nhẹ, 14-18 điểm là trầm cảm vừa, 19-22 điểm là trầm cảm nặng, và $\ge 23$ điểm là rất nặng. 4 câu hỏi bổ sung đánh giá các triệu chứng đi kèm như hoang tưởng, ám ảnh cưỡng bức để phục vụ định hướng điều trị nhưng không tính vào tổng điểm phân loại.

5. Thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân IBD trong nghiên cứu được ghi nhận ra sao?
Qua tự đánh giá của 100 người bệnh, tỷ lệ tuân thủ điều trị một phần chiếm cao nhất với 46,0%, tỷ lệ hoàn toàn tuân thủ điều trị đạt 32,0%, và có 22,0% bệnh nhân tự nhận thấy bản thân không tuân thủ điều trị.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Nguyễn Thanh Thảo đã cung cấp bức tranh dịch tễ học thực chứng đầu tiên tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội về thực trạng trầm cảm trên người bệnh viêm ruột mạn tính với tỷ lệ mắc 20%, chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa. Nghiên cứu đã chứng minh mức độ hoạt động của bệnh và điều kiện kinh tế khó khăn là các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc trầm cảm, trong khi các yếu tố thể bệnh, tuổi tác hay giới tính chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Những phát hiện này khẳng định tính cấp thiết của việc phối hợp liên chuyên khoa tiêu hóa - tâm thần và chuẩn hóa quy trình sàng lọc sức khỏe tâm thần định kỳ trong thực hành chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân IBD.