Thực Trạng Sốt Rét Ở Dân Di Biến Động Và Hiệu Quả Can Thiệp Tại Các Xã Vùng Sốt Rét Lưu Hành Nặng

Luận án tiến sĩ phân tích thực trạng mắc sốt rét ở dân di biến động tại các xã vùng lưu hành nặng và hiệu quả can thiệp qua điểm sốt rét.

• Tác giả: Nguyễn Quý Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Xuân Hùng
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Thực trạng sốt rét ở dân di biến động: Hiệu quả can thiệp tại vùng sốt rét lưu hành nặng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh sốt rét
• 1.2. Tình hình sốt rét thế giới và Việt Nam
• 1.3. Kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét
• 1.4. Vùng sốt rét lưu hành và các biện pháp phòng chống sốt rét tại các vùng sốt rét lưu hành
• 1.5. Dân di biến động và các hình thái dân di biến động
• 1.6. Tình hình sốt rét ở nhóm dân di biến động
• 1.7. Biện pháp phòng chống sốt rét cho dân di biến động
• 1.8. Một số giải pháp phòng chống sốt rét cho dân di biến động
• 1.9. Tình hình sốt rét tỉnh Đắk Nông và 2 huyện Cư Jut và huyện Tuy Đức giai đoạn 2010-2014
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mô tả thực trạng mắc sốt rét và một số yếu tố liên quan ở dân di biến động tại 4 xã sốt rét lưu hành nặng tỉnh Đắk Nông năm 2015
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 2.9. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Nhập, phân tích và xử lý số liệu
• 2.11. Công cụ nghiên cứu
• 2.12. Sai số và loại trừ sai số
• 2.13. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.14. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng “Điểm sốt rét” năm 2016
• 2.15. Đối tượng nghiên cứu
• 2.16. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.17. Thiết kế nghiên cứu
• 2.18. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.19. Giải pháp can thiệp bằng “Điểm sốt rét”
• 2.20. Nội dung nghiên cứu
• 2.21. Xác định biến số và đo lường biến số
• 2.22. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.23. Phương pháp kiểm soát nhiễu và sai số trong nghiên cứu
• 2.24. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.25. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng mắc sốt rét ở nhóm dân di biến động tại 4 xã vùng sốt rét lưu hành nặng tỉnh Đắk Nông năm 2015
• 3.2. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Thực trạng mắc sốt rét tại các điểm nghiên cứu năm 2015
• 3.4. Kiến thức, thái độ và thực hành về phòng chống bệnh sốt rét của người dân di biến động
• 3.5. Phân tích một số yếu tố liên quan đến mắc sốt rét
• 3.6. Hiệu quả can thiệp bằng “Điểm sốt rét”
• 3.6.1. Hoạt động “Điểm sốt rét”
• 3.6.2. Đánh giá hiệu quả “Điểm sốt rét”
• 3.7. Một số đặc điểm nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại 4 xã nghiên cứu tỉnh Đắk Nông
• 3.8. Hiệu quả can thiệp bằng “Điểm sốt rét”
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Thực trạng sốt rét ở dân di biến động

Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, đặc biệt ở các vùng sốt rét lưu hành nặng. Dân di biến động, bao gồm những người di cư theo mùa vụ, làm rẫy, hoặc giao lưu qua biên giới, là nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh. Tại tỉnh Đắk Nông, tình hình sốt rét ở nhóm này phức tạp do điều kiện sống và làm việc trong rừng, rẫy, nơi có mật độ muỗi Anopheles cao. Nghiên cứu năm 2015 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở dân di biến động tại 4 xã vùng lưu hành nặng là đáng kể, với nhiều yếu tố liên quan như thiếu kiến thức về phòng ngừa sốt rét, thói quen ngủ không màn, và tiếp xúc thường xuyên với môi trường rừng rậm.

1.1. Yếu tố liên quan đến mắc sốt rét

Nghiên cứu chỉ ra rằng dân di biến động thường thiếu kiến thức về nguyên nhân và cách phòng ngừa sốt rét. Hành vi ngủ không màn và làm việc trong rừng, rẫy làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh. Ngoài ra, việc di chuyển thường xuyên giữa các vùng có mức độ lưu hành sốt rét khác nhau cũng góp phần làm gia tăng dịch bệnh sốt rét. Các yếu tố kinh tế-xã hội như nghèo đói, thiếu tiếp cận dịch vụ y tế cũng là rào cản lớn trong việc kiểm soát bệnh.

1.2. Tình hình sốt rét tại Đắk Nông

Tỉnh Đắk Nông, đặc biệt là hai huyện Cư Jút và Tuy Đức, là vùng sốt rét lưu hành nặng với tỷ lệ mắc bệnh cao. Giai đoạn 2010-2014, trung bình mỗi năm có 540 trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét, trong đó 55% tập trung ở hai huyện này. Dân di biến động chiếm tỷ lệ lớn trong số ca mắc, đặc biệt là những người thường xuyên đi rừng, ngủ rẫy và làm việc tại Campuchia.

II. Hiệu quả can thiệp y tế

Nghiên cứu đã triển khai mô hình can thiệp y tế thông qua Điểm sốt rét tại các vùng sâu, vùng xa của tỉnh Đắk Nông. Mô hình này nhằm cung cấp dịch vụ phát hiện, điều trị sốt rét và quản lý ca bệnh tại chỗ, giúp giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh ở dân di biến động. Kết quả năm 2016 cho thấy hiệu quả can thiệp rõ rệt với sự giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét và cải thiện kiến thức, thái độ của người dân về phòng ngừa sốt rét.

2.1. Mô hình Điểm sốt rét

Điểm sốt rét là một mô hình can thiệp y tế hiệu quả, được triển khai tại các vùng khó tiếp cận dịch vụ y tế. Mô hình này bao gồm việc cung cấp thuốc, hướng dẫn phòng ngừa sốt rét, và theo dõi sát sao các ca bệnh. Nhân viên y tế tại các điểm này được đào tạo để thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời, giúp giảm thiểu nguy cơ lây lan bệnh.

2.2. Kết quả can thiệp

Sau một năm triển khai, hiệu quả can thiệp được đánh giá qua việc giảm tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét từ 15% xuống còn 8%. Ngoài ra, kiến thức về nguyên nhân và cách phòng ngừa sốt rét của người dân cũng được cải thiện đáng kể. Hành vi ngủ màn tăng từ 60% lên 85%, góp phần giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình sốt rét ở dân di biến động mà còn chứng minh hiệu quả can thiệp của mô hình Điểm sốt rét. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoạch định chính sách và chiến lược phòng chống sốt rét tại các vùng sốt rét lưu hành nặng. Mô hình này có thể được nhân rộng tại các khu vực tương tự, góp phần giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân.

3.1. Ứng dụng trong chính sách y tế

Kết quả nghiên cứu là cơ sở để các nhà hoạch định chính sách đưa ra các biện pháp can thiệp y tế hiệu quả, đặc biệt là tại các vùng sốt rét lưu hành nặng. Việc nhân rộng mô hình Điểm sốt rét sẽ giúp cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho dân di biến động, từ đó giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh sốt rét.

3.2. Giá trị thực tiễn

Nghiên cứu không chỉ mang lại giá trị khoa học mà còn có giá trị thực tiễn cao. Việc áp dụng mô hình can thiệp y tế tại các vùng sốt rét lưu hành nặng sẽ góp phần kiểm soát dịch bệnh sốt rét, đặc biệt là ở nhóm dân di biến động. Điều này giúp cải thiện sức khỏe cộng đồng và giảm gánh nặng kinh tế do bệnh tật gây ra.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu sinh của tác giả Nguyễn Quý Anh được thực hiện năm 2020 tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Xuân Hùng và PGS. Trần Thanh Dương. Luận án giải quyết vấn đề kiểm soát bệnh sốt rét ở nhóm dân số di biến động tại các vùng lưu hành nặng thuộc khu vực Tây Nguyên.

Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016 ghi nhận toàn cầu có 216 triệu ca mắc sốt rét và 445.650 trường hợp tử vong tại 91 quốc gia và vùng lãnh thổ. Tại Việt Nam, số liệu năm 2015 ghi nhận 19.252 trường hợp mắc sốt rét, trong đó có 9.331 ca có ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), 32 ca sốt rét ác tính và 3 ca tử vong. Đáng chú ý, trên 80% người mắc bệnh có tiền sử liên quan trực tiếp đến hoạt động ngủ rừng, ngủ rẫy và giao lưu qua biên giới.

Tại tỉnh Đắk Nông, giai đoạn 2010–2014 ghi nhận trung bình mỗi năm 540 ca có KSTSR; trong đó, hai huyện biên giới Tuy Đức và Cư Jút chiếm 55% tổng số ca bệnh toàn tỉnh. Địa bàn này tiếp giáp với Vườn Quốc gia Yok Đôn, Vườn Quốc gia Bù Gia Mập và có đường biên giới giáp tỉnh Mondulkiri của Campuchia. Mạng lưới y tế cơ sở tại các vùng sâu, vùng xa này còn thiếu và yếu; việc phát hiện ca bệnh phụ thuộc vào phát hiện thụ động; hoạt động y tế thôn bản chưa đồng đều. Nhóm dân di cư và dân di biến động thường cư trú phân tán tại các lán trại sâu trong rừng và nương rẫy, làm thuê theo thời vụ hoặc di cư tự do, gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế công lập. Để giải quyết khoảng trống này, luận án triển khai nghiên cứu với hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng mắc sốt rét và một số yếu tố liên quan ở dân di biến động tại 4 xã sốt rét lưu hành nặng tỉnh Đắk Nông, năm 2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng “Điểm sốt rét” tại điểm nghiên cứu, năm 2016.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm người dân di biến động từ 16 tuổi trở lên đang sinh sống tại địa bàn nghiên cứu có ít nhất một trong các đặc điểm: đi rẫy/ngủ rẫy, đi rừng/ngủ rừng, giao lưu qua biên giới; người từ nơi khác đến làm thuê theo mùa vụ; các trường hợp xác định nhiễm KSTSR; nhân viên làm việc tại các Điểm sốt rét.

Phạm vi không gian gồm 8 thôn thuộc 4 xã vùng sốt rét lưu hành nặng của 2 huyện: xã Đắk Wil (Thôn 5, Thôn 9) và xã Cư Knia (Thôn 9, Thôn 10) thuộc huyện Cư Jút; xã Quảng Trực (Thôn Bù Gia, Thôn Bu Krắk) và xã Đắk Buk So (Thôn Bù Nưng, Thôn 9) thuộc huyện Tuy Đức, tỉnh Đắk Nông.

Thời gian nghiên cứu diễn ra từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016. Giai đoạn 2015 thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang (tháng 10–12/2015) và theo dõi dọc ca bệnh cả năm. Giai đoạn can thiệp bằng mô hình “Điểm sốt rét” và đánh giá hiệu quả được triển khai trong năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan luận án hệ thống hóa các cơ sở dịch tễ học và các can thiệp y tế công cộng từ các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm sinh học và dịch tễ học lan truyền: Sơ đồ của Gilles mô tả sự lan truyền bệnh sốt rét qua mối tương tác giữa 3 yếu tố cốt lõi: tác nhân gây bệnh (Plasmodium), trung gian truyền bệnh (muỗi Anopheles), khối cảm thụ (con người) dưới sự chi phối của môi trường tự nhiên và xã hội. Tác nhân Plasmodium được Laveran phát hiện đầu tiên ở người tại Algeria. Hiện có 5 loài gây bệnh cho người: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesi. Tại Việt Nam, P. knowlesi được phát hiện lần đầu ở người năm 2007 tại Ninh Thuận; nghiên cứu tại Khánh Hòa giai đoạn 2009–2010 ghi nhận tỷ lệ nhiễm P. knowlesi chiếm 25,6% (32/125 ca dương tính bằng kỹ thuật PCR).
• Phân vùng dịch tễ sốt rét tại Việt Nam: Giai đoạn 1931–1934, các tác giả Pháp phân chia thành 6 vùng (từ site 0 đến site 5). Đặng Văn Ngữ và A.I Lysenko bổ sung phát hiện các ổ sốt rét đặc biệt. Sau năm 1975, Vũ Thị Phan và cộng sự đề xuất phương pháp phân vùng dịch tễ sốt rét và thực hành gồm 5 vùng (A đến E). Năm 2003, Lê Khánh Thuận và cộng sự phân chia thành 5 vùng dịch tễ. Năm 2009, Nguyễn Mạnh Hùng xác định vùng lưu hành nhẹ chiếm 12,1%, vừa chiếm 4,1%, nặng chiếm 1,3% dân số cả nước. Năm 2014, Trần Thanh Dương công bố cả nước có 240 xã thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng với 1.155.158 dân.
• Kháng thuốc và kháng hóa chất: P. falciparum kháng Chloroquin được phát hiện tại Nha Trang năm 1961, tăng lên 85% năm 1978–1979 và 100% năm 1981–1982 tại biên giới Tây Nam; kháng Fansidar xuất hiện năm 1978; kháng Quinin từ 1971–1972; kháng Mefloquin năm 1990 (R1 từ 11–14%). Kháng artemisinin và dẫn chất xuất hiện tại Bù Đăng (Bình Phước) năm 2009, Gia Lai năm 2010, Đắk Nông và Quảng Nam năm 2012. Tỷ lệ thất bại điều trị thuốc phối hợp DHA-PPQ tại Bình Phước tăng từ 0% năm 2012 lên 46,3% năm 2016. Về côn trùng, giám sát 2011–2013 của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương cho thấy An. maculatus tại Vân Canh (Bình Định) kháng Lambda-cyhalothrin (tỷ lệ chết 64%) và Alphacypermethrin (tỷ lệ chết 75%); An. epiroticus tại Cái Nước (Cà Mau) kháng Alphacypermethrin (tỷ lệ chết 88%).
• Dân di biến động và bệnh sốt rét: Báo cáo của Crowe (1997) tại trại tị nạn Tanzania; Isabella (2007) tại Thụy Sỹ ghi nhận 154 ca nhiễm P. falciparum từ vùng lưu hành trở về; Annette Erhart (2004) tại Bình Thuận ghi nhận tỷ lệ mắc ở người làm việc liên quan đến rừng là 18,7%; Ngô Đức Thắng (2008) tại Ninh Thuận ghi nhận 14,2%; Nicolas (2010) tại Campuchia giáp Đức Cơ (Gia Lai) ghi nhận tỷ lệ mắc ở các làng bìa rừng/trong rừng là 30,7%; Hồ Đắc Thoàn (2013) tại Gia Lai ghi nhận 55,6% dân đi rẫy ngủ rẫy nhưng chỉ 41,7% mang màn; Vũ Đức Chính và cộng sự (2012–2015) tại Đắk Ơ ghi nhận tỷ lệ nhiễm KSTSR tại rừng rẫy là 78,39%, từ Campuchia về là 16,35%; Bousema (2013) chỉ ra 80% ca mắc tập trung ở 20% dân số thuộc nhóm dân tộc thiểu số và di cư; Nguyễn Xuân Xã (2012) ghi nhận 90% ca bệnh thuộc các làng sát biên giới Việt Nam - Campuchia; Lê Xuân Hùng (2007) ghi nhận tỷ lệ mắc ở biên giới Đắk Lắk từ 0,5–3,25/1.000 dân; Hồ Văn Hoàng (2013) ghi nhận tỷ lệ KSTSR vùng biên giới Đắk Nông là 6,19%; Lê Thành Đồng (2015) đề xuất các giải pháp quản lý dân di biến động.
• Mô hình can thiệp y tế cơ sở: Tại Tiểu vùng sông Mê Kông (Thái Lan, Campuchia, Myanmar), các mô hình nhân viên sốt rét lưu động, phòng khám lưu động và “Điểm sốt rét” (Malaria Post) biên giới đã được triển khai từ năm 2001 và mở rộng giai đoạn 2009–2016. Tại Việt Nam, Lê Xuân Hùng (2005) đánh giá mô hình “Nhóm chăm sóc y tế cộng đồng” tại Bắc Kạn, Quảng Nam, Kon Tum, Cà Mau; sau đó thử nghiệm mô hình “Điểm phát hiện và quản lý bệnh sốt rét” cho đồng bào H'Mông di cư tại Đắk Rmăng (Đắk Glong) và Đắk N’Drót (Đắk Mil), tỉnh Đắk Nông. Tuy nhiên, các mô hình trước đây còn bộc lộ điểm yếu: nhân viên không có chuyên môn y tế, không lấy được lam máu, chẩn đoán dựa vào lâm sàng và thiếu vật tư xét nghiệm nhanh.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn là: Chưa có nghiên cứu can thiệp nào đánh giá bài bản mô hình "Điểm sốt rét" kết hợp xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDT), điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) bằng thuốc kết hợp, truyền thông giáo dục sức khỏe và quản lý ca bệnh tại chỗ dành riêng cho dân di biến động tại các xã sốt rét lưu hành nặng giáp biên giới Campuchia của tỉnh Đắk Nông.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết lan truyền dịch tễ học sốt rét của Gilles, hệ thống phân vùng dịch tễ học và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét ban hành năm 2013 của Bộ Y tế.

Thuật ngữ và phân loại “dân di biến động” trong phòng chống sốt rét được xác định theo khuyến cáo của WHO và chương trình quốc gia, gồm: dân giao lưu qua lại biên giới (border crossers), dân đi rừng (forest goers), dân di biến động tạm thời (temporary migrants), dân di biến động theo mùa vụ (seasonal migrants), dân di biến động lâu dài/cố định (permanent migrants) và dân di biến động theo các tổ chức, nông lâm trường, công trình.

Phương pháp nghiên cứu kết hợp dịch tễ học mô tả, phân tích và can thiệp cộng đồng:

• Nghiên cứu mô tả cắt ngang năm 2015: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên:

$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{1-p}{p \cdot \epsilon^2}$$

Với tỷ lệ dự đoán $p = 0,062$ (dựa theo nghiên cứu của Hồ Văn Hoàng năm 2010), mức tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số tương đối $\epsilon = 0,28$. Cỡ mẫu tính ra là 742, làm tròn thành 760 người. Chọn mẫu phối hợp xác suất và không xác suất: chọn chủ đích 2 huyện có số ca mắc cao nhất (Cư Jút, Tuy Đức), 4 xã lưu hành nặng, 8 thôn trọng điểm; sau đó lập danh sách dân di biến động và chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo khoảng cách mẫu (mỗi thôn 95 người, cụ thể: Đắk Wil 198 mẫu, Cư Knia 204 mẫu, Quảng Trực 182 mẫu, Đắk Buk So 176 mẫu).

• Nghiên cứu theo dõi dọc năm 2015: Thực hiện trên toàn bộ dân di biến động (1.228 người đi rừng/ngủ rừng, 2.467 người đi rẫy/ngủ rẫy, 85 người giao lưu qua Campuchia) và các ca xác định có KSTSR ghi nhận qua trạm y tế tại 8 thôn nghiên cứu.
• Nghiên cứu can thiệp năm 2016: Thiết kế can thiệp cộng đồng so sánh trước - sau. Thiết lập 4 “Điểm sốt rét” tại 2 xã Đắk Wil và Cư Knia (huyện Cư Jút). Mỗi điểm được bố trí nhân viên tuyển chọn tại địa phương, được tập huấn kỹ năng xét nghiệm test nhanh, điều trị bằng thuốc kết hợp, thực hiện điều trị có quan sát trực tiếp (DOT), truyền thông và quản lý ca bệnh. Đánh giá hiệu quả qua điều tra cắt ngang sau can thiệp năm 2016 với cỡ mẫu $n = 794$ người, chỉ số hiệu quả giảm tỷ lệ mắc tích lũy, mức độ thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành (KAP), đánh giá kinh phí và sự chấp nhận của cộng đồng.

Kỹ thuật và công cụ thu thập dữ liệu:

• Nhuộm lam máu Giemsa soi kính hiển vi phát hiện KSTSR (chuẩn vàng), xác định loài, thể và mật độ KST.
• Tét chẩn đoán nhanh (RDT) phát hiện kháng nguyên PfHRP-2 của P. falciparum và pLDH của Plasmodium.
• Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi cấu trúc về KAP phòng chống sốt rét.
• Phác đồ điều trị Bộ Y tế (2013): P. falciparum uống Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat (DHA-PPQ) 3 ngày phối hợp Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất; thể phối hợp có P. falciparum uống DHA-PPQ 3 ngày phối hợp Primaquin 0,25 mg bazơ/kg $\times$ 14 ngày; P. vivax uống Chloroquin 3 ngày phối hợp Primaquin 0,25 mg bazơ/kg $\times$ 14 ngày.

Nguồn dữ liệu gồm số liệu điều tra dịch tễ thực địa, xét nghiệm lam máu, test nhanh, phiếu phỏng vấn KAP, sổ ghi chép ca bệnh của trạm y tế 4 xã và báo cáo giám sát sốt rét giai đoạn 2010–2014 của Trung tâm Y tế huyện Cư Jút, Tuy Đức và CDC Đắk Nông.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện các khía cạnh lý thuyết và thực tiễn liên quan đến dịch tễ học sốt rét, kỹ thuật xét nghiệm, chiến lược điều trị và kiểm soát dịch bệnh:

• Đặc điểm sinh học véc tơ và ký sinh trùng: Nhiệt độ thích hợp cho chu kỳ phát triển của muỗi Anopheles từ 25°C đến 28°C; độ ẩm tương đối tối thiểu phải trên 60%. Nhiệt độ môi trường từ 20°C đến 30°C cho phép muỗi cái sống khoảng 4 tuần; chu kỳ tiêu sinh kéo dài 2–3 ngày ở nhiệt độ 23°C. Chu kỳ phát triển của Plasmodium trong cơ thể người đòi hỏi nhiệt độ ngoài trời > 14,5°C đối với P. ovale và > 16°C đối với P. falciparum, P. vivax.
• Kỹ thuật chẩn đoán: Soi lam máu nhuộm Giemsa trên kính hiển vi là “chuẩn vàng”; test nhanh RDT dựa trên sắc ký miễn dịch phát hiện kháng nguyên PfHRP-2 và men pLDH (độ nhạy 90% ở mật độ > 100 KST/$\mu$l máu và 95% ở mật độ 500 KST/$\mu$l máu đối với P. falciparum); kỹ thuật sinh học phân tử PCR phát minh bởi Karry Mullis năm 1985; kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt LAMP phát triển bởi T. Notomi năm 2000; kỹ thuật miễn dịch ELISA và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA).
• Các biện pháp phòng chống theo phân vùng dịch tễ năm 2014: Quy định chi tiết các hoạt động truyền thông, cấp màn tẩm hóa chất, phun tồn lưu, điều trị có giám sát và quản lý ca bệnh cho từng phân vùng (vùng không lưu hành, vùng nguy cơ quay lại, vùng lưu hành nhẹ, vừa và nặng).
• Tình hình sốt rét tại Đắk Nông và 2 huyện nghiên cứu giai đoạn 2010–2014:

TT	Huyện	2010 (BNSR / KST)	2011 (BNSR / KST)	2012 (BNSR / KST)	2013 (BNSR / KST)	2014 (BNSR / KST)
1	Đắk R'lấp	82 / 77	71 / 70	46 / 46	41 / 41	8 / 8
2	Tuy Đức	346 / 232	154 / 131	145 / 139	125 / 125	56 / 56
3	Gia Nghĩa	80 / 49	44 / 22	10 / 10	7 / 7	5 / 5
4	Đắk Glong	144 / 59	52 / 21	25 / 19	26 / 22	6 / 6
5	Đắk Song	96 / 62	43 / 27	35 / 27	26 / 21	9 / 9
6	Đắk Mil	220 / 83	197 / 150	123 / 123	59 / 59	18 / 18
7	Cư Jút	210 / 82	217 / 143	346 / 284	250 / 224	95 / 88
8	Krông Nô	135 / 23	70 / 23	73 / 71	30 / 29	12 / 12
-	Tổng số	1.313 / 667	848 / 587	803 / 719	564 / 528	209 / 202

Số liệu cho thấy KSTSR tại Đắk Nông tập trung chủ yếu ở Cư Jút và Tuy Đức; riêng năm 2012, Cư Jút ghi nhận tới 284 ca có KSTSR, phản ánh tính chất phức tạp của địa bàn này.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết địa bàn, quần thể đối tượng, quy trình chọn mẫu và thiết kế mô hình can thiệp:

• Địa bàn nghiên cứu: Xã Đắk Wil (Cư Jút) có 17 thôn, 1 thôn giáp huyện Pechchanda (Mondulkiri, Campuchia) với 22 km biên giới; xã Cư Knia (Cư Jút) có 10 thôn, giáp ranh Đắk Wil với 5.700 dân; xã Quảng Trực (Tuy Đức) có 11 thôn, 5 thôn giáp huyện Ô Răng (Mondulkiri) với 34 km biên giới; xã Đắk Buk So (Tuy Đức) giáp ranh xã Quảng Trực. Dân cư chia làm 3 nhóm chính: người Kinh (35–65%), người dân tộc tại chỗ M’Nông, Ê Đê (15–30%), người dân tộc di cư từ miền Bắc gồm H’Mông, Tày, Dao, Thái, Mường (12–35%). Trên 80% hộ gia đình làm nương rẫy, khai thác lâm thổ sản gắn liền với rừng.
• Số lượng dân di biến động tại các điểm nghiên cứu năm 2015:

Tên thôn, xã	Đi rừng, ngủ rừng	Đi rẫy, ngủ rẫy	Đi Campuchia
Thôn 5, Thôn 9, xã Đắk Wil (Cư Jút)	270	755	7
Thôn 9, Thôn 10, xã Cư Knia (Cư Jút)	350	550	23
Thôn Bù Gia, Thôn Bu Krắk, xã Quảng Trực (Tuy Đức)	233	532	16
Thôn Bù Nưng, Thôn 9, xã Đắk Buk So (Tuy Đức)	375	630	39
Cộng	1.228	2.467	85

• Phân bổ mẫu điều tra cắt ngang năm 2015 ($n = 760$): Cư Jút có 402 mẫu (Đắk Wil: 198 mẫu; Cư Knia: 204 mẫu); Tuy Đức có 358 mẫu (Quảng Trực: 182 mẫu; Đắk Buk So: 176 mẫu).
• Thiết lập can thiệp “Điểm sốt rét” năm 2016: Triển khai 4 điểm tại 2 xã Đắk Wil và Cư Knia. Mỗi điểm bố trí 1 nhân viên y tế/tình nguyện viên được tuyển chọn, tập huấn sử dụng test RDT, cấp phát vật tư (test RDT, lam kính, bông cồn, thuốc sốt rét DHA-PPQ, Chloroquin, Primaquin, sổ theo dõi ca bệnh). Nhân viên thực hiện xét nghiệm tại chỗ cho người có sốt, cấp thuốc điều trị có giám sát DOT, chuyển ca bệnh nặng, truyền thông thay đổi hành vi và báo cáo hàng tháng với trạm y tế xã.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ hai giai đoạn nghiên cứu:

• Thực trạng mắc sốt rét năm 2015 (mẫu $n = 760$):
  • Tỷ lệ hiện mắc KSTSR qua điều tra cắt ngang tại 8 thôn; phân tích tỷ lệ mắc mới tích lũy trong năm 2015 trên quần thể dân di biến động.
  • Cơ cấu thành phần loài KSTSR: phân bố chủ yếu là P. falciparum và P. vivax, xác định tỷ lệ nhiễm đơn loài và phối hợp.
  • Phân bố KSTSR theo nhóm di biến động (người đi rừng ngủ rừng, đi rẫy ngủ rẫy, giao lưu qua biên giới), theo giới tính và nhóm dân tộc (Kinh, dân tộc tại chỗ, dân tộc di cư phía Bắc).
  • Khảo sát KAP ($n = 760$): Nguồn tiếp cận thông tin về bệnh sốt rét; mức độ hiểu biết nguyên nhân gây bệnh là do muỗi truyền; nhận thức về các dấu hiệu lâm sàng (rét run, sốt, vã mồ hôi); nhận thức về các biện pháp phòng ngừa; thái độ xử trí khi bị sốt (đến cơ sở y tế hay tự điều trị); hành vi thực tế về sử dụng màn khi ngủ tại nhà và khi ngủ lại trên nương rẫy, trong rừng.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét: Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mắc sốt rét với giới tính, trình độ học vấn, hiểu biết muỗi là nguyên nhân truyền bệnh, hiểu đúng về khả năng phòng bệnh, thực hành nằm màn thường xuyên, tần suất đi rừng ngủ rừng và đi rẫy ngủ rẫy.
• Hiệu quả can thiệp của mô hình “Điểm sốt rét” năm 2016:
  • Hoạt động của 4 Điểm sốt rét: Kết quả đào tạo nhân viên trước và sau tập huấn; số lượng vật tư, thuốc cấp phát; số lượt người có sốt được làm xét nghiệm test nhanh RDT; số ca dương tính KSTSR được phát hiện, điều trị và quản lý bằng DOT; phân bố nơi nghi ngờ nhiễm của các ca bệnh; hoạt động truyền thông trực tiếp cho cộng đồng.
  • Tỷ lệ nhiễm KSTSR qua điều tra cắt ngang năm 2016 trên cỡ mẫu $n = 794$ người di biến động.
  • Tỷ lệ mắc mới tích lũy sốt rét tại các thôn can thiệp năm 2016.
  • So sánh trước - sau can thiệp: Đánh giá hiệu quả giảm tỷ lệ người mang KSTSR; hiệu quả giảm tỷ lệ mắc tích lũy; mức độ chuyển biến về kiến thức muỗi truyền bệnh, nhận thức bệnh có thể phòng ngừa và sự cải thiện hành vi nằm màn khi đi rừng, ngủ rẫy.
  • Phân tích kinh phí đầu tư cho một Điểm sốt rét trong năm 2016 và mức độ đồng thuận, chấp nhận của cộng đồng dân cư đối với loại hình dịch vụ y tế này.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án chỉ ra các đóng góp cụ thể về lý luận và thực tiễn:

• Đóng góp về mặt khoa học: Luận án cung cấp hệ thống số liệu dịch tễ học tin cậy, cập nhật về thực trạng nhiễm KSTSR ở nhóm dân di biến động tại các xã lưu hành nặng vùng biên giới Tây Nguyên. Xác định rõ cơ cấu loài KSTSR (P. falciparum, P. vivax) và chỉ ra các yếu tố liên quan mật thiết đến nguy cơ mắc bệnh (hành vi ngủ màn, thói quen đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu qua biên giới, hiểu biết về véc tơ truyền bệnh và trình độ học vấn).
• Đóng góp về mặt thực tiễn: Luận án thiết kế và thử nghiệm thành công mô hình can thiệp “Điểm sốt rét” tại các thôn bản vùng sâu, vùng xa thuộc huyện Cư Jút. Mô hình chứng minh tính khả thi cao trong việc lấp đầy khoảng trống y tế cơ sở: đưa dịch vụ xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDT) và điều trị có quan sát trực tiếp (DOT) đến tận thôn bản, giúp phát hiện sớm và xử trí kịp thời các ca bệnh sốt rét ở nhóm dân di biến động khó tiếp cận. Can thiệp mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm tỷ lệ hiện mắc KSTSR, giảm tỷ lệ mắc tích lũy, cải thiện đáng kể kiến thức và hành vi ngủ màn của người dân.
• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
  • Duy trì và nhân rộng mô hình “Điểm sốt rét” tại các xã vùng sốt rét lưu hành nặng, vùng biên giới, vùng đệm các vườn quốc gia có biến động dân cư phức tạp.
  • Tăng cường tập huấn định kỳ kỹ năng thực hành test RDT, phác đồ điều trị và giám sát uống thuốc cho nhân viên y tế thôn bản và nhân viên Điểm sốt rét.
  • Bổ sung kinh phí cung ứng vật tư, thuốc sốt rét, màn tẩm hóa chất tồn lưu dài (hoặc võng bọc màn tẩm hóa chất) chuyên dụng cho dân đi rừng, ngủ rẫy; tăng cường truyền thông thay đổi hành vi nằm màn phù hợp với tập quán của từng nhóm dân tộc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án đề cập các hạn chế và định hướng nghiên cứu sau:

• Hạn chế: Địa bàn can thiệp được triển khai tại 4 điểm thuộc 2 xã của huyện Cư Jút trong thời gian 1 năm (2016), mang tính chất can thiệp thực địa tại các điểm nóng cục bộ. Quần thể dân di biến động có đặc tính di chuyển thường xuyên, làm việc không cố định trong rừng sâu hoặc qua biên giới Campuchia, gây nhiều trở ngại cho việc theo dõi dọc và kiểm soát mất dấu đối tượng nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục đánh giá tính bền vững và hiệu quả kinh tế - y tế lâu dài của mô hình "Điểm sốt rét" khi tích hợp hoàn toàn vào hệ thống y tế cơ sở địa phương. Mở rộng đánh giá ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (như LAMP, PCR) nhằm phát hiện người mang ký sinh trùng thể ẩn/không triệu chứng trong nhóm dân di biến động tại các vùng trọng điểm loại trừ sốt rét.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

• Cơ quan quản lý và hoạch định chính sách: Ban quản lý Chương trình Quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét, Cục Y tế dự phòng (Bộ Y tế), Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn, Viện Sốt rét - KST - CT TP. Hồ Chí Minh và Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) các tỉnh Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Miền Trung có thể tham khảo mô hình “Điểm sốt rét” để xây dựng chính sách can thiệp cho dân di biến động.
• Cán bộ y tế cơ sở: Cán bộ trung tâm y tế huyện và trạm y tế xã tại các khu vực biên giới, vùng sâu, vùng xa có thể áp dụng quy trình vận hành Điểm sốt rét, kỹ năng giám sát điều trị DOT và phương pháp quản lý ca bệnh di biến động.
• Nhà nghiên cứu, giảng viên và học viên cao học, nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, theo dõi dọc và can thiệp cộng đồng; bộ công cụ điều tra KAP; phương pháp tính cỡ mẫu và chọn mẫu hệ thống ở quần thể dân số khó tiếp cận.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu trọng tâm của luận án là gì?
Luận án tập trung vào hai mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng mắc sốt rét và một số yếu tố liên quan ở dân di biến động tại 4 xã lưu hành nặng tỉnh Đắk Nông năm 2015; (2) Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng mô hình “Điểm sốt rét” tại các điểm nghiên cứu năm 2016.

2. Tình hình sốt rét tại tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2010–2014 có đặc điểm gì nổi bật?
Toàn tỉnh ghi nhận trung bình 540 ca có KSTSR mỗi năm; trong đó hai huyện biên giới Tuy Đức và Cư Jút chiếm 55% tổng số ca KSTSR toàn tỉnh. Ca bệnh tập trung chủ yếu ở người đi rừng, ngủ rẫy và qua lại biên giới Campuchia khai thác lâm thổ sản.

3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu điều tra cắt ngang năm 2015 được thiết kế như thế nào?
Tác giả áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ hiện mắc với tỷ lệ ước tính $p = 0,062$, hệ số tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số tương đối $d = 0,28$. Cỡ mẫu tính ra là 742 người, làm tròn thành 760 người. Mẫu được chọn ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách dân di biến động tại 8 thôn thuộc 4 xã (Đắk Wil: 198 mẫu, Cư Knia: 204 mẫu, Quảng Trực: 182 mẫu, Đắk Buk So: 176 mẫu).

4. Mô hình can thiệp “Điểm sốt rét” năm 2016 bao gồm những hoạt động và trang bị nào?
Mô hình thành lập 4 điểm tại xã Đắk Wil và Cư Knia (huyện Cư Jút). Mỗi điểm có 1 nhân viên địa phương được tập huấn, trang bị test nhanh RDT (PfHRP-2, pLDH), thuốc sốt rét theo phác đồ Bộ Y tế (DHA-PPQ, Chloroquin, Primaquin), lam kính, cồn, nhiệt kế và sổ sách theo dõi. Nhiệm vụ chính gồm: xét nghiệm test nhanh cho người có sốt, điều trị ca dương tính dưới sự giám sát trực tiếp (DOT), chuyển tuyến ca nặng, truyền thông phòng bệnh và theo dõi dân di biến động.

5. Những yếu tố nào được xác định có liên quan đến nguy cơ mắc sốt rét ở nhóm dân di biến động?
Các yếu tố phân tích trong luận án bao gồm: giới tính, trình độ học vấn, hiểu biết về nguyên nhân do muỗi truyền bệnh, hiểu biết về khả năng phòng bệnh, thực hành ngủ màn, hành vi đi rừng ngủ rừng và đi rẫy ngủ rẫy.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Quý Anh đã phản ánh bức tranh dịch tễ học sốt rét toàn diện ở nhóm dân di biến động tại 4 xã lưu hành nặng thuộc hai huyện biên giới Cư Jút và Tuy Đức, tỉnh Đắk Nông năm 2015. Nghiên cứu xác định rõ thực trạng lưu hành ký sinh trùng và các yếu tố nguy cơ gắn liền với tập quán đi rừng, ngủ rẫy và hành vi ngủ màn. Mô hình can thiệp "Điểm sốt rét" triển khai năm 2016 đã chứng minh tính hiệu quả và khả thi cao trong việc đưa dịch vụ chẩn đoán nhanh, điều trị có giám sát DOT và truyền thông trực tiếp đến tận cộng đồng dân cư khó tiếp cận. Kết quả này cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng phục vụ Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh sốt rét Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây nên. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles truyền, biểu hiện lâm sàng điển hình: Rét run, sốt, vã mồ hôi. Bệnh lưu hành địa phương có thể gây thành dịch.

Bệnh sốt rét ở Việt Nam lây truyền quanh năm nhưng thường có 1 đến 2 đỉnh mùa truyền bệnh. Mối liên quan giữa các yếu tố tự nhiên, kinh tế-xã hội với lan truyền bệnh sốt rét được thể hiện qua sơ đồ sau: Tác nhân gây bệnh Trung gian truyền bệnh SR KHỐI CẢM THỤ Các yếu tố môi Các yếu tố môi trường tự nhiên trường xã hội Hình 1. Mối liên quan giữa các yếu tố trong lan truyền bệnh sốt rét (Nguồn: Gilles [77]) Sự lan truyền bệnh sốt rét được quyết định bởi 3 yếu tố gồm: Tác nhân gây bệnh, véc tơ truyền bệnh và con người. Sự lan truyền bệnh sốt rét có thể bị ảnh hướng bởi rất nhiều yếu tố tự nhiên, kinh tế và xã hội trong đó các yếu tố như khí hậu, sinh cảnh những thay đổi của môi trường và các biện pháp phòng chống được áp dụng đóng vai trò quan trọng trong quá trình lan truyền 4 bệnh.

Một số yếu tố khác cũng có tác động đến sự lan truyền bệnh như: Di biến động dân cư, đô thị hóa. Tác nhân gây bệnh sốt rét ở người Tác nhân gây bệnh sốt rét là một loại ký sinh trùng đơn bào ký sinh trong máu thuộc giống Plasmodium (P). Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) lần đầu tiên được phát hiện trong máu người và được mô tả bởi Laveran ở Angeria. Trên thế giới hiện nay đã phát hiện có 5 loài KSTSR gây bệnh cho người là P.

knowlesi mà trước đây được xem là chỉ gây bệnh trên khỉ Macaques tại Đông Nam Á [34], [83]. Trong số 5 loài KSTSR gây bệnh ở người thì P. vivax là 2 loài thường gặp nhất. Những vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ phân bố các loài ký sinh trùng cũng khác nhau.

Trung gian truyền bệnh sốt rét. Muỗi Anopheles (An.) là trung gian truyền bệnh sốt rét từ người sang người. Trên thế giới có khoảng trên 400 loài muỗi Anopheles khác nhau nhưng chỉ có khoảng hơn 60 loài là véc tơ truyền bệnh chính trong tự nhiên. Mỗi khu vực khác nhau trên thế giới có những loài Anopheles truyền bệnh chủ yếu khác nhau.

Các nghiên cứu cho thấy ở Châu Phi có 7 loài muỗi truyền bệnh sốt rét chủ yếu và chiếm ưu thế trong đó đặc biệt 3 loài quan trọng gồm An. arabiensis và An. Trong khi ở khu vực Châu Á-Thái Bình Dương có thành phần đa dạng và phức tạp hơn với 19 loài cùng chiếm ưu thế trong đó phải kể tới các loài như An. 5 Chu kỳ phát triển của muỗi qua 4 giai đoạn: Muỗi Anopheles đẻ trứng trên mặt nước, trứng nở thành bọ gậy, bọ gậy phát triển thành quăng, quăng thành lột xác thành muỗi trưởng thành.

Nhiệt độ thuận lợi cho quá trình này là từ 250C đến 280C. Ánh sáng cũng đóng vai trò quan trọng đến phát triển của trứng, nếu chiếu sáng thì trứng nở nhanh hơn [15]. Nhiệt độ có liên quan đến tuổi thọ của muỗi, từ 20 0C đến 300C, muỗi cái có thể sống khoảng 4 tuần kể cả khi có nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Độ ẩm của không khí có ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles.

Muỗi sống lâu khi có độ ẩm tương đối cao trên 60%. Muỗi Anopheles tìm mồi đốt hút máu, rồi bay đến nơi trú đậu chờ trứng chín, muỗi tìm chỗ đẻ vào chập tối, bay tìm mồi tiếp và bắt đầu một chu kỳ mới. Thời gian của mỗi chu kỳ phụ thuộc vào loài Anopheles và nhiệt độ môi trường (thích hợp từ 200C -300C, ở 230C, chu kỳ kéo dài 2 - 3 ngày) [30], [35]. Khối cảm thụ Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con người, có thể là người chưa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhưng đã giảm thấp.

Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu thì sự phát triển tiếp theo của ký sinh trùng sốt rét tuỳ thuộc vào tình trạng cảm thụ hoặc miễn dịch của người đó. Miễn dịch tự nhiên: Người có miễn dịch tự nhiên đối với các loài ký sinh trùng sốt rét của chim, bò sát và gặm nhấm. Một số nhóm người, chủng người cũng có miễn dịch tự nhiên đối với ký sinh trùng sốt rét của người. Miễn dịch thu được: Miễn dịch tạo thành trong bệnh sốt rét do hai loại đáp ứng: đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng miễn dịch dịch thể [35], [77].

Tất cả mọi người đều có thể mắc bệnh sốt rét nếu bị muỗi nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể thoa trùng ở tuyến nước bọt đốt. Ở vùng sốt rét lưu 6 hành tỷ lệ nhiễm bệnh trẻ em bao giờ cũng cao hơn người lớn. Người lớn khi đã từng bị mắc sốt rét sẽ có miễn dịch, mặc dù miễn dịch không bền vững. Một số ngành nghề liên quan đến rừng núi, nương rẫy thường có tỷ lệ mắc bệnh sốt rét cao hơn.

Người dân ở vùng không có sốt rét lưu hành khi vào vùng sốt rét lưu hành dễ bị mắc bệnh sốt rét và khi mắc bệnh sốt rét thì thường có biểu hiện bệnh nặng vì chưa có miễn dịch sốt rét [35]. Thói quen tập quán của người dân cũng có tác động lớn đến lan truyền bệnh sốt rét và đặc biệt đối với các biện pháp phòng chống bệnh sốt rét. Phong tục tập quán du canh, du cư, làm rừng, làm rẫy, di biến động dân cư đặc biệt là di biến động theo thời vụ từ các vùng khác nhau tới vùng sốt rét lưu hành và thói quen không sử dụng màn làm thuận lợi cho lan truyền bệnh sốt rét trong cộng đồng và lan truyền bệnh sốt rét từ địa phương này sang địa phương khác [26]. Các yếu tố môi trường Sự lan truyền bệnh sốt rét có thể bị ảnh hướng bởi rất nhiều yếu tố tự nhiên, kinh tế và xã hội trong đó các yếu tố như khí hậu, sinh cảnh, những thay đổi của môi trường và các biện pháp phòng chống được áp dụng đóng vai trò quan trọng trong quá trình lan truyền bệnh.

Một số yếu tố khác cũng có tác động đến sự lan truyền bệnh như: Di biến động dân cư, đô thị hóa. Yếu tố nhiệt độ: Thời gian hoàn thành của một chu kỳ phát triển của Plasmodium trong cơ thể người phụ thuộc vào nhiệt độ ngoài trời: > 14,50C đối với P. ovale; > 160C đối với P. Nhiệt độ cũng có liên quan đến tuổi thọ của muỗi, từ 20 0C đến 300C, muỗi cái có thể sống trên dưới 4 tuần kể cả khi có nhiễm ký sinh trùng sốt rét.

Thời gian của mỗi chu kỳ tiêu sinh tùy thuộc vào nhiệt độ, nhiệt độ thuận lợi từ 20 0C đến 300C [30], [37]. 7 Yếu tố về độ ẩm: Độ ẩm tương đối có ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi. Anopheles sống lâu khi có độ ẩm tương đối cao, tối thiểu phải > 60%. Khi có nhiệt độ thích hợp và độ ảm tương đối cao thì muỗi Anopheles phát triển và hoạt động mạnh [37].

Vùng khí hậu nhiệt đới thuận lợi cho cả P. Vùng cận nhiệt đới thuận lợi cho P. Vùng ôn đới thì P. vivax nhiều hơn, hầu như không có P.

Tình hình sốt rét thế giới và Việt Nam 1. Tình hình sốt rét trên thế giới Bệnh sốt rét là một trong những gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu. Lịch sử cho thấy thế giới thường xuyên xảy ra dịch sốt rét, một trong những vụ dịch lớn nhất đã xảy ra ở Liên Xô cũ sau Đại chiến Thế giới lần thứ nhất (1923-1926) với hơn 10 triệu người mắc và ít nhất có 60.000 người chết. Năm 1976, hơn 7 triệu ca sốt rét được báo cáo ở Ấn Độ với hơn 250.

Madagascar năm 1988 và một số nước Châu Phi như Botswana, Burundi, Ethiopia, Namibia, Rwanda, Sudan, Zaire…. đã phải đương đầu với tính chất trầm trọng của căn bệnh này trong nhiều thập kỷ [114]. Bệnh sốt rét lưu hành trên thế giới với mức độ nặng nhẹ khác nhau phụ thuộc vào điều kiện tự nhiên, sinh học, các yếu tố về kinh tế, xã hội như nghèo đói, dân trí thấp, giao thông đi lại khó khăn, di biến động dân cư, phát triển các dự án kinh tế như thuỷ điện, trồng rừng [80]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2016 trên toàn thế giới có khoảng 216 triệu ca mắc sốt rét trong đó 90% xảy ra tại Châu Phi, 7% số ca mắc tại các quốc gia Đông Nam Á và 2% tại vùng phía Đông Địa Trung Hải, số ca mắc sốt rét tăng khoảng 5 triệu ca bệnh so với năm 2015.

Sốt rét hiện lưu hành tại 91 quốc gia và vùng lãnh thổ, trong đó lưu hành nặng tại 15 8 quốc gia thuộc Châu Phi chiếm khoảng 80% số ca mắc bệnh trên toàn thế giới [110]. Quốc gia và vùng lãnh thổ lưu hành sốt rét năm 2016 (Nguồn WHO, 2017) Năm 2016, có 445.650 người tử vong do sốt rét, các khu vực Địa Trung Hải, Châu Mỹ, Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương có số tử vong giảm. Tuy nhiên, khu vực Châu Phi có số tử vong tăng so với năm 2015 [110]. Mặc dù sốt rét có giảm so với những năm trước đây, tuy nhiên công tác phòng chống cũng như loại trừ sốt rét ở các nước vẫn gặp những khó khăn, thách thức lớn như: Tiếp cận y tế công để được chẩn đoán và điều trị kịp thời còn thấp, đặc biệt là các quốc gia Châu Phi, có tới 39% trẻ em có sốt không tiếp cận được với dịch vụ y tế do hạn chế tiếp cận dịch vụ và ý thức kém của bố mẹ về bệnh sốt rét; Tỷ lệ người bệnh được điều trị tại các cơ sở y tế công là khoảng 70% và được theo dõi trong quá trình điều trị, tuy nhiên, còn 30% điều trị ở các cơ sở y tế tư nhân thì rất khó kiểm soát; Sốt rét gia tăng ở nhiều khu vực có giao tranh hoặc tranh chấp về chính trị ở những vùng sốt rét lưu hành, dân tỵ nạn, dân di cư và dân khai thác mỏ; Thay đổi khí hậu di thường; Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, muỗi kháng 9 hóa chất diệt; và thiếu hụt nguồn kinh phí cho Chương trình phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét [109], [110].

Tình hình sốt rét ở Việt Nam Chương trình phòng chống sốt rét ở Việt Nam đã trải qua nhiều giai đoạn của lịch sử.