Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp là một trong những thách thức y tế công cộng hàng đầu trên phạm vi toàn cầu, đe dọa trực tiếp đến tính mạng và chất lượng sống của hàng triệu người. Theo ước tính từ Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm căn bệnh này cướp đi sinh mạng của khoảng 9,4 triệu người và tạo ra gánh nặng bệnh tật khổng lồ cho hệ thống y tế tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành có xu hướng gia tăng nhanh chóng, từ mức 1,9% năm 1976 lên 25,1% trong cuộc điều tra quy mô quốc gia năm 2012. Mặc dù Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016 - 2020 đã đặt chỉ tiêu quản lý ít nhất 50% số người mắc bệnh, nhưng báo cáo thống kê năm 2020 của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được quản lý trên cả nước mới đạt mức khiêm tốn là 38,1%.

Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc với địa bàn rộng, điều kiện kinh tế xã hội còn gặp nhiều khó khăn, song sở hữu mạng lưới y tế cơ sở khá hoàn thiện với 88% trạm y tế xã có bác sĩ làm việc và 100% trạm triển khai khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, hiệu quả triển khai các can thiệp dự phòng và duy trì quản lý bệnh nhân tại tuyến ban đầu vẫn tồn tại nhiều rào cản. Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Y học dự phòng của tác giả Bùi Hồng Minh, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Tiến sĩ Đàm Khải Hoàn tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, tập trung giải quyết hai mục tiêu then chốt: Đánh giá thực trạng quản lý bệnh nhân tăng huyết áp phát hiện qua sàng lọc tại cộng đồng tỉnh Tuyên Quang năm 2021, đồng thời phân tích sâu các yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến công tác này.

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 4 năm 2020 đến tháng 10 năm 2021 trên địa bàn 5 huyện và thành phố thuộc tỉnh Tuyên Quang. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện ở việc lượng hóa chính xác tỷ lệ quản lý thực tế, chỉ ra khoảng trống lớn trong can thiệp điều trị ngoại trú, đồng thời cung cấp cơ sở dữ liệu tin cậy giúp các nhà quản lý nâng cao tỷ lệ quản lý đạt chuẩn, hạn chế tối đa tỷ lệ biến chứng đột quỵ hiện đang chiếm tới 78,6% trong nhóm bệnh nhân gặp tai biến.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của Mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở theo Quyết định số 376/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định số 2559/QĐ-BYT của Bộ Y tế về kế hoạch tăng cường quản lý tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình. Khung lý thuyết này khẳng định nguyên tắc chăm sóc liên tục, toàn diện, phối hợp và dự phòng ngay tại cộng đồng là điều kiện tiên quyết để kiểm soát huyết áp lâu dài. Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp Mô hình niềm tin sức khỏe kết hợp khung đánh giá KAP để xem xét mối liên hệ giữa nhận thức cá nhân và hành vi tuân thủ điều trị của người bệnh.

Luận văn vận dụng nhất quán các khái niệm cốt lõi theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

  • Quản lý tăng huyết áp: Là quá trình thiết lập hồ sơ theo dõi ngoại trú có hệ thống, định kỳ ít nhất một lần trong vòng 3 tháng bệnh nhân đến khám và lĩnh thuốc theo quy định tại Thông tư 37/2019/TT-BYT và Công văn 277/DPKLN.
  • Huyết áp mục tiêu: Chỉ số huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg và tâm trương dưới 90 mmHg đối với người trưởng thành thông thường, hoặc dưới 130/80 mmHg đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hoặc đái tháo đường đi kèm.
  • Tuân thủ điều trị: Hành vi sử dụng thuốc đúng liều, đủ cữ mỗi ngày theo chỉ định của bác sĩ kết hợp với chế độ dinh dưỡng giảm muối và duy trì hoạt động thể lực đều đặn.
  • Biến chứng cơ quan đích: Các tổn thương cấp hoặc mạn tính xuất hiện tại não, tim, thận và mạch máu ngoại vi do tình trạng áp lực lòng mạch tăng cao kéo dài không được kiểm soát.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa kỹ thuật định lượng và định tính nhằm đảm bảo tính toàn diện của bằng chứng thực địa.

Cỡ mẫu định lượng tối thiểu được xác định là 256 đối tượng theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với hệ số tin cậy 95%, mức sai số tuyệt đối ấn định ở 0,06. Nhằm nâng cao độ tin cậy và hạn chế tối đa sai số mẫu, tác giả đã mở rộng điều tra toàn bộ 499 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên mắc tăng huyết áp nguyên phát đã được sàng lọc trên địa bàn. Quy trình chọn mẫu thực hiện chủ đích qua 2 giai đoạn: Giai đoạn một chọn 5 đơn vị hành chính cấp huyện đại diện cho các vùng sinh thái gồm Thành phố Tuyên Quang cùng các huyện Sơn Dương, Yên Sơn, Hàm Yên và Chiêm Hóa; giai đoạn hai chọn tại mỗi huyện 2 xã đại diện cho khu vực thuận lợi và khó khăn, hình thành mạng lưới 10 xã nghiên cứu điểm.

Về phần nghiên cứu định tính, tác giả tiến hành 8 cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, cán bộ phụ trách chương trình tuyến tỉnh và ban giám đốc các trung tâm y tế huyện. Đồng thời, nghiên cứu tổ chức các cuộc thảo luận nhóm trọng tâm với sự tham gia của 10 trạm trưởng y tế xã, nhân viên y tế thôn bản, đại diện cấp ủy chính quyền và người bệnh.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm đối chiếu số liệu định lượng với thực tế triển khai chính sách tại địa phương. Toàn bộ dữ liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 21. Các biến số định tính được mô tả bằng tỷ lệ phần trăm, sử dụng kiểm định Chi-square và phân tích hồi quy đơn biến xác định Tỷ số chênh OR cùng khoảng tin cậy 95% nhằm làm sáng tỏ các yếu tố tác động trực tiếp đến việc quản lý bệnh trong mốc thời gian từ tháng 4 năm 2020 đến tháng 10 năm 2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 499 bệnh nhân tăng huyết áp từ 40 tuổi trở lên tại tỉnh Tuyên Quang đã ghi nhận nhiều phát hiện dịch tễ học và quản lý điều trị mang ý nghĩa cảnh báo cao:

Thứ nhất, tỷ lệ quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng còn ở mức thấp. Trong tổng số 499 người bệnh được sàng lọc, chỉ có 166 bệnh nhân đang được quản lý ngoại trú có hồ sơ theo dõi, chiếm tỷ lệ 33,3%, trong khi có tới 333 bệnh nhân chiếm 66,7% hoàn toàn chưa được đưa vào hệ thống quản lý y tế chính thức. Trong số những người đã được quản lý, trạm y tế xã giữ vai trò then chốt khi tiếp nhận theo dõi cho 73,5% bệnh nhân, còn lại 26,5% do các cơ sở y tế tuyến trên đảm nhiệm.

Thứ hai, mức độ hiểu biết và sự tuân thủ phác đồ của người bệnh rất hạn chế. Đánh giá theo thang đo KAP cho thấy tỷ lệ đối tượng có kiến thức đạt mức tốt về phòng ngừa và biến chứng của bệnh chỉ đạt 16,8%, trong khi 83,2% có kiến thức chưa đạt. Về thái độ, 44,7% người bệnh có thái độ đúng đắn đối với việc kiểm soát huyết áp lâu dài. Đáng lưu ý, tỷ lệ bệnh nhân thực hành tuân thủ điều trị tốt chỉ chiếm 25,1%, đồng nghĩa với việc có đến 74,9% bệnh nhân tự ý ngưng thuốc, uống thuốc không đều hoặc không thực hiện lối sống lành mạnh.

Thứ ba, tỷ lệ biến chứng nặng xuất hiện với tần suất đáng báo động. Toàn bộ mẫu khảo sát ghi nhận 8,2% trường hợp tương đương 41 bệnh nhân đã từng gặp biến chứng cơ quan đích. Trong nhóm bệnh nhân gặp biến chứng nguy hiểm này, tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ áp đảo lên đến 78,6% với 32 ca mắc, biến chứng tim mạch và các dạng khác chiếm tỷ lệ còn lại. Có tới 14,6% bệnh nhân đã phải đối mặt với biến chứng tái phát từ 2 lần trở lên.

Thứ tư, hoạt động tư vấn và chăm sóc ban đầu tại cơ sở chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế. Mặc dù 69,3% người bệnh phản ánh đã từng được nhân viên y tế tư vấn, song có tới 64,7% cuộc tư vấn diễn ra chớp nhoáng với thời lượng dưới 15 phút. Đặc biệt, mạng lưới y tế cơ sở chưa tận dụng được nhân lực y tế thôn bản khi có đến 77,8% người bệnh cho biết chưa từng được nhân viên y tế thôn bản đến tận nhà thăm khám hoặc hướng dẫn theo dõi huyết áp.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tỷ lệ quản lý tăng huyết áp tại Tuyên Quang đạt 33,3% phản ánh bức tranh chung của các tỉnh miền núi, nơi rào cản địa lý và kinh tế cản trở việc tiếp cận dịch vụ thường xuyên. Tỷ lệ này thấp hơn mức trung bình 38,1% của cả nước năm 2020 nhưng cao hơn kết quả điều tra tại Bắc Giang năm 2015 của Đinh Văn Thành khi chỉ có 22,8% người bệnh được quản lý và 14,6% được quản lý đúng. Phân tích hồi quy xác định nhiều yếu tố nguy cơ có mối liên quan mật thiết với tình trạng bệnh nhân chưa được đưa vào diện quản lý điều trị:

Nhóm tuổi dưới 60 tuổi có nguy cơ không được quản lý cao hơn rõ rệt so với nhóm từ 60 tuổi trở lên với OR = 0,258 và p < 0,05. Điều này xuất phát từ tâm lý chủ quan của những người còn trong độ tuổi lao động, ít cảm nhận rõ triệu chứng nên ít chủ động đi khám. Về giới tính, nam giới có tỷ lệ chưa được quản lý lên tới 73,8%, cao hơn mức 61,2% ở nữ giới, nguy cơ không được quản lý cao gấp 1,785 lần so với nữ với OR = 1,785 và khoảng tin cậy 1,215 - 2,623. Yếu tố nghề nghiệp cũng thể hiện sự phân hóa rõ nét khi người làm ruộng có tỷ lệ chưa quản lý là 70,4%, cao hơn các ngành nghề khác với OR = 1,617.

Đặc biệt, vai trò tư vấn của nhân viên y tế là nhân tố quyết định hiệu quả quản lý. Những bệnh nhân không nhận được sự tư vấn từ cán bộ y tế có nguy cơ không được quản lý cao gấp 6,325 lần so với nhóm được tư vấn với khoảng tin cậy 3,613 - 11,073 và p < 0,05. Tương tự, sự vắng mặt của nhân viên y tế thôn bản trong hoạt động tư vấn tại nhà làm tăng nguy cơ người bệnh bị bỏ sót quản lý lên 1,831 lần. Về mặt hành vi, bệnh nhân có kiến thức chưa tốt có nguy cơ không được quản lý cao gấp 2,976 lần so với người có kiến thức tốt; thái độ chưa tốt làm tăng nguy cơ lên 2,587 lần; và việc không tuân thủ phác đồ điều trị làm tăng nguy cơ lên 1,862 lần.

Để truyền tải trực quan các luận điểm trên, dữ liệu nghiên cứu có thể được minh họa hiệu quả thông qua một biểu đồ hình tròn phân tách rõ cơ cấu 33,3% bệnh nhân đã được quản lý đối chiếu với 66,7% bệnh nhân chưa được quản lý. Bên cạnh đó, một bảng so sánh đa biến trình bày các giá trị tỷ số chênh OR kết hợp biểu đồ thanh ngang sẽ giúp người đọc nhận diện ngay lập tức những yếu tố cản trở hàng đầu, nổi bật là vai trò can thiệp tư vấn của cán bộ y tế với OR chạm ngưỡng 6,325.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, luận văn đưa ra bốn nhóm giải pháp can thiệp trọng tâm nhằm củng cố năng lực quản lý bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng:

Thứ nhất, tổ chức đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn và kỹ năng giao tiếp tư vấn cho đội ngũ y tế cơ sở. Sở Y tế tỉnh Tuyên Quang phối hợp cùng Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh triển khai các khóa đào tạo lại cho 100% cán bộ trạm y tế xã và nhân viên y tế thôn bản. Trọng tâm đào tạo là quy trình chẩn đoán, phác đồ điều trị chuẩn và kỹ năng tư vấn trực tiếp trên 15 phút. Mục tiêu cụ thể là nâng tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn chuyên sâu từ mức 35,3% hiện nay lên trên 70% trong vòng 12 tháng tới.

Thứ hai, thiết lập chương trình khám sàng lọc chủ động và lập hồ sơ theo dõi định kỳ tại thôn bản. Trung tâm y tế các huyện và thành phố chỉ đạo trạm y tế xã phối hợp cùng các ban ngành đoàn thể tổ chức đo huyết áp định kỳ 6 tháng một lần cho toàn bộ người dân từ 40 tuổi trở lên. Phấn đấu đưa tỷ lệ người mắc bệnh được quản lý ngoại trú từ 33,3% lên tối thiểu 55% trong giai đoạn 2022 - 2024, bảo đảm 100% người được phát hiện đều có mã số bệnh án theo dõi.

Thứ ba, bảo đảm danh mục thuốc thiết yếu và đơn giản hóa thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế tại trạm y tế. Sở Y tế phối hợp với Bảo hiểm Xã hội tỉnh Tuyên Quang cung ứng đầy đủ các nhóm thuốc hạ áp đường uống theo đúng Thông tư 39/2017/TT-BYT, bảo đảm cấp đủ thuốc ổn định 30 ngày cho mỗi chu kỳ khám. Giải pháp này nhằm khắc phục triệt để tình trạng bỏ thuốc của 74,9% bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt lên trên 60% vào năm 2023.

Thứ tư, xây dựng mô hình quản trị dữ liệu bệnh án điện tử và giám sát chuyển tuyến linh hoạt. Ban chỉ đạo phòng chống bệnh không lây nhiễm tỉnh đầu tư hoàn thiện phần mềm quản lý liên thông giữa trạm y tế xã với trung tâm y tế huyện và bệnh viện tỉnh. Hoạt động này cho phép phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích, hướng tới kéo giảm tỷ lệ biến chứng tai biến mạch máu não từ mức 78,6% xuống dưới 45% trong vòng 24 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn sâu sắc, phù hợp cho nhiều nhóm đối tượng hoạt động trong lĩnh vực y tế công cộng và quản lý xã hội:

Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo ngành y tế địa phương: Tài liệu cung cấp bức tranh thực trạng về tỷ lệ bao phủ dịch vụ 33,3% và các lỗ hổng nhân lực tại cơ sở, hỗ trợ công tác phân bổ ngân sách, lập kế hoạch can thiệp phòng chống bệnh không lây nhiễm theo đúng tinh thần Chiến lược quốc gia.

Bác sĩ, nhân viên y tế tại trạm y tế xã và nhân viên y tế thôn bản: Luận văn là cẩm nang hướng dẫn chi tiết quy trình chuẩn đoán, kỹ thuật đo huyết áp chính xác và kỹ năng tổ chức tư vấn cộng đồng. Giúp nhân viên y tế cơ sở nhận diện nhóm đối tượng có nguy cơ cao bị bỏ sót như nam giới làm nông nghiệp để can thiệp kịp thời.

Giảng viên, học viên sau đại học và sinh viên khối ngành khoa học sức khỏe: Công trình là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, quy trình tính toán cỡ mẫu dịch tễ học và cách ứng dụng mô hình hồi quy đa biến để phân tích các yếu tố nguy cơ trong y tế dự phòng.

Lãnh đạo chính quyền địa phương và các tổ chức đoàn thể: Hội Người cao tuổi, Hội Phụ nữ và Đoàn Thanh niên có thể khai thác số liệu về kiến thức phòng bệnh thấp chỉ 16,8% để thiết kế các câu lạc bộ sức khỏe, đẩy mạnh phong trào vận động hội viên đo huyết áp định kỳ và hỗ trợ chăm sóc người bệnh tại gia đình.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng tỉnh Tuyên Quang hiện nay là bao nhiêu? Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được đưa vào quản lý theo dõi ngoại trú chính thức mới chỉ đạt 33,3% trong tổng số 499 người bệnh được sàng lọc, còn lại 66,7% bệnh nhân chưa được quản lý. Trạm y tế xã là đơn vị đảm nhận quản lý chính với 73,5% người bệnh.

Yếu tố nào ảnh hưởng mạnh nhất đến việc người bệnh không được quản lý điều trị? Yếu tố ảnh hưởng lớn nhất là việc người bệnh không được cán bộ y tế tư vấn, làm tăng nguy cơ chưa được quản lý lên gấp 6,325 lần với p < 0,05. Ngoài ra, việc thiếu kiến thức phòng bệnh làm tăng nguy cơ lên 2,976 lần và thái độ chưa tốt làm tăng nguy cơ lên 2,587 lần.

Nhân viên y tế thôn bản đóng vai trò như thế nào trong kiểm soát tăng huyết áp? Nhân viên y tế thôn bản là cầu nối trực tiếp giữa trạm y tế và hộ gia đình. Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân không được nhân viên thôn bản đến nhà tư vấn có nguy cơ không được quản lý cao gấp 1,831 lần, dù thực tế có tới 77,8% người bệnh chưa từng được thăm khám tại nhà.

Biến chứng thường gặp nhất của người mắc tăng huyết áp tại Tuyên Quang là gì? Toàn bộ mẫu nghiên cứu có 8,2% bệnh nhân xuất hiện biến chứng nguy hiểm. Trong đó, tai biến mạch máu não là biến chứng phổ biến nhất khi chiếm tỷ lệ lên đến 78,6% tổng số trường hợp biến chứng, và có 14,6% đối tượng bị biến chứng tái phát nhiều lần.

Tiêu chuẩn xác định một bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý điều trị là gì? Theo Thông tư 37/2019/TT-BYT, bệnh nhân được coi là đang quản lý khi có hồ sơ bệnh án ngoại trú hoặc sổ theo dõi định kỳ tại cơ sở y tế và trong vòng 3 tháng gần nhất có ít nhất 1 lần đến trạm để khám, đo huyết áp và lĩnh thuốc điều trị.

Kết luận

  • Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được lập hồ sơ quản lý tại cộng đồng tỉnh Tuyên Quang năm 2021 chỉ đạt 33,3%, thấp hơn mức bình quân 38,1% của toàn quốc, phản ánh sự tồn tại của hơn hai phần ba người bệnh ngoài mạng lưới theo dõi y tế.
  • Tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh rất thấp với 25,1%, trong khi kiến thức dự phòng đạt mức tốt chỉ chiếm 16,8%, dẫn đến tỷ lệ gặp biến chứng nặng là 8,2% mà chủ yếu là tai biến mạch máu não chiếm tới 78,6%.
  • Nghiên cứu chỉ rõ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nguy cơ không được quản lý với nhóm tuổi dưới 60, nam giới, nghề làm ruộng và đặc biệt là sự thiếu hụt hoạt động tư vấn chuyên môn của cán bộ y tế với OR chạm mức 6,325.
  • Đóng góp khoa học cốt lõi của luận văn là đã lượng hóa thành công các rào cản dịch tễ học và quản lý điều trị tại một tỉnh miền núi, cung cấp luận cứ thực nghiệm vững chắc cho chuyên ngành Y học dự phòng.
  • Ngành Y tế tỉnh Tuyên Quang cần triển khai ngay gói can thiệp đồng bộ từ quý 1 năm sau nhằm nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cơ sở, bảo đảm thuốc và mở rộng mạng lưới sàng lọc; đồng thời kêu gọi các cơ quan quản lý và nhà nghiên cứu tiếp tục nhân rộng các mô hình can thiệp có kiểm chứng để bảo vệ sức khỏe tim mạch cho nhân dân.