Chương 1: trình bày về sự cần thiết của đề tài nghiên cứu trong xã hội hiện nay. Tác giả dựa trên các nghiên cứu, báo cáo, khuyến cáo của các tổ chức y tế có uy tín và lời khuyên của các chuyên gia để đặt ra hướng nghiên cứu cụ thể. Nêu rõ đối tượng của đề tài nghiên cứu. Nêu rõ mục tiêu nghiên cứu chính của đề tài, và trả lời những câu hỏi nghiên cứu nào.
Giới thiệu về phương pháp mà tác giả sử dụng để làm sáng tỏ vấn đề và phạm vi nghiên cứu này cần khảo sát. - Chương 2: trình bày về cơ sở lý thuyết mà tác giả vận dụng để lý luận cho đề tài; các lý thuyết về yếu tố nguy cơ có liên quan đến THA; và tóm lược các hướng nghiên cứu thực nghiệm đã được thực hiện bởi những chuyên gia đi trước. - Chương 3: trình bày về phương pháp nghiên cứu mà tác giả sử dụng: nghiên cứu định tính, sau đó định lượng, phối hợp với thống kê mô tả trong nghiên cứu. Trình bày kỹ thuật và phương pháp thu thập dữ liệu, cách thức xử lý số liệu bằng mô hình Ordered Probit.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 - Chương 4: trình bày về kết quả nghiên cứu có được từ phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng dựa trên mô hình Ordered Probit. - Chương 5: trình bày về bàn luận, kết luận và khuyến nghị của tác giả dựa trên kết quả nghiên cứu đạt được. - Tài liệu tham khảo và các nguồn website. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 2.
Khái quát chung về HA và THA: 2. Định nghĩa về HA: Tim bơm máu đi nuôi các cơ quan của cơ thể thông qua hệ thống động mạch (ĐM). Ví như một máy bơm nước đẩy nước qua các ống dẫn. Khi máu được tim bơm đầy, và chảy trong lòng các mạch máu, sức ép của máu vào thành mạch máu sẽ tạo một áp suất (pressure) gọi là huyết áp (blood pressure).
HA thay đổi tùy lúc, và tùy vào hoạt động của cơ thể. HA xuống thấp hơn lúc ta ngủ, nghỉ và lên cao hơn khi tinh thần ta kích động. HA được thể hiện bằng hai con số với đơn vị là mmHg hoặc cmHg. Có 2 chỉ số HA: huyết áp tâm thu (HATT), còn gọi là HA tối đa, là số đo biểu hiện sức ép của máu vào lòng ĐM mỗi khi tim co bóp để tống máu đi đến các cơ quan, bình thường HA tối đa dao động từ 90-139 mmHg.
Huyết áp tâm trương (HATTr), còn gọi là HA tối thiểu, là biểu hiện trương lực của thành mạch, là áp suất trong lòng ĐM khi con tim dãn ra giữa hai nhịp co bóp, bình thường từ 60-89 mmHg. Theo bác sĩ Lê Trung Hiếu (Trung tâm Y khoa Kỳ Hòa) định nghĩa: “HA là áp suất động mạch được tạo bởi sức đẩy của tim và sức ép của thành động mạch. Khi tim đập, áp lực máu lên thành ĐM gọi là HATT, khi tim nghỉ giữa các nhịp, áp lực máu lên thành ĐM gọi là HATTr. HA có thể thay đổi liên tục trong ngày, nhưng thường ở trong mức bình thường”.
Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị THA thì 67,5% không biết bệnh; 15% biết bệnh nhưng không điều trị; 13,5% điều trị nhưng thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng. Năm 2001, Nguyễn Minh Tâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1582 người từ 18 trở lên tại tỉnh Tiền Giang, 16,1% chưa từng được đo HA; 58,7% có đo HA nhưng không nhớ con số HA của mình; 10,3% biết đo HA nhưng không kiểm tra thường xuyên và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra HA định kỳ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền bắc Việt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) kết quả là 23% biết đúng các yếu tố nguy cơ của bệnh THA (béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, ăn mặn, ít hoạt động thể lực trong cuộc sống), trong đó vùng thành thị hiểu đúng chỉ 29,5%. Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1%.
Phân loại về HA và THA: Theo Huỳnh Văn Minh và cộng sự, “HATT hay HA tối đa là trị số HA cao nhất đo được và đại diện cho áp lực tại ĐM khi tim co bóp và bơm máu vào tuần hoàn. Tăng HATT còn gọi là THA đơn thuần, làm tăng áp lực thành mạch (được xem là một vấn đề sức khỏe cho tương lai). Nó là dấu hiệu quan trọng báo trước những tổn thương tiềm ẩn ở các cơ quan như tim, não và vẫn làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ”.1: Phân độ huyết áp theo WHO và ISH 2003 Phân loại HATT(mmHg) HATTr(mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 140-159 90-99 THA độ 2 160-179 100-109 THA độ 3 ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 (Nguồn: Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2008)) Bảng 2.2: Phân độ HA theo JNC VII Phân loại HATT(mmHg) HATTr(mmHg) Bình thường <120 <80 Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89 THA loại I 140-159 90-99 THA loại II ≥160 ≥100 (Nguồn: Trương Tấn Minh, Trần Văn Huy và cộng sự (2004)) 2. Định nghĩa về THA: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Một trong các định nghĩa cập nhật gần đây về THA đã chấp nhận trong Hướng dẫn quản lý THA của Hội THA Châu Âu (ESH) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) cho rằng: THA, còn gọi là cao huyết áp, được định nghĩa là khi chỉ số HATT và / hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) cao hơn mức bình thường.
Theo Hoàng Khánh (Trường Đại học Y Dược Huế): “năm 1978, WHO đã quy định THA khi HA ≥ 160/95 mmHg; Năm 1993 WHO và Hội tăng huyết áp Quốc tế (ISH) quy định từ 140/90 mmHg trở lên được gọi là THA chính tức”. Đầu năm 1999 và năm 2004, WHO và ISH định nghĩa: một người lớn bị THA khi chỉ số HATT được xác định ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg. (WHO, ISH: THA và đột quỵ) Theo quyết định của Bộ Y tế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA” ban hành kèm theo Quyết định 3192 / QĐ – BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, thì THA là: khi HATT được xác định ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg. Tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển; các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: Năm 1960 THA chiếm 1,0% dân số, 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3%.3: Tỷ lệ% THA theo lứa tuổi và giới từ 2007-2010 tại Hoa Kỳ (nguồn: Hoàng Khánh (1996)) Một số định nghĩa THA (theo Huỳnh Văn Minh và cộng sự, 2008): 2.THA tâm thu đơn độc: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 “Đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướng giảm.
Khi trị số của HATT >140 mmHg và HATTr <90 mmHg, BN được gọi là THA tâm thu đơn độc. Độ chênh HA (tâm thu - tâm trương) và HATT sẽ dự báo nguy cơ và quyết định điều trị” 2.THA tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi: “Ở trẻ em và người trẻ, thường là nam giới, sự phối hợp của sự gia tăng nhanh chóng về chiều cao và sự rất đàn hồi của mạch máu làm tăng sự khuếch đại bình thường của sóng áp lực giữa ĐM chủ và ĐM cánh tay tạo nên HATT rất cao nhưng HATTr và HA trung bình bình thường. Huyết áp ĐM chủ tuy vậy cũng bình thường. Điều này có thể dựa vào sự phân tích sóng mạch”.THA tâm trương đơn độc: “Thường xảy ra ở người trung niên, THA tâm trương thường được định nghĩa khi HATT < 140 và HATTr > 90 mmHg.
Mặc dù HATTr thường được cho là yếu tố tiên lượng tốt nhất về nguy cơ ở BN tuổi <50 một số tiền cứu về THA tâm trương đơn độc cho thấy tiên lượng có thể lành tính, tuy vậy, vấn đề đang còn tranh luận”. THA “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”: “Một số BN HA thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ trong khi HA hằng ngày hoặc đo 24h lại bình thường. Tình trạng này gọi là “THA áo choàng trắng”, cho dù một thuật ngữ khác ít mang tính cơ chế hơn là “THA phòng khám hoặc bệnh viện đơn độc”. Tỷ lệ hiện mắc ”THA áo choàng trắng” là 10-30%, chiếm một tỷ lệ không phải không đáng kể trên những đối tượng THA.
THA áo choàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ này < 10% ở THA độ 2, độ 3 khi đo tại phòng khám. Tăng HA áo choàng trắng có thể là khởi đầu của THA thực sự và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch mặc dù không phải nghiên cứu nào cũng trả lời như thế. Nghi ngờ THA áo choàng trắng khi HA đo tại phòng khám tăng hoặc kháng trị trong khi không có tổn thương cơ quan đích. Những người THA phòng khám đơn độc có nguy cơ tim mạch thấp hơn những người vừa THA phòng khám và THA 24h”.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Chẩn đoán THA phòng khám đơn độc khi HA phòng khám 140/90 mmHg đo nhiều lần đi khám trong khi đó HA 24 giờ <125/80 mmHg. Nên thăm khám tìm kiếm các yếu tố nguy cơ chuyển hóa và tổn thương cơ quan đích. Sử dụng thuốc chỉ nên áp dụng khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao. Thay đổi phong cách sống và theo dõi sát nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với THA phòng khám đơn độc chưa sử dụng thuốc.
THA ẩn gi ấu (masked hypertension) hoặc THA lưu động đơn độc: “Thường ít gặp hơn THA áo choàng trắng nhưng khó phát hiện hơn, đó là tình trạng trái ngược – HA bình thường tại phòng khám và THA ở nơi khác, ví dụ tại nơi làm việc hay tại nhà (THA 24 giờ đơn độc). Những bệnh nhân này có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và nguy cơ cao hơn những đối tượng HA luôn luôn bình thường”. THA gi ả tạo: Trong một số lượng nhỏ BN lớn tuổi, các ĐM nuôi cơ ngoại biên trở nên cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại. ĐM cánh tay hay ĐM quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính).
Khi nghi ngờ, đo HA nội ĐM quay được tiến hành để xác định. Như vậy, có đến 90% các trường hợp THA chưa rõ nguyên nhân.