ĐẶT VẤN ĐỀ Tim bẩm sinh (TBS) là những dị tật cơ tim, các buồng tim, van tim, vách tim hay mạch máu lớn xuất hiện từ trong bào thai và tồn tại sau khi sinh. Theo tổ chức y tế thế giới tỉ lệ mắc là 0,5-0,8%, không khác biệt về giới, màu da và chủng tộc. Trong đó các TBS nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật hoặc thông tim chiếm 25% trong tổng số bệnh nhân có tim bẩm sinh [47]. Trƣớc đây, các bệnh tim phức tạp nhập viện trong giai đoạn sơ sinh gần nhƣ không thể chữa khỏi hoặc để lại di chứng rất nặng nề.
Tuy nhiên, với những tiến bộ trong việc chẩn đoán tiền sản, các phƣơng pháp điều trị cũng nhƣ chăm sóc hậu phẫu, ngày nay nhiều bệnh TBS nặng đã đƣợc điều trị hiệu quả trong giai đoạn sơ sinh. Tim bẩm sinh nặng trong giai đoạn sơ sinh bao gồm nhóm TBS phụ thuộc ống động mạch và nhóm TBS không phụ thuộc ống động mạch. Nhóm phụ thuộc ống đƣợc lại đƣợc chia thành hai nhóm: nhóm có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch (ÔĐM) và nhóm có tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM. Nhóm không lệ thuộc ÔĐM bao gồm thân chung động mạch, bất thƣờng hồi lƣu tĩnh mạch phổi về tim toàn phần có tắc nghẽn, bất thƣờng Ebstein và tứ chứng Fallot kèm không có lá van động mạch phổi.
Đối với nhóm phụ thuộc ÔĐM việc chẩn đoán tiền sản đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc can thiệp ngay sau sinh, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh [20], [49]. Đối với nhóm này việc giữ cho máu lƣu thông trong ÔĐM đƣợc xem là điều trị cứu mạng, chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để sau này [65]. Điều trị đƣợc nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng hiện nay đối với bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch (TBS THPPTÔĐM) là duy trì ÔĐM bằng thuốc Prostaglandine E1 (PGE1), sau đó là phẫu thuật tạo luồng thông chủ phổi. PGE1 là một loại thuốc hiệu quả để duy trì ÔĐM.
Tuy nhiên, thuốc khá đắt tiền, hiệu quả trong thời gian ngắn, nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất nhiều tác dụng phụ. Vào những năm đầu của thập niên 90, đã có một số nghiên cứu trên ngƣời và súc vật khảo sát việc duy trì ÔĐM bằng cách đặt stent [48],[58]. 2 quả đạt đƣợc gây ra nhiều tranh cãi vì tính khả thi của thủ thuật, biến chứng nghiêm trọng bao gồm tử vong do co thắt ÔĐM, tăng sinh nội mạch gây tắc stent… cũng nhƣ hiệu quả thực sự lên sự phát triển của mạch máu phổi. Tuy nhiên với sự cải tiến liên tục theo thời gian của các dụng cụ nhƣ catheter, guidewire, stent động mạch vành….
ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả khích lệ về hiệu quả và tính khả thi của phƣơng pháp đặt stent để duy trì ÔĐM [2],[11],[14],[15],[16]. Nghiên cứu gần đây nhất của G. Santoro và cộng sự cho thấy phƣơng pháp điều trị này có thể xem nhƣ biện pháp thay thế cho phẫu thuật tạo luồng thông chủ-phổi [83]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hƣơng và Vũ Minh Phúc [3], tỉ lệ TBS của trẻ sơ sinh nhập viện Nhi đồng 1 là 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là TBS tím phức tạp và hầu hết cần đƣợc can thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai đoạn sơ sinh.
Nghiên cứu mới đây của tác giả Nguyễn Minh Trí Việt vào năm 2017 cho thấy tỉ lệ đặt thành công stent ÔĐM với loại stent kim loại trần cho tỉ lệ thành công 98% trên bệnh nhân TBS THPPTÔĐM [11]. Tuy nhiên đa số trƣờng hợp cần can thiệp lại sau ≥ 3 tháng vì tỉ lệ tái hẹp cao chiếm 64%. Trên thế giới những nghiên cứu đánh giá về kết quả sau đặt stent kim loại trần cũng cho kết quả tƣơng tự [13],[50],[59]. Tuy nhiên những nghiên cứu về stent có phủ thuốc, hay so sánh hiệu quả giữa stent có và không phủ thuốc ở bệnh nhi có TBS phụ thuộc ÔĐM ở trẻ em còn rất hạn chế.
Ngƣợc lại, có rất nhiều nghiên cứu trên ngƣời lớn về việc đặt stent phủ thuốc ở mạch vành cho thấy hiệu quả phòng ngừa tái hẹp so với stent thƣờng [24],[29],[52],[69]. Vì lý do đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “So sánh kết quả sau đặt stent ống động mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm khảo sát hiệu quả thực sự của phƣơng pháp can thiệp này ở trẻ em và trên dân số Việt Nam. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, nguy cơ tái hẹp sau đặt stent ống đống mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân TBS THPPTÔĐM nhƣ thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả trƣớc và ngay sau thông tim can thiệp của trẻ TBS THPPTÔĐM. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và xác định yếu tố nguy cơ tái hẹp ≥ 3 tháng giữa 2 nhóm bệnh nhân đƣợc đặt stent có và không phủ thuốc. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ TỪ TUẦN HOÀN BÀO THAI ĐẾN SAU SINH Trong tuần hoàn bào thai, ba cấu trúc đóng vai trò quan trọng gồm ÔĐM, lỗ bầu dục, và ống tĩnh mạch. Trong đó, ÔĐM là một đoạn mạch máu nối liền động mạch phổi (ĐMP) và động mạch chủ (ĐMC).
Trong giai đoạn bào thai, phần lớn máu từ thất trái đƣợc bơm vào ĐMC lên cung cấp máu chủ yếu cho nửa trên của cơ thể và não bộ, ÔĐM thực hiện chức năng quan trọng đƣa máu oxy hóa từ nhau thai đi tắt từ tuần hoàn phổi vào tuần hoàn hệ thống để cấp máu cho nửa dƣới cơ thể [65],[76].1: Hệ tuần hoàn thai nhi [65]. 5 Sau sinh, trẻ phải thích nghi ngay với đời sống ngoài tử cung nên việc trao đổi khí đƣợc chuyển giao từ bánh nhau cho phổi. Động tác khóc và nhịp thở đầu tiên giúp phổi nở ra và tăng phân áp oxy máu động mạch (ĐM) – PaO2 dẫn đến kháng lực mạch máu phổi giảm nhanh chóng, và nhiều nhất khoảng 2 – 3 ngày đầu sau sinh, nhƣng có thể kéo dài đến 7 ngày hoặc hơn. Trong vài tuần tiếp theo, kháng lực mạch máu phổi tiếp tục giảm, dẫn đến thay đổi cấu trúc mạch máu phổi (mỏng dần và phát triển thêm các mạch máu mới).
Đồng thời, kháng lực thấp của tuần hoàn nhau thai đƣợc loại bỏ dẫn đến gia tăng kháng lực mạch máu hệ thống. Vì vậy, shunt qua ÔĐM bị đảo ngƣợc thành shunt trái – phải nên máu từ thất phải chảy hoàn toàn vào tuần hoàn phổi. Lƣu lƣợng máu trở về nhĩ trái tăng và áp lực nhĩ trái cũng tăng gây đóng lỗ bầu dục. Ống ĐM thƣờng đóng chức năng khoảng 24 giờ ở trẻ sơ sinh bình thƣờng.
Tuần hoàn nhau thai không còn tồn tại cũng dẫn đến đóng ống tĩnh mạch. Tiến trình đóng ÔĐM sau sinh bắt đầu từ đầu ĐMP hƣớng về đầu ĐMC. Quá trình đóng hoàn toàn ÔĐM xảy ra qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu, nồng độ các Prostagladine giảm và PaO2 tăng làm co thắt cơ trơn ÔĐM giúp ÔĐM đóng về mặt chức năng, giai đoạn này bắt đầu xảy ra sau sinh 24 giờ.
Giai đoạn sau, ÔĐM đóng về mặt giải phẫu do sự thiếu máu và hoại tử của gờ nội mô. Sự đóng về mặt giải phẫu hoàn tất sau 2 – 3 tuần tuổi. Trong giai đoạn đóng chức năng, ÔĐM có thể mở trở lại một cách tự phát trong trƣờng hợp trẻ non tháng hay do điều trị với PGE1 [84]. TIM BẨM SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH Tim bẩm sinh phụ thuộc ÔĐM là những tật tim cần phải duy trì ÔĐM sau sinh để ổn định huyết động học, nếu không trẻ sẽ tử vong khi ÔĐM đóng lại [30].
Bệnh lý TBS phụ thuộc ÔĐM đƣợc chia làm 2 nhóm nhỏ, đó. 6 là tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM và tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ÔĐM. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập TBS THPPTÔĐM. Tần suất mắc bệnh TBS là khoảng từ 8 – 12/1000 trẻ sinh ra sống, riêng các tật TBS phụ thuộc ÔĐM chiếm khoảng 1 – 1,8/1000 trẻ sinh ra sống (theo Hoffman và Kaplan, 2002) [47].
Nghiên cứu của Rao và cs [71] tại Ấn Độ đã khảo sát trên 34.517 trẻ em, tỉ lệ TBS phụ thuộc ÔĐM là 9,68% trong tất cả các tật TBS, và riêng TBS THPPTÔĐM chiếm tỉ lệ 3,63% trong tổng số các tật TBS. Theo Gilboa và cs từ năm 1999 đến năm 2006 tại Hoa Kì, nghiên cứu về tỉ lệ tử vong do nguyên nhân TBS ở trẻ em và ngƣời trƣởng thành, kết quả TBS phụ thuộc ống động mạch chiếm khoảng trên 24,5% tổng số các trƣờng hợp tử vong do nguyên nhân TBS ở trẻ nhũ nhi. Các bệnh lý TBS THPPTÔĐM đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn đƣờng ra của thất phải, do đó cần luồng thông thƣơng từ trái sang phải để duy trì tuần hoàn phổi. Ống động mạch là cấu trúc tồn tại từ thời kỳ bào thai thông thƣơng từ tuần hoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi, thƣờng nối liền từ đoạn gần của động mạch chủ xuống với nhánh động mạch phổi trái.
Tuy nhiên, theo diễn tiến tự nhiên sau sinh ÔĐM sẽ nhỏ dần và đóng lại. Do đó, đối với các bệnh lý TBS THPPTÔĐM thì việc duy trì ÔĐM là thiết yếu để bảo đảm cho sự sống của bệnh nhi. Các bệnh lý này bao gồm: Hoán vị đại động mạch Hẹp khít van động mạch phổi Thể nặng của tứ chứng Fallot Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất Không lỗ van động mạch phổi kèm vách liên thất nguyên vẹn Thể nặng của bệnh lý Ebstein Tim một thất kèm hẹp nặng hoặc không lỗ van động mạch phổi. Hoán vị đại động mạch Hoán vị đại động mạch (HVĐĐM) là bệnh lý bất thƣờng nối liền tâm thất và đại ĐM, trong đó ĐMC nằm phía trƣớc xuất phát từ thất phải và ĐMP nằm phía sau xuất phát từ thất trái.
Trong bệnh lý này hai hệ thống tuần hoàn song song với nhau, máu từ TM hệ thống đổ về nhĩ phải xuống thất phải và lên ĐMC, và máu giàu oxy sẽ theo TM phổi về nhĩ trái xuống thất trái và lên ĐMP. Bệnh nhi chỉ có thể sống nếu có sự thông thƣơng giữa hai hệ thống tuần hoàn qua lỗ bầu dục và ÔĐM. Sau khi sinh, kháng lực mạch máu phổi giảm, máu kém oxy từ ĐMC qua ĐMP dẫn đến tím nặng với độ bão hòa oxy máu chỉ khoảng 30 - 60% và áp lực ĐMP là 15 – 40 mmHg.