phần mở đầu, kết luận và phụ lục, Luận án đƣợc kết cấu thành 5 chƣơng nhƣ sau: Chƣơng 1: Tổng quan các nghiên cứu quản lý nhà nƣớc về tài chính y tế ở các bệnh viện công Chƣơng 2: Phƣơng pháp nghiên cứu Chƣơng 3: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn quản lý nhà nƣớc về tài chính y tế đối với các bệnh viện công Chƣơng 4: Thực trạng quản lý nhà nƣớc về tài chính y tế đối với các bệnh viện công khu vực phía Bắc Chƣơng 5: Một số giải pháp và kiến nghị nhằm tăng cƣờng quản lý nhà nƣớc về tài chính y tế ở các bệnh viện công khu vực phía Bắc. 6 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ TÀI CHÍNH Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN CÔNG 1. Tình hình nghiên cứu về tài chính y tế và quản lý nhà nƣớc về tài chính y tế đối với bệnh viện công 1. Các nghiên cứu về tự chủ tài chính đối với bệnh viện công Kể từ đầu những năm 1980, các BVC trên toàn thế giới đã chịu sự quản lý và giám sát chặt chẽ từ chính phủ do tính chất phức tạp trong bộ máy hành chính, gánh nặng tài chính mà các bệnh viện này đặt lên NSNN và những thách thức trong việc đảm bảo hoạt động hiệu quả và hiệu lực dƣới sự kiểm soát tập trung của chính phủ.
Một chính sách đƣợc nhiều quốc gia ƣu tiên áp dụng là tăng cƣờng trao quyền tự chủ cho các BVC trong quản lý và vận hành hoạt động của mình. Kết quả là, ở nhiều nƣớc phát triển (nhƣ Đan Mạch, Pháp, Singapore) và ở nhiều nƣớc đang phát triển (nhƣ Ghana, Indonesia, Kenya), các sáng kiến ―tự chủ bệnh viện‖ đã đƣợc đề xuất nhƣ một phần không thể thiếu của quá trình cải cách ngành y tế (Ramesh Govindaraj và Mukesh Chawla, 1996). Việc thực hiện TCTC của các BVC là một phần của việc phân quyền và trách nhiệm từ các bộ ban ngành cấp Trung ƣơng hoặc từ cơ quan hành chính nhà nƣớc cấp khu vực hoặc địa phƣơng cho một BVC (Sjors Overman, 2015). Lĩnh vực y tế là một trong những lĩnh vực công, các đơn vị tham gia vào lĩnh vực này nếu do nhà nƣớc thành lập thì đƣợc gọi là đơn vị sự nghiệp (ĐVSN) công lập.
Các bệnh viện do đó cũng là các ĐVSN công lập trong lĩnh vực y tế. Tài chính trong các BVC cũng tuân theo các chính sách tài chính của ĐVSN công. * Sự cần thiết của tự chủ tài chính ở các bệnh viện công Nghiên cứu về TCTC của các bệnh viện của nhiều học giả cho thấy, cơ chế TCTC không chỉ hỗ trợ nâng cao hiệu quả về mặt tài chính cho các bệnh viện mà còn có khả năng cải thiện chất lƣợng của các DVYT đƣợc cung cấp thông qua việc tối ƣu hóa các quyết định liên quan đến công tác quản lý (Edwine Barasa và cộng sự, 2022; John Maiba và cộng sự, 2024; Ana Rusmardiana và cộng sự, 2021). Động lực chính thúc đẩy các quốc gia thực hiện TCTC ở các BVC là nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện và hiệu quả quản lý của các chính phủ (Rob Laking, 2005).
Các BVC khi thực hiện TCTC đƣợc kỳ vọng sẽ đạt đƣợc hiệu quả và cấu trúc nhƣ các tổ chức tƣ nhân trong khi vẫn đảm bảo duy trì và thực hiện các mục tiêu xã hội trong việc chăm sóc sức khoẻ do nhà nƣớc vẫn duy trì quyền sở hữu với các bệnh viện này (A. Tuy nhiên, ở một số quốc gia đang phát triển, 7 động lực của tự chủ bệnh viện đôi khi lại không xuất phát từ mục tiêu xã hội mà nhằm tạo ra các khu vực sinh lời vì những lý do nhất định (Colin Talbot và cộng sự, 2004). Dƣờng nhƣ việc thực hiện TCTC ở các BVC ở các nƣớc đang phát triển nhƣ Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Việt Nam, Ghana và Kenya đƣợc thúc đẩy bởi mong muốn tận dụng nguồn thu và giảm áp lực cho ngân sách cho chính phủ (Mukesh Chawla và Ramesh Govindaraj, 1998; Colin Talbot và cộng sự, 2004). Mặt khác, ở nhiều nƣớc đang phát triển, việc TCTC ở các BVC lại là điều kiện để nhận đƣợc viện trợ từ các tổ chức quốc tế (Ramesh Govindaraj và Mukesh Chawla, 1996; Rob Laking, 2005).
Sự cồng kềnh và thiếu linh hoạt trong công tác QLNN đƣợc đánh giá là một rào cản đáng kể. Rào cản này khiến các bệnh viện gặp khó khăn trong nỗ lực thực hiện những cải cách cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của đơn vị. Tình trạng này kéo theo nhiều hệ lụy tiêu cực khác nhau, bao gồm việc sử dụng nguồn lực vƣợt quá mức cần thiết, sự gia tăng của tham nhũng, tạo ra sự bất mãn ở cả phía ngƣời bệnh lẫn đội ngũ nhân viên y tế. Đồng thời, điều này cũng ảnh hƣởng xấu đến khả năng bảo đảm chất lƣợng của các DVYT đƣợc cung cấp.
Tất cả những yếu tố này cộng lại làm suy giảm hiệu quả hoạt động chung của các BVC (H. Fu và cộng sự, 2017; A. Preker, 2000; World Health Organization, 2015). Trƣớc bối cảnh đó, hệ thống các BVC trên toàn cầu đang có xu hƣớng chuyển mình, phá bỏ cấu trúc quan liêu đã tồn tại từ lâu và thiết lập nên các mô hình quản trị mới, phù hợp hơn (F.
Từ sự chuyển dịch này, giải pháp "tự chủ hóa" đã đƣợc đề xuất nhƣ một biện pháp hữu hiệu để cải thiện đáng kể hiệu quả hoạt động của các bệnh viện (R. Một số nhà nghiên cứu thậm chí còn nhấn mạnh rằng việc trao quyền tự chủ cho các bệnh viện là yếu tố mang tính quyết định trong việc nâng cao và cải thiện kết quả hoạt động của các đơn vị này (Richard B. Saltman và cộng sự, 2011). TCTC ở các bệnh viện đƣợc thực hiện nhằm thay đổi mối quan hệ giữa chính phủ và các BVC (K.
Ramesh và cộng sự, 2015). Điều nay đòi hỏi sự chuyển đổi từ QLNN tập trung sang cách thức quản lý độc lập của các tổ chức cung cấp DVYT trong khi nhà nƣớc vẫn duy trì quyền sở hữu và giám sát đối với các BVC (J. Preker (2000), quyền tự chủ của bệnh viện là sự trao quyền quyết định từ chính phủ cho đội ngũ quản lý bệnh viện. Kiểm soát dƣ thừa và áp lực thị trƣờng thúc đẩy các bệnh viện cung cấp nhiều dịch vụ hơn và cải thiện hơn, nhƣng điều này chỉ đạt đƣợc khi chính phủ duy trì trách nhiệm giải trình.
Ngoài ra, cần phát triển các chiến lƣợc để củng cố chức năng xã hội của bệnh viện. Khi đƣợc đƣa vào thực thi, những cải cách này tạo điều kiện để các nhà quản lý thực hiện quyền ―tự quản lý‖ (A. Harding và cộng sự, 2002). Các cải cách hƣớng tới tự chủ bệnh viện tìm cách nâng cao hiệu quả hoạt động.
Việc này 8 đƣợc thực hiện bằng cách tác động lên ba yếu tố có mối liên hệ chặt chẽ với nhau: mục tiêu của tổ chức, cấu trúc giám sát hoạt động và mức độ tiếp xúc với thị trƣờng (Richard B. Saltman và cộng sự, 2011). * Tự chủ tài chính tại các bệnh viện công ở các nước phát triển Nghiên cứu về quyền TCTC tại các BVC ở các nƣớc phát triển cho thấy sự quan tâm mạnh mẽ đến việc cải thiện hiệu quả và năng suất của bệnh viện thông qua việc tăng cƣờng độc lập tài chính. Xu hƣớng này đặc biệt rõ nét ở các quốc gia nhƣ Vƣơng quốc Anh, Đan Mạch, Pháp và Úc, nơi các BVC đƣợc trao quyền tự chủ ở các mức độ khác nhau (Adam Wagstaff và Sarah Bales, 2012).
Nghiên cứu các mô hình TCTC tại Anh, Pháp và Hà Lan, báo cáo của Ngân hàng Thế giới (World Bank) chỉ ra rằng TCTC cải thiện hiệu quả và chất lƣợng, nhƣng yêu cầu khung pháp lý và giám sát chặt chẽ để tránh rủi ro (World Bank, 2018). Là một phần trong chiến lƣợc tổng thể của Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID) hƣớng tới mục tiêu thực hiện các nghiên cứu chuyên sâu về những vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt đối với các nhà hoạch định chính sách tại các quốc gia đang phát triển, dự án Dữ liệu để ra quyết định tại Đại học Harvard đƣợc ủy quyền bởi Dự án Phân tích Nguồn nhân lực và Sức khỏe cho Châu Phi của Cục Châu Phi để thực hiện năm nghiên cứu điển hình về quyền tự chủ của bệnh viện. Các nghiên cứu này đƣợc thực hiện ở Ghana, Kenya và Zimbabwe trong vùng cận Sahara của Châu Phi và ở Ấn Độ và Indonesia bên ngoài Châu Phi (Ramesh Govindaraj và Mukesh Chawla, 1996). Các nghiên cứu có hai mục tiêu chính: a) cung cấp mô tả và phân tích kinh nghiệm của các bệnh viện khu vực công có quyền tự chủ bệnh viện ở mỗi quốc gia này; b) rút kinh nghiệm của các nƣớc này để tìm ra các bài học rộng hơn về việc duy trì tự chủ bệnh viện.
Xem xét quá trình cải cách toàn diện hệ thống tài chính của các BVC tại Nhật Bản, nghiên cứu ―Achieving Universal Health Coverage by Focusing on Primary Care in Japan: Lessons for Low- and MiddleIncome Countries” (Thực hiện Bao phủ Y tế Toàn dân thông qua Tăng cƣờng Chăm sóc Sức khỏe Ban đầu tại Nhật Bản: Bài học cho các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình) của Naoki Ikegami (2016) nhận thấy mục tiêu của cải cách là nhằm ―tăng cường tính tự chủ và trách nhiệm của các BVC‖. Sau khi thực hiện phân tích các yếu tố đã quyết định đến sự thành công của quá trình cải cách công tác quản lý tài chính trong hệ thống các BVC tại Nhật Bản, tác giả đã trình bày những bài học kinh nghiệm có giá trị dành cho các quốc gia có mức thu nhập trung bình và thấp. * Tự chủ tài chính tại các bệnh viện công ở các nước đang phát triển Nghiên cứu về TCTC tại các BVC ở các nƣớc đang phát triển, M. Abdullah và Jane Shaw (2007) đã khảo sát những xu hƣớng gần đây về quyền tự chủ của BVC nhƣ 9 một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống BVC.
Các tác giả xem xét tài liệu đã đƣợc công bố về chủ đề này trên phạm vi nhiều quốc gia đang phát triển và khám phá các quan điểm, lập luận và lý do khác nhau cho quyền tự chủ của bệnh viện đƣợc phát triển trong hai thập kỷ qua. Các tác giả nhận thấy, một số quốc gia đã đạt đƣợc cải thiện đáng kể trong hiệu suất hoạt động và khả năng tự quản lý tài chính, tuy nhiên, các yếu tố nhƣ năng lực quản lý kém, thiếu hệ thống giám sát hiệu quả và bất bình đẳng trong việc cung cấp DVYT đã cản trở thành công.