Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại 1. Bảo hiểm - Khái niệm Bảo hiểm Bảo hiểm là hoạt động thể hiện việc Tổ chức Bảo hiểm đứng ra cam kết, bồi thường theo quy luật thống kê cho người được hưởng bảo hiểm trong trường hợp xảy ra rủi ro được bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho Tổ chức Bảo hiểm.
- Đặc điểm bảo hiểm: Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt; Bảo hiểm vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn. - Phân loại Bảo hiểm Bảo hiểm được phân thành 02 loại: Bảo hiểm trong khu vực công và Bảo hiểm ngoài khu vực công. Bảo hiểm trong khu vực công bao gồm: Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế. Được thực hiện bởi Tổ chức BHXH.
Tổ chức BHXH là tổ chức sự nghiệp, có chức năng thực hiện chế độ, chính sách BHXH, bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHXH, Luật BHYT. Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm ngoài khu vực công bao gồm: Bảo hiểm kinh doanh, thương mại. Được thực hiện bởi các công ty, doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích cung cấp cho xã hội một loại hàng hóa, dịch vụ "an toàn", trên cơ sở đó, nhà bảo hiểm tìm kiếm một khoản lợi nhuận kinh doanh bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế - Khái niệm Bảo hiểm y tế Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau”; “ BHYT là một nguồn tài chính để chăm sóc sức khỏe cho mọi người, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi cá nhân khi ốm đau, bệnh tật, chấn thương”; “ BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”… Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. Bảo hiểm y tế là một nguồn tài chính được huy động từ cộng đồng xã hội, từ NSNN để chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế không may bị ốm đau, bệnh tật, hoạt động không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm y tế “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [27] - Mục tiêu của Bảo hiểm y tế 9 Mục tiêu thứ nhất: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định cho người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh. Mục tiêu thứ hai: BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và đạt mục tiêu BHYT toàn dân.
- Nguyên tắc của Bảo hiểm y tế Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm đau, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn; Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mức lương cơ sở của khu vực hành chính, sự nghiệp, lực lượng vũ trang hoặc mức lương tối thiểu vùng đối với khối doanh nghiệp. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
- Thẻ bảo hiểm y tế Theo quy định tại điều 16 của Luật BHYT “Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT; Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế”. 10 Thẻ bảo hiểm y tế được coi là chứng chỉ xác nhận việc tham gia BHYT. Thẻ BHYT kèm theo một giấy tờ tùy thân có ảnh là cơ sở pháp lý để người tham gia BHYT xuất trình khi đi KCB, từ đó được cung cấp dịch vụ y tế và hưởng quyền lợi BHYT theo luật định. Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:[16] + Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.
+ Mức hưởng bảo hiểm y tế + Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng + Nơi đăng ký KCB ban đầu + Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục - Phí Bảo hiểm y tế Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT, người sử dụng lao động hoặc NSNN phải đóng vào quỹ BHYT theo quy định để được hưởng các dịch vụ về chăm sóc sức khỏe. - Đặc điểm bảo hiểm y tế: + Là BHYT bắt buộc ( các đối tượng tham gia theo quy định của pháp luật); do nhà nước tổ chức thực hiện; + Áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; + Không vì mục đích lợi nhuận; + Mức đóng theo tỷ lệ % tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu; NSNN hỗ trợ đóng cho nhóm đối tượng ưu đãi xã hội hoặc thu nhập thấp; + Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật. Quỹ bảo hiểm y tế - Khái niệm 11 Theo khoản 3, Điều 2 Luật BHYT quy định: Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. - Đặc điểm quỹ BHYT + Bảo hiểm y tế vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn.
+ Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ KCB BHYT. - Sự cần thiết hình thành quỹ Bảo hiểm y tế Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Vì thế, chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội.
Qũy BHYT giúp họ giải tỏa được gánh nặng về tài chính khi đi KCB bằng việc chia sẻ rủi ro. Thứ hai, Qũy BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu từ quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể. Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần 12 tham gia KCB. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán. Thứ tư, Qũy BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, thể hiện rõ nét tính nhân văn, nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc.
Những người giam gia BHYT cho dù ở cương vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu khi ốm đau, bệnh tật đi khám chữa bệnh cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. - Nguồn hình thành quỹ BHYT: Theo điều 33 luật Bảo hiểm y tế quy định: Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác. - Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT: là mối quan hệ qua lại giữa người tham gia BHYT, tổ chức BHXH và cơ sở KCB BHYT. Được nhà nước phân định quyền, trách nhiệm và nghĩa vụ rõ ràng.
Nhằm đảm bảo nguyên tắc có đóng có hưởng. Cung cấp dịch vụ Cơ sở Hợp đồng Người tham gia KCB BHYT BHYT Chi trả chi Đóng phí phí KCB BHYT BHYT Tổ chức BHXH Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT 13 1.