Chương 1: CƠ SỞ KHOA HỌC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Một số khái niệm liên quan đến đề tài luận văn 1. Bảo hiểm y tế a. Khái niệm Có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”.
Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Tại Việt Nam: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. [24] BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế.
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014, “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tính chất của bảo hiểm y tế BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách là bức thiết.
Nhưng nhìn từ góc độ sản phẩm thì có những tính chất sau: + BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính, mặt khác cũng có tính cạnh tranh. + Về mặt kinh tế xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế. Thứ nhất, về đối tượng tham gia - Đối tượng BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định các nhóm đối tượng bắt buộc phải đóng BHYT từ nguồn thu nhập, một số nhóm đối tượng được Chính phủ trích NSNN để đóng, hỗ trợ đóng BHYT.
- BHYT hộ gia đình: Chính phủ khuyến khích mọi hộ gia đình tham gia BHYT nhằm tăng độ bao phủ BHYT. Khi các hộ gia đình tham gia thì phải bắt buộc toàn thành viên trong hộ phải tham gia (trừ các thành viên đã tham gia BHYT theo các đối tượng khác) và được giảm trừ mức đóng từng thành viên. Thứ hai, về mức đóng - BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định mức đóng BHYT các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc căn cứ vào mức thu nhập từ lương và các khoản có tính chất lương. 10 Luan van - BHYT hộ gia đình: Mức đóng của đối tượng BHYT hộ gia đình được quy định theo từng thời kỳ, trên cơ sở quy định của Chính phủ về mức lương cơ sở từng thời kỳ.
Tuy nhiên, khác với các đối tượng tại các nhóm 1, 2, 3 và 4 được NSNN đóng 100% mức đóng BHYT hoặc hỗ trợ 30-70% mức đóng BHYT, thì nhóm hộ gia đình không được NSNN hỗ trợ mức đóng, lại được giảm trừ mức đóng từng người, tham gia nhiều người thì mức giảm trừ càng cao, nhằm khuyến khích người dân tham gia BHYT đầy đủ, cụ thể: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng hộ gia đình đóng và được giảm mức đóng như sau: Người thứ nhất đóng bằng mức quy định (100%); Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Thứ ba, về phương thức đóng Định kỳ 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Đại lý thu BHYT tại cấp xã. Khi nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT. Thứ tư, về quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán: + Với KCB thông thường: 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công; Lực lượng công an nhân dân; KCB tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
95% chi phí đối với: Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số; bảo trợ xã hội, người nghèo. 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại. + Sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn: 100% chi phí đối với trẻ 11 Luan van em dưới 6 tuổi; một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân; 100% một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương cơ sở; 95% đối với đối tượng hưu trí, mất sức lao động; bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương cơ sở; 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương cơ sở. - 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến; - KCB không đúng quy định: + Với KCB thông thường có trình thẻ BHYT: 100% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB bệnh hạng III (từ ngày 01/01/2016); 60% chi phí đối với cơ sở hạng II; 40% chi phí đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt.
+ Sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn có trình thẻ BHYT: 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở hạng II; 30% chi phí đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt. Mức thanh toán không quá 40 tháng lương cơ sở cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn. Quỹ bảo hiểm y tế Khái niệm Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. [19], [20] Hình thành quỹ Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm: + Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế. 12 Luan van + Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. + Các nguồn thu hợp pháp khác. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế - Quỹ BHYT là quỹ tài chính; - Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ 4 nguồn tài chính; - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế; - Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được nêu rõ trong mục 32 điều 1 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 thông qua ngày 13/6/2014. Quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế 1. Quản lý nhà nước Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của đối tượng bị quản lý và vấn đề tư pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của Nhà nước. Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện bởi tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội, đoàn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu được nhà nước uỷ quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nước theo quy định của pháp luật.
Quản lý nhà nước bao giờ cũng bao hàm chủ thể và đối tượng. Chủ thể quản lý đều là các thực tể có tổ chức có lý trí và đối tượng quản lý là con người với đầy đủ bản chất xã hội của mình. Quản lý nhà nước bao giờ cũng có quyền lực. Quyền hành là đặc quyền của chủ thể do tổ chức trao cho là phương tiện để chủ thể quản lý nhà nước 13 Luan van hay xã hội tác động lên đối tượng quản lý.
Quản lý nhà nước mang tính quyền lực nhà nước và sử dụng pháp luật làm cụng cụ chủ yếu để duy trì trật tự xã hội và thúc đẩy xã hội phát triển. Quản lý nhà nước mang tính tổ chức. Tính tổ chức là nền tảng của hoạt động quản lý. Quản lý nhà nước bao giờ cũng phải có thông tin.
Thông tin trong quá trình nhà nước nói riêng trong quản lý xã hội nói chung là cơ sở căn bản của quản lý các tác nghiệp quản lý. Quản lý nhà nước phải có mục tiêu nhất định không nằm ngoài các yếu tố cấu thành quá trình quản lý xã hội. Chủ thể quản lý nhà nước là các cơ quan trong bộ máy nhà nước: lập pháp, hành pháp, tư pháp.