Chương 1: Cơ sở khoa học quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị 7 Chƣơng 1 CƠ SỞ KHOA HỌC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Một số khái niệm cơ bản 1. Bảo hiểm xã hội Trong cuộc sống, để thỏa mãn những nhu cầu tối thiểu, con người phải lao động sản xuất để có thu nhập.
Tuy nhiên, không phải người lao động nào cũng có đủ điều kiện về sức khỏe, khả năng lao động hoặc những may mắn khác để hoàn thành nhiệm vụ lao động, công tác hoặc tạo nên cho mình và gia đình một cuộc sống ấm no hạnh phúc. Ngược lại, cũng có người có thể gặp phải những rủi ro, bất hạnh như ốm đau, tai nạn, hay già yếu, chết hoặc thiếu công việc làm do những ảnh hưởng của tự nhiên, của những điều kiện sống và sinh hoạt cũng như các tác nhân xã hội khác. Khi rơi vào trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động, các nhu cầu thiết yếu của cuộc sống không vì thế mà mất đi, trái lại có những điều kiện cần thiết còn tăng lên, thậm chí có thể xuất hiện thêm nhu cầu mới như khi ốm đau cần được khám chữa bệnh. Bảo hiểm xã hội (BHXH) trong đó có bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời là giải pháp hữu hiệu giúp con người vượt qua những khó khăn nêu trên.
BHXH trở thành nền tảng cơ bản của hệ thống an sinh xã hội của mỗi quốc gia, được thực hiện ở hầu hết các nước trên thế giới và ngày càng phát triển. Từ giác độ pháp luật: BHXH là một chế độ pháp định bảo vệ người lao động, sử dụng tiền đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và được sự tài trợ, bảo hộ của Nhà nước, nhằm trợ cấp vật chất cho người tham gia và được bảo hiểm cùng gia đình họ trong trường hợp bị giảm hoặc mất thu 8 nhập bình thường do ốm đau, tai nạn lao động, thai sản, hết tuổi lao động theo quy định của pháp luật (nghỉ hưu) hoặc chết. Từ giác độ tài chính: BHXH là thuật ngữ chia sẻ rủi ro và tài chính giữa những người tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật. Từ giác độ chính sách xã hội: BHXH là một chính sách xã hội nhằm đảm bảo đời sống vật chất cho người lao động khi họ không may gặp phải các “rủi ro xã hội”, nhằm góp phần đảm bảo an toàn xã hội.
Theo Bộ Luật Lao động: BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm khoản thu nhập từ nghề nghiệp do bị mất hoặc giảm khả năng lao động hoặc mất việc làm do những rủi ro xã hội thông qua việc hình thành, sử dụng một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, nhằm góp phần đảm bảo an toàn đời sống của người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần bảo đảm an toàn xã hội. Và khái niệm về BHXH được khái quát một cách đầy đủ nhất khi có Luật BHXH 2014, tại khoản 1 điều 3: BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH.[20] Như vậy bản chất của BHXH là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng hóa. Khi trình độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào đó thì hệ thống BHXH có điều kiện ra đời phát triển. Thực chất BHXH là sự tổ chức bù đắp hậu quả của những rủi ro hoặc các sự kiện bảo hiểm.
BHXH là quá trình tổ chức sử dụng thu nhập cá nhân và tổng sản phẩm trong nước để thỏa mãn nhu cầu an toàn kinh tế của người lao động và an toàn xã hội. Mối quan hệ giữa các bên trong BHXH phát sinh trên cơ sở nền tảng là quan hệ lao động giữa ba bên: Người sử dụng lao động, người lao động và cơ 9 quan BHXH thông thường là các cơ quan chuyên trách do Nhà nước lập ra và được Nhà nước bảo trợ. Về mặt xã hội, do có sự chia sẻ rủi ro của xã hội, người lao động chỉ phải đóng góp một khoản trong thu nhập của mình cho quỹ BHXH, nhưng xã hội sẽ có một lượng vật chất đủ lớn trang trải những rủi ro xảy ra. Ở đây, BHXH đã thực hiện nguyên tắc “lấy của số đông bù cho số ít”.
Bảo hiểm y tế Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử. Theo quan niệm của WHO: BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế, tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế [16]. Các nước công nghiệp phát triển định nghĩa BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [15].
Còn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng góp vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba nắm giữ. Nguồn quỹ này sau đó sẽ được dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do quỹ tư nhân đảm nhiệm. Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt động BHYT.
Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT là một chế độ trong đó Nhà nước, doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một 10 cách bình đẳng về vật chất và phí khám, dịch vụ chữa bệnh cần thiết cho người lao động (công dân) bị ốm đau, bệnh tật, thương tật, già yếu, sinh đẻ, thất nghiệp phải đến bệnh viện để chẩn đoán, kiểm tra và chữa trị [15]. Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định.
Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của ILO, WHO. Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp. Tuy nhiên, khái niệm này chưa lột tả được tôn chỉ, mục đích của BHYT.
Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật”. Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: i) do nhà nước thực hiện; ii) có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; iii) quỹ dùng để chi trả chi phí khám 11 chữa bệnh [11]. Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chưa nêu bật được nguyên lý của BHYT đó là tính tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro. Nguyễn Thị Thanh Hương “BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích khám chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận”.
Theo quan niệm này, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo 2 yếu tố kinh tế và xã hội. Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia, ngân sách nhà nước đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [15] Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT cũng có những cách tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT. Nhưng tựu chung lại và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Điều1, Luật BHYT 2014 sửa đổi như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.