Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Tổng quan về bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Một số khái niệm 1. Bảo hiểm y tế Khái niệm: Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”.
BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Ở Việt Nam, “…BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội…”. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế.
10 Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” - Tính chất của bảo hiểm y tế: BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương thân tương ái, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách là bức thiết. Nhưng nhìn từ góc độ sản phẩm thì có những tính chất sau: + BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính.
Mặt khác cũng có tính cạnh tranh. + Về mặt kinh tế xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế. Bảo hiểm y tế toàn dân BHYT toàn dân thường được hiểu là chế độ BHYT áp dụng cho toàn bộ dân số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Theo Nghị quyết 58.33 của Đại hội đồng Tổ chức Y tế Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do tìm kiếm dịch vụ y tế”. Ở một số nước, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí cho mọi công dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà 11 nước, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nước thực hiện cho mọi công dân của quốc gia đó. Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và Nhà nước. BHYT còn được xem như là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi người có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, người thân khi đau ốm.
BHYT là công cụ tạo ra sự bình đẳng trong KCB bởi quyền lợi đã được quy định bởi luật, không phải là cơ chế “xin cho” như các cơ chế miễn giảm viện phí trực tiếp cho người bệnh như đã từng áp dụng. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của đối tượng bị quản lý và vấn đề tư pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của Nhà nước. Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện bởi tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội, đoàn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu được nhà nước uỷ quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nước theo quy định của pháp luật. Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là quá trình nhà nước sử dụng trong phạm vi quyền lực của mình tác động có tổ chức và điều chỉnh vào các quan hệ nảy sinh trong hoạt động BHYT nhằm đảm bảo cho hoạt động BHYT diễn ra theo đúng quy định của pháp luật, và thực hiện đúng chức năng nhiệm vụ của BHYT.
Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là một quá trình từ việc xây dựng, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT; Tuyên truyền, phổ biến, chế độ, chính sách pháp luật về BHYT; Tổ chức thực hiện chiến lược, 12 chế độ, chính sách về BHYT đến việc tổ chức bộ máy thực hiện cũng như thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT 1. Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân Phát triển BHYT toàn dân là 100% dân số trong một quốc gia tham gia BHYT, phát triển BHYT toàn dân công bằng trong chăm sóc sức khỏe. - Thứ nhất, đó là cam kết chính trị mạnh mẽ với mục tiêu chăm sóc sức toàn dân. Trước hết là thực hiện hoàn thiện các hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT.
Huy động sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong công tác chỉ đạo và tổ chức thực hiện, đổi mới chính sách tài chính y tế bảo đảm ngân sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế trong xã hội. - Thứ hai, thực hiện BHYT toàn dân phải tuân thủ chiến lược mở rộng từng bước, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng và mở rộng đối tượng bền vững. - Thứ ba, thay đổi nhận thức của người dân về BHYT thông qua chế tài và truyền thông, phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân và có chế tài cưỡng chế đối với hành vi trốn tránh tham gia, đồng thời tăng cường thông tin, truyền thông, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm đối tượng và điều kiện tiếp cận thông tin. - Thứ tư, nâng cao nâng lực và quản trị chất lượng dịch vụ BHYT đào tạo liên tục.
Xây dựng, triển khai chương trình chất lượng KCB tiêu chuẩn chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT, tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả KCB tại tuyến BHYT cơ sở. - Thứ năm, phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong quản lý thu và chi trả. Để đạt được BHYT toàn dân, ngoài các đối tượng theo Luật BHYT được phân loại theo từng nhóm: 13 - Nhóm 1, do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân; Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp; Đơn vị sự nghiệp công lập và ngoài công lập; Doanh nghiệp. - Nhóm 2, do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động; người từ đủ 80 tuổi trở lên; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Nhóm 3, do NSNN đóng, bao gồm: Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn. - Nhóm 4, được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. - Nhóm 5, tham gia BHYT theo hộ gia đình, bao gồm: Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, người có tên trong sổ tạm trú .Đây là nhóm có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, đối tượng chưa tham gia BHYT còn rất lớn. Bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật BHYT Sửa đổi, bổ sung một số điều, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015.
Khoản 7 Điều 2 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng quy định: “Hộ gia đình tham gia BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” và tại Khoản 3 Điều 8 có nêu rõ: UBND cấp xã có trách nhiệm lập danh sách người tham gia BHYT hộ gia đình. Tại Khoản 1 14 điều 13 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn UBND cấp xã lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT. Tuy nhiên, qua triển khai, thực hiện các quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cùng các văn bản hướng dẫn về thu BHYT hộ gia đình gặp không ít khó khăn, vướng mắc; các quy định pháp luật về cư trú, tạm trú có nhiều bất cập, khiến việc xác minh các đối tượng cùng tham gia BHYT theo hộ gia đình trở nên khó khăn hơn.